護理安全不良事件上報流程

護理平安〔不良〕事件

工作制度、流程1整理ppt目的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療平安不良事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和平安隱患，將獲取的醫(yī)療平安信息進行分析，反響并從醫(yī)院管理體系、允許機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。2整理ppt定義醫(yī)療平安不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身平安的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。3整理ppt分級Ⅰ級事件〔警告事件〕：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件〔不良后果事件〕：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。4整理pptⅢ級事件〔未造成后果事件〕：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件〔隱患事件〕：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。5整理ppt類別1、信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤〔口頭及書面〕、其它傳遞方式錯誤2、治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認(rèn)真查對事件3、方法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等6整理ppt4、藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件5、輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件7整理ppt6、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件7、導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏/滲、導(dǎo)管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標(biāo)本喪失或弄錯標(biāo)本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等8整理ppt9、根底護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等10、營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等9整理ppt11、物品運送事件：如延遲、遺忘、喪失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等12、放射平安事件：如放射線泄露、放射性物品喪失、未行防護、誤照射等13、診療記錄事件：包括診療記錄喪失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等10整理ppt14、知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未行知情告知、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等11整理ppt15、非預(yù)期事件：非預(yù)期二次手術(shù)。16、醫(yī)護平安事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件；17、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理及匯報，導(dǎo)致的不良后果加重等事件18、其它事件：非上列之異常事件。12整理ppt接收報告部門1、醫(yī)療及醫(yī)技不良事件上報醫(yī)務(wù)科。2、護理不良事件上報護理部。3、感染相關(guān)不良事件上報感染辦。4、藥品及器械不良事件上報藥械科。5、效勞及行風(fēng)不良事件上報黨辦。6、平安不良事件上報保衛(wèi)科。13整理ppt上報及處置程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面報告表或報告給相關(guān)職能部門，報告事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容。I級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，必須立即報告，一般不良事件要求24-48小時內(nèi)報告，緊急情況者應(yīng)在處理的同時口頭上報告給相關(guān)職能部門，職能部門接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施，14整理ppt及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。各職能部門每月將不良事件匯總后上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會討論，落實獎懲。質(zhì)控科每季度組織召開不良事件分析會，進行成因分析，制訂改進措施，在全院醫(yī)療質(zhì)量會上反響。15整理ppt獎懲機制1、當(dāng)事人及時上報Ⅲ級、Ⅳ級醫(yī)療〔平安〕不良事件的，給予獎勵50元／件；及時上報I級和Ⅱ級醫(yī)療〔平安〕不良事件給予獎勵100元／件。2、當(dāng)事人延誤報告Ⅲ級、Ⅳ級醫(yī)療〔平安〕不良事件的，給予扣罰60元／件；延誤報告I級和Ⅱ級醫(yī)療〔平安〕不良事件的，將依據(jù)事件性質(zhì)、情節(jié)輕重給予扣罰200-500元／件。16整理ppt3、對成心隱瞞不報Ⅲ級、Ⅳ級醫(yī)療〔平安〕不良事件報告的，視情節(jié)輕重給予個當(dāng)事人100-200元／件的處分；對成心隱瞞不報I級和Ⅱ級醫(yī)療〔平安〕不良事件的，將依據(jù)事件性質(zhì)、情節(jié)輕重等按國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，同時取消當(dāng)月的科主任津貼。17整理ppt護理不良事件報告表的填寫C:\DocumentsandSettings\Adm