戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸毒成癮認(rèn)定程序_第1頁
戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸毒成癮認(rèn)定程序_第2頁
戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸毒成癮認(rèn)定程序_第3頁
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附件3戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸毒成癮認(rèn)定意見書（式樣）姓名性別年齡民族職業(yè)文化程度婚姻狀況戶籍所在地實際居住地身份證號受理日期委托單位聯(lián)系人聯(lián)系電話病史采集：體格檢查：精神檢查：輔助檢查：吸毒成癮認(rèn)定意見：吸毒成癮認(rèn)定小組成員（簽字或蓋章）：以上吸毒成癮認(rèn)定意見僅供公安機(jī)關(guān)參考。吸毒成癮認(rèn)定機(jī)構(gòu)：（戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）年月日備注：本意見書一式兩份，一份送委托公安機(jī)關(guān)，一份留存?zhèn)浒浮?/p>

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