CRRT基礎(chǔ)及在臨床上的應(yīng)用

危重癥血液凈化全面解決方案1精選pptCRRT－在臨床上的應(yīng)用2精選ppt前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問(wèn)世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施3精選ppt什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，目前全世界有30％的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與

IHD是不同的.8,0004,000

18,00080,0004,0002,0004精選ppt什么是血液透析?血液透析是將血液引到體外，并通過(guò)類似腎臟功能的設(shè)備對(duì)血液中的毒素進(jìn)行去除的治療方式5精選ppt血液透析肝素泵

血液透析液透析者透析機(jī)6精選ppt定義CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一種在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。AJKD1996;ADQI20007精選ppt名稱

CRRT：ContinuousrenalreplacementtherapyICBP:IntensivecarebloodpurificationCBP：ContinuousBloodpurificationMOST:Multi-OrganSupportTherapy

8精選pptCBP的理論開展史1960年,Scribner等人提出CBP〔CRRT〕1977年,Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP〔CRRT〕理論9精選pptCBP的技術(shù)開展史1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療 心臟手術(shù)后ARF患者〔Colgne〕1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名 為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化1984年10月，Kramer去世10精選pptCBP的技術(shù)開展史1984年,召開國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開〔命名〕1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport〔第五屆國(guó)際會(huì)議〕2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，Peakconcentrationhypothesis11精選pptCRRT的特點(diǎn)和優(yōu)越性CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)小；溶質(zhì)去除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能去除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。

更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和去除多余水分累積的更好溶質(zhì)去除性維持尿排泄并保存剩余腎功能去除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持12精選ppt內(nèi)容原理與機(jī)制特點(diǎn)與優(yōu)越性治療方式適應(yīng)癥與開始時(shí)機(jī)建立CRRT治療的臨床步驟血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)液體管理藥物應(yīng)用13精選pptCRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)HVHF－高容量血液濾過(guò)CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD－連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地去除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。14精選ppt原理與機(jī)制彌散對(duì)流吸附50050005000015精選pptCRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF使用率較低缺乏現(xiàn)代CRRT知識(shí)和概念;CRRT的臨床應(yīng)用處于擴(kuò)展階段

+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)去除上升超濾率上升16精選pptCRRT的功能1.有效地恢復(fù)及維持體液平衡2.及時(shí)去除代謝廢物及局部藥物3.徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4.較好地去除機(jī)體炎性介質(zhì)；5.便于給予營(yíng)養(yǎng)支持；17精選ppt緩慢對(duì)流

超濾率<5ml/min(<3l/d)沒(méi)有置換液治療時(shí)間少于24Hrs

動(dòng)脈－靜脈或靜脈－靜脈緩慢連續(xù)超濾

SCUF

18精選pptSCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于以下未到達(dá)尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地去除液體：需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。19精選pptSCUF的優(yōu)缺點(diǎn)SCUF能幫助獲得液體平衡，防止了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。SCUF對(duì)溶質(zhì)的去除有限，和可能的血管內(nèi)容量減少。20精選ppt連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

濾過(guò)器

超濾率>10ml/min(>15L/天) 需要血泵 需要置換液CVVH21精選pptCVVH的適應(yīng)癥適合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡。1.心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科2.利尿不適當(dāng)或利尿藥無(wú)效，而高血容量的病人；和溶質(zhì)去除的超濾率超出根本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)－燒傷科、心外科、泌尿外科。3.腎功能低下，需要大量血液制品和/靜脈高營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－外科、ICU。22精選pptCVVH的優(yōu)缺點(diǎn)CVVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大局部被置換液置換，可到達(dá)對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性去除并提供營(yíng)養(yǎng)支持。23精選pptCVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜

超濾率為0沒(méi)有置換液

至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵〔30-50ml/min〕24精選ppt高容量血液濾過(guò)HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過(guò)才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地維持?jǐn)⊙Y動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，去除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用高容量血液濾過(guò)能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。25精選ppt介紹/定義

–

需要統(tǒng)一意見(jiàn):提議26精選pptCVVHD的適應(yīng)癥具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要大量去除機(jī)體代謝廢物。高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度去除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU。利尿不充分或利尿劑無(wú)效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后－燒傷科、心外科。27精選ppt連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)

高通透透析/濾過(guò)膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵〔流量=50-450ml/min〕需要超濾泵

需要置換液泵〔30-50ml/min〕需要透析液泵〔30-50ml/min〕CVVHDF

28精選ppt應(yīng)用CRRT的危險(xiǎn)CRRT治療的危險(xiǎn)包括血管通路問(wèn)題如局部循環(huán)受損，出血，和可能的血管內(nèi)容量減少。29精選ppt置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過(guò)在透析膜和透析液中參加緩沖液來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。30精選ppt抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標(biāo)應(yīng)用最小劑量的抗凝劑.在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭缘竭_(dá)最好效果.防止出血.不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A)肝素B)低分子肝素31精選ppt

CRRT的靈活應(yīng)用系統(tǒng)可做多種CRRT治療SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF高容量血液濾過(guò)血液灌流血漿別離/置換32精選pptCRRT臨床適應(yīng)癥廣泛高容量血液濾過(guò)可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療及局部藥物、食物中毒腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克傳染科：急性肝衰、肝性腦病心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥心內(nèi)科：ARDS，急性肺水腫消化科：急性壞死性胰腺炎33精選ppt急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一ARF由于容量負(fù)荷過(guò)多，可直接導(dǎo)致患者死亡近十年來(lái)，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升34精選pptARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無(wú)尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無(wú)尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營(yíng)養(yǎng)支持；35精選ppt危重病癥伴ARF病生理特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；3.物質(zhì)代謝失調(diào)；4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機(jī)體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。36精選ppt應(yīng)用CRRT的優(yōu)勢(shì)1、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3、代謝控制好4、及時(shí)去除多余的容量5、炎性介質(zhì)不斷去除；6、補(bǔ)液方便，便于營(yíng)養(yǎng)支持37精選ppt成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見(jiàn)的病死率極高的危重病。去除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。38精選ppt急性壞死性胰腺炎臨床特點(diǎn)：1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診。3、易發(fā)生多器官功能損害。易發(fā)生休克，常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見(jiàn)，以胰性腦病、ARDS病死率最高。39精選ppt急性壞死性胰腺炎治療目標(biāo)：1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3、去除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)；4、去除機(jī)體代謝廢物；40精選pptCRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，激活炎癥因子，患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命