62例經(jīng)食道心房調(diào)搏的臨床分析

62例經(jīng)食道心房調(diào)搏的臨床分析62例經(jīng)食道心房調(diào)搏的臨床分析陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）為一種常見的快心室率心律失常，其發(fā)作時可出現(xiàn)患者血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，患者嚴重時可出現(xiàn)頭昏血壓降低、暈厥、肺水腫、心衰、室顫等有致命性危險而導(dǎo)致死亡，嚴重危害著患者的生命安全,屬心血管內(nèi)科急癥之一，需緊急處理[1]。臨床上有許多患者因反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心悸癥狀而急診入院，醫(yī)師考慮為PSVT發(fā)作，患者就診后，心悸的癥狀發(fā)作停止了，臨床證據(jù)不足，需要行心內(nèi)電生理檢查證實，并進行及時搶救治療。心內(nèi)電生理檢查技術(shù)，費用較高、而且一般醫(yī)院很難開展，因受技術(shù)限制和儀器設(shè)備缺乏。經(jīng)食道心房調(diào)搏技術(shù)，操作方便、無創(chuàng)、價廉，兼有心臟電生理診斷及治療作用[2]。本文分析了我院2017年10月-2019年8月期間，共開展62例陣發(fā)性室上速經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查和治療的病人，對病例資料進行分析，現(xiàn)報告如下。1.資料對2017年10月-2019年8月時間段，我院的急診科門診或住院部患者，因為反復(fù)出現(xiàn)心悸癥狀急診入院或發(fā)病，行常規(guī)心電圖檢查結(jié)果為正?；驗殛嚢l(fā)性室上速，臨床醫(yī)師懷疑這些患者心悸癥狀（陣發(fā)性發(fā)作）為PSVT發(fā)作或終止PSVT，來我科對這些心悸患者（陣發(fā)性發(fā)作）進行經(jīng)食道心房調(diào)搏的心臟電生理診斷和治療，共計62例，其中女性為34例，男性為28例，平均年齡46.68士12.35歲，年齡在13歲-65歲之間。2.方法2.1準(zhǔn)備工作：(1)詢問病史、體格檢查，排除禁忌征、宣教檢查目的。(2)患者檢查預(yù)約時詢問有無使用抗心律失常藥物，如果患者使用抗心律失常藥物就要求回家或回相關(guān)科室停用抗心律失常藥物5個半衰期后再來我科檢查，以免藥物影響調(diào)搏檢查結(jié)果。(3)檢查或治療前做好醫(yī)患溝通工作，向患者畫圖詳細解釋檢查方法，告訴患者在插食道電極導(dǎo)管或電脈沖刺激過程有惡心不適感，解除患者思想負擔(dān)、增強依從性、知情同意。2.2檢查方法：儀器：采用最新“DF-5A型”（刺激與記錄一體機）蘇州生產(chǎn)的心臟電生理刺激儀。（2）要求首先記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，作為對照。取坐位或平臥位檢查，經(jīng)鼻腔將食道電極插入食道，查看選擇最佳位置以食道心電圖P波最大，而且正負雙向電壓設(shè)定在15～30V之間，采取RS2、S1S1、S1S2、S1S2S3等刺激法診斷和/或治療，要結(jié)合患者不同的情況、醫(yī)師檢查的目的進行。對PSVT發(fā)作期，插管后，要借助食道心電圖，來快速鑒別P波與QRS波的關(guān)系，要排除有無房撲2:1傳導(dǎo)，務(wù)必要排除或證實是否室速發(fā)作。用快于患者自身心率30-50次/分鐘頻率采用S1S1刺激方式（一般設(shè)定頻數(shù)為5次）終止PSVT[3]，一旦終止后，還要采取S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2等刺激法，行再次檢查，監(jiān)測誘發(fā)和終止間期、P波與R波、觀察有無跳躍現(xiàn)象，進行PSVT分類。2.3房室結(jié)雙經(jīng)路判定標(biāo)準(zhǔn)[4]表1房室結(jié)雙經(jīng)路分類標(biāo)準(zhǔn)（1）SR間期突然延長>60ms“跳躍”現(xiàn)象。（2）快慢徑交替下傳。（3）假文氏。（4）PSVT發(fā)作時,食管導(dǎo)聯(lián)心電圖測量RP，間期<70ms。2.4心室預(yù)激分類：表2V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群分類標(biāo)準(zhǔn)（1）主波向上為A型診斷左側(cè)旁路（2）主波向下為B型診斷右側(cè)旁路2.5PSVT分類：表3PSVT分類（1）房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（2）預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速3.結(jié)果3.1食道心房調(diào)搏后診斷結(jié)果本研究共計60例患者,其中房室結(jié)雙徑路人數(shù)最多，占17.1％，其次為誘發(fā)出陣發(fā)性室上性心動過速共計10例，為11.8％。將心動過速根據(jù)原因分房室折返性和房室結(jié)折返性2類。見表1、表2。表1食道心房調(diào)搏診斷結(jié)果分類例數(shù)（n）百分比（%）間歇性心室預(yù)激（A型）466.6房室結(jié)雙徑路2217.1陣發(fā)性室上性心動過速1011.80合計100其中房室結(jié)折返性心動過速660房室折返性心動過速440合計60100表2食道心房調(diào)搏誘發(fā)室上性心動過速分類分類例數(shù)（n）百分比（%）房室結(jié)折返性心動過速660房室折返性心動過速440合計101003.2經(jīng)食道心房調(diào)搏治療結(jié)果有2例女性，已懷孕36周，因為妊娠患PSVT，出現(xiàn)了因房室結(jié)折返性導(dǎo)致心動過速，采用快于心動過速的頻率（30-50次/分鐘），超速抑制刺激，及時終止了發(fā)作。3.3經(jīng)食道心房調(diào)搏診療不良反應(yīng)所有患者在插食道電極時均有不同程度惡心和咽部不適癥狀，15例患者在發(fā)放起搏脈沖刺激時出現(xiàn)胸骨后燒灼感[5]，但患者均可耐受，檢查或治療結(jié)束拔除食道電極后上述不適癥狀消失，所有患者檢查時都沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或惡性心律失常。4.討論經(jīng)食道心房調(diào)搏，也是心臟比較常見的檢查方法之一，利用食道和心臟左心房，兩者在解剖結(jié)構(gòu)上有關(guān)，運用心臟電生理刺激儀，發(fā)放電脈沖,經(jīng)鼻腔將食道電極送入,通過食道電極對心房進行調(diào)搏。李殿斌等[6]對40例PSVT患者進行經(jīng)食道心房調(diào)搏終止治療，有效率達95%。本次病例診斷和治療結(jié)果分析顯示，為房室結(jié)雙徑路較為多見，有22例，其次為房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速。在本研究中，有2例PSVT經(jīng)治療達到成功復(fù)律。食道調(diào)搏超速抑制PSVT無創(chuàng)、簡單、快速、成功率高，不良反應(yīng)較輕，起搏脈沖刺激時會出現(xiàn)胸骨后燒灼感，其原因為電流對食道肌肉的刺激所致，經(jīng)休息后消失[7]。近年來，心臟射頻消融技術(shù)發(fā)展快速，對快速性心律失常治療效果明顯，經(jīng)食管心房調(diào)搏，開展心臟電生理的檢查及治療，對臨床工作價值較大。PSVT是快速性心律失常之一，臨床較為常見，患者的主要臨床表現(xiàn)有，陣發(fā)性心悸、反復(fù)發(fā)作,但就診時，可能癥狀已停止，突發(fā)突止特點是該病特有特點，患者發(fā)作后就診，做常規(guī)心電圖、甚至做24小時動態(tài)，不易監(jiān)測發(fā)現(xiàn),在臨床上診斷帶來困難。該病發(fā)生是因為折返，折返發(fā)生是因為早搏刺激導(dǎo)致，折返環(huán)的形成導(dǎo)致該病發(fā)作。臨床上分類有房室折返性房室結(jié)內(nèi)折返性竇房折返性=4\*GB3④房內(nèi)折返性?？梢酝ㄟ^食道調(diào)搏，來誘發(fā)出PSVT。當(dāng)人工早搏配對間期延長或逐漸縮在折返環(huán)的有效不應(yīng)期,可誘發(fā)出PSVT。通過食道心電圖測量RP’與P’R的數(shù)值，來對PSVT進行分類，還可進一步分析旁道情況[8]。PSVT被誘發(fā)成功后，往往采取超速抑制法來終止，但對自律性PSVT是無效的，這也是該方法局限性。妊娠期患者突然PSVT發(fā)作時，患者心慌、胸悶癥狀明顯，精神特別緊張，非常擔(dān)心腹中胎兒情況。如果PSVT發(fā)作時間較長，會出現(xiàn)孕婦心輸出量下降及其胎盤血流灌注降低，可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧情況，危及胎兒、孕婦生命，需要緊急處理。終止PSVT的方法目前在臨床上已開發(fā)很多方法，例如藥物療法來抗心律失常、心房調(diào)搏來進行電生理改變、采用心臟電復(fù)律技術(shù)、刺激迷走神經(jīng)來調(diào)節(jié)等。但也存在一定局限性，如有些孕婦，對迷走神經(jīng)刺激未見顯效，而孕婦要禁用一些抗心律失常藥物，孕婦對心臟電復(fù)律易產(chǎn)生恐懼等。因此在PSVT發(fā)作是孕婦妊娠合并癥的情況下，臨床醫(yī)生去開展上述治療方法，而對患PSVT孕婦來說，經(jīng)食道心房調(diào)搏治療，無論是孕婦自己還是胎兒都沒有毒副作用[9]。本次研究中，2例妊娠36周的孕婦出現(xiàn)了PSVT發(fā)作，及時緊急的行經(jīng)食道心房調(diào)搏治療后，PSVT立即終止發(fā)作，療效迅速，安全易行,孕婦接受，因此，在妊娠合并PSVT情況下，經(jīng)食道心房調(diào)搏是目前的首選方法。綜上所述，經(jīng)食管心房調(diào)搏心臟電生理診斷和治療技術(shù)，不需要多導(dǎo)電生理記錄儀、X線機等大型儀器設(shè)備，方法簡便、安全、有效、且不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)點，即可評估患者的病情，還可對疾病診斷分型,對臨床治療方案的選擇有指導(dǎo)意義，在隨訪和預(yù)后判斷中也發(fā)揮作用,特別是，可確定對進一步做心內(nèi)電生理檢查、射頻消融靶點的檢測等有重要指導(dǎo)意義，減少了心內(nèi)電生理檢查的盲目性，使射頻消融術(shù)的成功率大幅度提高，在特殊人群中甚至能取代心內(nèi)電生理檢查和治療，適合在臨床上推廣應(yīng)用，目前廣大基層醫(yī)院尚未完全開展此項業(yè)務(wù)，需要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，推動此項檢查在臨床應(yīng)用。參考文獻[1]董馨，榮陽，王鳳.食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速的療效分析與臨床研究[J],中國醫(yī)藥指南雜志，2019,17（2）:54-55[2]楊海英.食道心房調(diào)搏對陣發(fā)性室上性心動過速診斷的價值[J],影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用雜志，2018,2(12):194-195[3]寇軒粉.食管心房調(diào)搏術(shù)用于陣發(fā)性室上性心動過速的治療效果分析[J],數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2019,32(2):184-185[4]張維龍.食管心房調(diào)搏822例回顧性分析[J]醫(yī)藥論壇雜志,2017,38(8):172-173.[5]趙金華.經(jīng)食道心房調(diào)搏診療快速型心律失常的價值[J],深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,29(13):133-134[6]李殿斌，吳剛，崔志良.食道調(diào)搏治療陣發(fā)性室上性心動過速療效觀察[J],中國醫(yī)療器械信息,2019,33(4)