分散實習申請表及承諾書

附件一四川師范大學學生分散實習申請表學生姓名學號學院名稱專業(yè)名稱學生聯(lián)系電話指導教師姓名指導教師聯(lián)系電話實習單位名稱實習單位聯(lián)系電話申請原因?qū)W生（簽名）：年月日學生家長意見家長（簽名）：年月日實習單位意見負責人（簽名）：年月日（公章）所在學院意見分管院長（簽名）：年月日備注注：實習生落實實習單位后，在離校實習前報所在學院審批和備案。

附件二四川師范大學學生分散實習承諾書我是四川師范大學學院學生。一、為了使自己在實踐中受教育、長才干，根據(jù)教學計劃要求，通過（學院或本人）聯(lián)系，在年月日至年月日期間，我自愿到從事實習活動。二、在上述實習活動期間，我向本人所在學院承諾：1．嚴格遵守學校關(guān)于實習的規(guī)定，完成各項實習任務。2、服從實習單位安排，遵守實習單位紀律，不遲到、不早退，善始善終；謙虛做人，勤奮做事，為學院爭光。3．認真學習總結(jié)，如實填寫各種實習表格，誠懇接受實習單位評議。4．保證注意個人人身安全和財物安全，避免意外事故發(fā)生。三、若我不能履行第二條中的各項承諾，導致實習不能繼續(xù)進行、實習任務不能完成，或者發(fā)生安全等意外事故，由我自行承擔責任。四、本承諾一式兩份，學院、學生各一份。承諾人：年月日附件三教育科學學院2008級學生分散實習請假及安全承諾書本人自愿申請分散實習，在實習期間需要請假離校，現(xiàn)本人向?qū)W院提出請假申請并做出以下承諾。一、本人請假期間為______年__月__日至____年__月__日，請假離校目的地為：________________________，家長對此知曉并同意；（附家長書面同意書。家長應到學院簽同意書，如家長確實無法到學校的，應向?qū)W院發(fā)傳真或者書信確認，傳真件或者書信中須附家長的身份證復印件）；二、請假期間，本人認真遵守學校各項規(guī)章制度和國家法律法規(guī)，因本人原因帶來的一切民事、行政、刑事責任和經(jīng)濟損失均由本人自行承擔；三、請假期間，本人自身安全責任自負；四、本人承諾，按時參加學校組織的各項考試和規(guī)定的必須參加的教學活動，因個人不參加或者延誤而造成的后果本人自行負擔；五、請假期間，本人承諾每周向輔導員主動匯報個人情況一次；六、請假期間，本人聯(lián)系方式發(fā)生變化，及時向輔導員老師匯報。因本人聯(lián)系方式變化而沒有及時得到有關(guān)通知而造成的后果，由本人自行承擔；七、本人請假時，學院已經(jīng)就有關(guān)個人人身、財產(chǎn)等安全注意事項向本人做了要求和提醒，同時，學院就外出注意防止受騙進入傳銷組織等事宜向本人做了警示，本人承諾認真遵守和注意以上問題；八、如違反以上規(guī)定，按照學院要求終止假期并及時回校，同時按照學校有關(guān)規(guī)定接受處理或者處分；九、請假期間，本人的居住點為：____________________________；聯(lián)系電話：____________________;家長姓名和聯(lián)系電話是：__________________________。另：（請假離校目的地如發(fā)生變化，本人承諾及時向?qū)W院提出新的請假申請，原請假作廢。）附：本人家長書面同意意見及身份證復印件。申請人：四川師范大學教育科學學