第六章1 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)ExperimentalEpidemiology第六章實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)是驗(yàn)證假設(shè)的最好方法

引言第一節(jié)概述第二節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施第三節(jié)資料的整理與分析第四節(jié)臨床試驗(yàn)第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)第六節(jié)優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)注意的問(wèn)題目錄第一節(jié)概述

定義發(fā)展簡(jiǎn)史特點(diǎn)主要類型一、定義

第一節(jié)概述

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

以人群為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究

:

又稱

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（epidemiologicexperiment）干預(yù)研究（interventionstudy）第一節(jié)概述觀察（observation)對(duì)自然現(xiàn)象或過(guò)程的“袖手旁觀”實(shí)驗(yàn)(experiment)

對(duì)研究對(duì)象有所“介入”或“安排”，并觀察其效應(yīng)的研究觀察性流行病學(xué)

自然條件下人群中事件分布規(guī)律和決定因素實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)

人為條件下人群中事件分布規(guī)律和決定因素第一節(jié)概述二、發(fā)展簡(jiǎn)史

實(shí)驗(yàn)室：動(dòng)物研究傳染病流行規(guī)律走出實(shí)驗(yàn)室：人群實(shí)驗(yàn)理論和方法的成熟第一節(jié)概述隨訪觀察結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生隨機(jī)分組

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖結(jié)局－結(jié)局+實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)措施）對(duì)照組（對(duì)照措施）樣本目標(biāo)人群第一節(jié)概述結(jié)局+結(jié)局－三、基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)前瞻前瞻性研究干預(yù)施加一種或多種人為干預(yù)處理隨機(jī)研究對(duì)象隨機(jī)分配到比較組對(duì)照有平行的或可比的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組第一節(jié)概述四、主要類型臨床試驗(yàn)（clinicaltrials)based-patients現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)(fieldtrials)

based-population社區(qū)實(shí)驗(yàn)(communitytrials)based-community第一節(jié)概述第二節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施

明確研究目的確定研究和設(shè)計(jì)類型選擇研究現(xiàn)場(chǎng)選擇研究對(duì)象確定干預(yù)措施確定樣本量隨機(jī)化分組包括14個(gè)基本內(nèi)容確定對(duì)照的方式盲法的應(yīng)用確定實(shí)驗(yàn)觀察期限選定結(jié)局變量及其測(cè)量方法確定基線數(shù)據(jù)，建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)象的隨訪和資料收集確定統(tǒng)計(jì)分析方法

選擇實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)

人口相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小，有足夠數(shù)量預(yù)期結(jié)局事件（如疾?。┰谠摰貐^(qū)有較高而穩(wěn)定的發(fā)生率評(píng)價(jià)疫苗的免疫學(xué)效果，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，診斷水平較好，衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)比較健全等領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

選擇研究對(duì)象對(duì)干預(yù)措施有效研究對(duì)象的代表性好預(yù)期結(jié)局事件發(fā)生率較高容易隨訪的人群干預(yù)措施對(duì)其有益或至少無(wú)害依從性好、樂(lè)于接受并堅(jiān)持試驗(yàn)第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

樣本量確定干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件的發(fā)生率第I型（α）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率第II型（β）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)研究對(duì)象分組數(shù)量第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

樣本量計(jì)算N：為計(jì)算所得一個(gè)組的樣本大小對(duì)照組發(fā)生率α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差試驗(yàn)組發(fā)生率為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差（p1+p2）/2第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

非連續(xù)變量樣本量

連續(xù)變量樣本量公式適用于N≥30時(shí)估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差兩組連續(xù)變量均值之差α水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差為1-β水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

簡(jiǎn)單隨機(jī)化法(simplerandomization)

分層隨機(jī)法(stratifiedrandomization)

整群隨機(jī)法(clusterrandomization)

隨機(jī)化分組第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法拋硬幣抽簽摸球擲骰子查隨機(jī)數(shù)字表

簡(jiǎn)單隨機(jī)化法

分層隨機(jī)法第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

例如一項(xiàng)研究慢性心房纖顫復(fù)率后用抗心率失常藥物維持治療效果的臨床試驗(yàn)，鑒于病人的預(yù)后與病因、心臟大小、病程長(zhǎng)短有關(guān)，病因：分為風(fēng)濕性心臟病與非風(fēng)濕性心臟病兩層；心臟大?。悍譃樾男乇壤?.5和＜0.5兩層；病程：分為心房纖顫≥6個(gè)月和＜6個(gè)月兩層。第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施研究對(duì)象風(fēng)濕性心臟病非風(fēng)濕性心臟病心胸≥0.5心胸＜0.5病程≥6個(gè)月病程＜6個(gè)月病程≥6個(gè)月病程＜6個(gè)月心胸≥0.5心胸＜0.5病程≥6個(gè)月病程＜6個(gè)月病程≥6個(gè)月病程＜6個(gè)月A組B組慢性心房纖顫患者分層隨機(jī)分組示意圖

設(shè)立對(duì)照原因不能預(yù)知的結(jié)局疾病自然史霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）潛在的未知因素的影響方式標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照安慰劑對(duì)照自身對(duì)照交叉對(duì)照

第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施1.不能預(yù)知的結(jié)局(unpredictableoutcome)

人類生物學(xué)因素又稱為自身的因素，它包括：①一般人口學(xué)特征，如年齡、性別、種族等；②人體的免疫狀態(tài)；③人體的遺傳因素；④精神心理狀態(tài)等。2.疾病自然史：原因3．霍桑效應(yīng)(Hawthorneeffect)當(dāng)研究對(duì)象知道研究工作的內(nèi)容，常常會(huì)改變他們的行為。這一名稱來(lái)源于Whintehead等人在Ilinois州霍桑西方發(fā)電廠的研究工作報(bào)告。在醫(yī)療實(shí)際中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，即某些研究對(duì)象因?yàn)閳?jiān)信有名望的醫(yī)生和醫(yī)療單位而產(chǎn)生的一種心理和生理效應(yīng)，對(duì)干預(yù)措施產(chǎn)生正面效應(yīng)。當(dāng)然，有時(shí)也可能因?yàn)閰拹耗翅t(yī)生或不信任某醫(yī)療單位而產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。4．安慰劑效應(yīng)(placeboeffect)

當(dāng)研究對(duì)象使用安慰劑后，雖然沒(méi)有真正的藥理作用，但由于心理暗示作用會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一些積極的心理和生理反應(yīng)，可以有利于疾病癥狀的緩解，稱為安慰劑效應(yīng)。

止癢劑與安慰劑和空白對(duì)照的療效研究分組試驗(yàn)藥物瘙癢得分Cyproheptadine28Trimeprazine35安慰劑30空白505．潛在的未知因素的影響人類的認(rèn)識(shí)是無(wú)止境的，獲得的知識(shí)總有局限性，很可能還有一些影響干預(yù)效應(yīng)的因素，但目前尚未被我們所認(rèn)識(shí)。

標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照安慰劑對(duì)照自身對(duì)照交叉對(duì)照方式研究對(duì)象A組干預(yù)組

B組對(duì)照組第一階段第二階段總結(jié)交叉對(duì)照B組干預(yù)組

A組對(duì)照組盲法的應(yīng)用

單盲（singleblind）研究對(duì)象不知分組情況雙盲（doubleblind）研究對(duì)象、研究者不知分組情況三盲（tripleblind）研究對(duì)象、研究者、負(fù)責(zé)資料收集者不知分組情況第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施盲法設(shè)盲對(duì)象受試者觀察者結(jié)局評(píng)估或數(shù)據(jù)分析者不盲單盲雙盲三盲×√√√××√√×××√第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施第三節(jié)資料的整理與分析

資料的整理資料的分析評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的主要指標(biāo)一、資料整理

整理資料是依據(jù)研究目的和設(shè)計(jì)對(duì)研究資料的完整性、規(guī)范性和真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)，并進(jìn)一步錄入、歸類，使其系統(tǒng)化、條理化，便于進(jìn)一步分析第三節(jié)資料的整理與分析

注意事項(xiàng)不能受主觀因素影響人為取舍資料注意以下對(duì)象的資料分析

不合格、不依從、失訪意向性（ITT）分析遵循研究方案（PP）分析

第三節(jié)資料的整理與分析1.不合格研究對(duì)象的入選和排除條件：為保證研究結(jié)果的真實(shí)性和減少失訪，臨床試驗(yàn)對(duì)研究對(duì)象要有一定的入選條件和排除條件。例如，一項(xiàng)晚期結(jié)腸癌的化療臨床試驗(yàn)入選條件有：經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的結(jié)腸癌或直腸癌；已不適合外科手術(shù)；腫塊能用物理的方法或X線測(cè)量其大??；未曾用過(guò)化療；無(wú)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)缺乏、惡心、嘔吐，預(yù)期壽命不少于3個(gè)月；白血球計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、肌酸正常；獲得病人接受試驗(yàn)的同意書。上述條件有診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德規(guī)定、化療的適用條件和療效判斷的考慮。排除條件：

患者具有某種或某些合并癥年齡過(guò)大病情過(guò)重預(yù)期壽命過(guò)短等如觀察口服藥物的效果，腹瀉病人就不宜做受試對(duì)象。2.不依從依從性是指研究對(duì)象執(zhí)行遵守實(shí)驗(yàn)所規(guī)定要求的程度。不依從(noncompliance)

是指研究對(duì)象未遵從實(shí)驗(yàn)所規(guī)定要求，未接受或部分接受了研究給予的措施。（1）不依從的表現(xiàn)有以下幾種：研究對(duì)象中途退出試驗(yàn)組或?qū)φ战M；研究對(duì)象中途退出試驗(yàn)組或?qū)φ战M后改換了試驗(yàn)未涉及的其他措施；對(duì)照組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下接受了試驗(yàn)組的干預(yù)措施；試驗(yàn)組成員不遵守對(duì)照規(guī)程而私下接受了對(duì)照組的干預(yù)措施；研究對(duì)象雖未退出試驗(yàn)，但未按時(shí)、按量接受措施。（2）研究對(duì)象不依從的原因：試驗(yàn)或?qū)φ沾胧└弊饔妹黠@，患者不能耐受；研究對(duì)象癥狀輕微；因經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的原因而不能接受系統(tǒng)的治療；療程太長(zhǎng)難以堅(jiān)持；醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳或技術(shù)水平較低，使患者不滿或失去信任；就診手續(xù)繁雜；研究對(duì)象的情況發(fā)生改變，如病情加重等。表6-2隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)實(shí)際依從和分組A治療B治療實(shí)際依從情況未完成A治療或改為B治療完成A治療完成B治療未完成B治療或改為A治療資料整理后分組①②③④（3）意向性（ITT）分析

比較①組+②組與③組+④組，反映原來(lái)實(shí)驗(yàn)意向干預(yù)的效果，如A干預(yù)措施確實(shí)有效，該種分析往往會(huì)低估其效果。（4）遵循研究方案（PP）分析

比較②組與③組，不分析①組和④組，只對(duì)實(shí)驗(yàn)依從人員進(jìn)行分析，反映試驗(yàn)藥物的生物效應(yīng)，但由于剔除了不依從者，可能高估干預(yù)的效果。（5）接受干預(yù)措施分析

比較①組＋③組和②組＋④組。它是對(duì)接受了實(shí)際干預(yù)措施者進(jìn)行分析，但因?yàn)楸容^的對(duì)象非隨機(jī)化分組，可能存在選擇偏倚。3.失訪（losstofollow-up）

研究對(duì)象因遷移或與本病無(wú)關(guān)的其他疾病死亡等而造成失訪。一般要求失訪率不超過(guò)10%。二、資料的分析

統(tǒng)計(jì)描述統(tǒng)計(jì)推斷臨床和公共衛(wèi)生意義分析第三節(jié)資料的整理與分析三、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的主要指標(biāo)定量指標(biāo)定性指標(biāo)較高真實(shí)性和可靠性的測(cè)定方法易于觀察測(cè)量易為受試者所接受。

選擇原則第三節(jié)資料的整理與分析有效率痊愈率病死率不良事件發(fā)生率

常用指標(biāo)絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR）生存率保護(hù)率保護(hù)指數(shù)發(fā)病率抗體陽(yáng)性率

事件發(fā)生率第三節(jié)資料的整理與分析第四節(jié)臨床試驗(yàn)

主要用途

臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則

臨床試驗(yàn)的基本設(shè)計(jì)類型

設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題

研究實(shí)例

臨床試驗(yàn)

定義是以病人為研究單位，用于藥物或療效是否安全和有效的研究方法第四節(jié)臨床試驗(yàn)施加藥物或治療因素病人隨機(jī)分組Clinicaltrial第四節(jié)臨床試驗(yàn)療效或不良反應(yīng)療效或不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的效應(yīng)的差異一、臨床試驗(yàn)的主要用途

療效評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)篩檢研究預(yù)后研究病因研究第四節(jié)臨床試驗(yàn)國(guó)際上關(guān)于新臨床試驗(yàn)的分期

Ⅰ期臨床藥理學(xué)毒理學(xué)研究Ⅱ期療效的初步臨床研究Ⅲ期全面的療效評(píng)價(jià)Ⅳ期銷售后的監(jiān)測(cè)第四節(jié)臨床試驗(yàn)二、設(shè)計(jì)的基本原則隨機(jī)(randomization)對(duì)照（control）重復(fù)(replication)盲法(blinding)多中心(multicentre)醫(yī)學(xué)倫理（ethics）第四節(jié)臨床試驗(yàn)三、基本設(shè)計(jì)類型

平行設(shè)計(jì)交叉設(shè)計(jì)析因設(shè)計(jì)序貫設(shè)計(jì)第四節(jié)臨床試驗(yàn)

平行設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（randomizedcontrolledtrial,RCT）

試驗(yàn)藥物或措施試驗(yàn)組療效研究對(duì)象隨機(jī)分組對(duì)照組療效對(duì)照藥物或措施第四節(jié)臨床試驗(yàn)

交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期第四節(jié)臨床試驗(yàn)

析因設(shè)計(jì)

≥2個(gè)研究因素，分析交互作用

交互作用當(dāng)處理因素中的某個(gè)因素因質(zhì)或量發(fā)生改變時(shí)，使其它因素的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的強(qiáng)度發(fā)生改變。

第四節(jié)臨床試驗(yàn)解決的問(wèn)題兩個(gè)或以上處理因素的各處理水平間的均數(shù)有差異？?jī)蓚€(gè)或以上處理因素之間有交互作用？第四節(jié)臨床試驗(yàn)

例如

擬比較兩種藥物對(duì)高血壓病人的療效，同時(shí)分析兩藥物有無(wú)交互作用。

研究分為四組

①一般療法（A藥和B藥均不用）

②一般療法+A藥（用A不用B）

③

一般療法+B藥（用B不用A）

④

一般療法+A藥+B藥（AB均用）第四節(jié)臨床試驗(yàn)序貫設(shè)計(jì)

前述各種設(shè)計(jì)方法屬固定樣本的試驗(yàn)序貫設(shè)計(jì)試驗(yàn)是對(duì)研究對(duì)象逐一試驗(yàn)逐一分析，一旦得出接受或拒絕H0的結(jié)論，立即停止試驗(yàn)，屬非固定樣本的試驗(yàn)。第四節(jié)臨床試驗(yàn)序貫試驗(yàn)10987

6

5

4

3

2

1

012345678910第四節(jié)臨床試驗(yàn)四、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題臨床依從性臨床不一致性安慰劑效應(yīng)向均數(shù)回歸沾染和干擾不良事件觀察、記錄、分析第四節(jié)臨床試驗(yàn)五、研究實(shí)例

例1：國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口奧曲肽治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的多中心隨機(jī)雙盲臨床研究(原載：奧曲肽協(xié)作組．中華消化雜志2005；25(8)：492—493)。

第四節(jié)臨床試驗(yàn)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血占上消化道出血病因第2位，是肝硬化患者的主要死亡原因。生長(zhǎng)抑素及其類似物已被廣泛用于治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血，并已取得較為滿意的效果。為此，將國(guó)產(chǎn)生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽與進(jìn)口奧曲肽(善寧)進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)注射用國(guó)產(chǎn)奧曲肽治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的療效和安全性。第四節(jié)臨床試驗(yàn)1．目的

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲一65歲；②有肝硬化門靜脈高壓病史，人選前24h內(nèi)有嘔血或黑便，并經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張出血；③近2周內(nèi)未使用過(guò)降門脈壓藥物及其他影響本品療效觀察的藥物；④符合倫理要求，患者和(或)家屬簽署知情同意書。第四節(jié)臨床試驗(yàn)2．研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的上消化道出血(包括非肝硬化門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張出血)；②肝功能衰竭、肝昏迷者；③接受硬化劑、套扎或三腔管壓迫止血治療者；④出血性疾病患者；⑤有其他可能會(huì)影響療效觀察的伴發(fā)疾病或并發(fā)癥；⑥已知對(duì)本品或?qū)φ掌愤^(guò)敏者等。第四節(jié)臨床試驗(yàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：用藥過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件者病情出現(xiàn)惡化不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者研究期間未按規(guī)定方案用藥未完成療程或資料不全者研究期間同時(shí)應(yīng)用研究方案規(guī)定以外的影響療效觀察藥物者。第四節(jié)臨床試驗(yàn)擬入組144例患者，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各為72例，由三家醫(yī)院完成。采用多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽(yáng)性藥物平行對(duì)照設(shè)計(jì)。兩組患者治療前在癥狀、嘔血、黑便次數(shù)、肝腎功能等方面情況相似(p＞0．05)，兩組間特征具可比性。第四節(jié)臨床試驗(yàn)3．分組和試驗(yàn)方法試驗(yàn)藥為國(guó)產(chǎn)注射用醋酸奧曲肽(凍干粉針)空白對(duì)照藥為注射用醋酸奧曲肽賦型劑(凍干粉針)，對(duì)照藥的空白對(duì)照藥品成分為注射用水，均由長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司提供。陽(yáng)性對(duì)照藥為進(jìn)口奧曲肽注射液，為瑞士諾華制藥有限公司產(chǎn)品，規(guī)格為100g／支(1m1／支)。第四節(jié)臨床試驗(yàn)4．研究藥品第l天將國(guó)產(chǎn)奧曲肽和(或)進(jìn)口奧曲肽1.2mg和空白對(duì)照藥溶于適量生理鹽水中，經(jīng)輸液泵控制速度，以50μg／h連續(xù)靜脈滴注24h；第2天以同樣方法給藥24h，并于停藥后24h內(nèi)觀察療效。治療中患者應(yīng)嚴(yán)格禁食，但可予以輸液和輸血，以維持血容量穩(wěn)定和對(duì)癥處理。禁止合并使用其他降門脈壓力藥物。第四節(jié)臨床試驗(yàn)5．給藥方法治療前觀察指標(biāo)包括：既往病史、癥狀和生命體征血、尿、便常規(guī)檢查大便隱血試驗(yàn)嘔吐物隱血試驗(yàn)肝功能、腎功能、電解質(zhì)和血糖治療前24h內(nèi)行胃鏡檢查第四節(jié)臨床試驗(yàn)6．觀察項(xiàng)目治療時(shí)觀察療效指標(biāo)包括：記錄嘔血量、次數(shù)、顏色、黑便量、次數(shù)、顏色或再次出血情況；給藥前、給藥后l、2、4、8、12、24、36、48h、停藥后24h測(cè)定心率和血壓；給藥后24、48h、停藥后24h查血常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)。停藥后24h查尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、檢測(cè)指標(biāo)異常、嚴(yán)重程度、處理方法，以客觀評(píng)價(jià)其安全性。如用藥后有不良事件出現(xiàn)，需于停藥后繼續(xù)隨訪并觀察至其轉(zhuǎn)歸。第四節(jié)臨床試驗(yàn)6．觀察項(xiàng)目顯效：用藥后嘔血停止≥24h，并持續(xù)至療效判斷時(shí)點(diǎn)，生命體征平穩(wěn)。有效：用藥后至療效判斷時(shí)點(diǎn)，嘔血次數(shù)或嘔血量、黑便次數(shù)或黑便量呈逐天減少，其次數(shù)或量的減少≥50％，生命體征平穩(wěn)。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。第四節(jié)臨床試驗(yàn)7．療效判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有經(jīng)隨機(jī)化分組，并至少使用1次藥品的全部病例進(jìn)行意向性(ITT)分析。對(duì)所有符合試驗(yàn)方案、依從性好、試驗(yàn)期間未服禁止用藥、完成病例報(bào)告表的病例，對(duì)其療效進(jìn)行遵循研究方案(PP)分析。第四節(jié)臨床試驗(yàn)8．統(tǒng)計(jì)分析

(1)一般情況：研究共入組122例患者，年齡18歲一65歲。其中男89例，女33例。國(guó)產(chǎn)奧曲肽組6l例(男4l，女20)；進(jìn)口奧曲肽組61例(男48，女13)。所有人組患者均經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管胃底曲張靜脈破裂出血。進(jìn)口奧曲肽組脫落l例，脫落率為0.82％。故共有12l例患者納入療效統(tǒng)計(jì)。第四節(jié)臨床試驗(yàn)9．結(jié)果治療第l天嘔血(嘔血人數(shù)、嘔血量、嘔血次數(shù))和黑便(黑便人數(shù)、黑便量、黑便次數(shù))即明顯減少(p＜0.05)；治療第2天和停藥后第l天，嘔血、黑便仍較治療前明顯減少(p＜0.05)。治療后第l天、第2天和停藥后第l天嘔血、黑便兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。國(guó)產(chǎn)奧曲肽組嘔血人數(shù)從治療前91.80％下降至停藥后1.64％(P＜0.05)，黑便人數(shù)從93.44％下降到36.07％(P＜0.05)；第四節(jié)臨床試驗(yàn)(2)治療結(jié)果：進(jìn)口奧曲肽組的嘔血人數(shù)從治療前的86.67％下降至停藥后的0％(P＜0.05)，黑便人數(shù)從85.0％下降至28.33％(P＜0.05)。治療后兩組心率均較治療前有明顯改善，表現(xiàn)為心率減慢(P＜005)，收縮壓和舒張壓也有顯著提高(P＜0.05)，但治療后心率、血壓兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。第四節(jié)臨床試驗(yàn)(2)治療結(jié)果：治療后兩組血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組間比較也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療期間輸血、支持用藥兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

第四節(jié)臨床試驗(yàn)治療后PP分析顯示國(guó)產(chǎn)奧曲肽組和進(jìn)口奧曲肽組的顯效率分別為88.52％和85.00％，兩組間比較療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.780)。從各協(xié)作組資料來(lái)看，兩組間療效比較也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。ITT分析結(jié)果與PP分析相類似。第四節(jié)臨床試驗(yàn)(3)安全性：國(guó)產(chǎn)奧曲肽組與進(jìn)口奧曲肽組各有1例發(fā)生腹脹不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.64％，2天后消失，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。第四節(jié)臨床試驗(yàn)10．結(jié)論

試驗(yàn)結(jié)果表明國(guó)產(chǎn)奧曲肽治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈破裂出血具有與進(jìn)口奧曲肽類似的療效和安全性。第四節(jié)臨床試驗(yàn)第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)

定義

目的

設(shè)計(jì)類型

設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題

研究實(shí)例

一、定義

現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)均是以自然人群人作為研究對(duì)象、在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個(gè)人，后者接受干預(yù)措施的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群。

第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn)二、目的

評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果病因或危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生策略第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn)三、設(shè)計(jì)類型平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)

定義因?yàn)槭軐?shí)際條件所限不能隨機(jī)分組或不能設(shè)立平行的對(duì)照組

1.不專設(shè)對(duì)照組：自身前后對(duì)比或與他人結(jié)果對(duì)比

2.沒(méi)有隨機(jī)分組：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組不是隨機(jī)劃分的第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn)四、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題結(jié)局變量的確定資料的收集減少失訪避免組間“沾染”（串組）注意控制混雜因素第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn)五、研究實(shí)例(一)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)

例2：重組人干擾素a-2b噴霧劑預(yù)防軍人呼吸道病毒感染的現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(原載：于德憲等．中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志2005；(3)：216—219)。第五節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn)迄今對(duì)大多數(shù)呼吸道病毒尚無(wú)特異的預(yù)防措施。重組人干擾素a-2b噴霧劑是由某公司采用基