肝硬化的概述

肝硬化(hepaticcirrhosis)1精選ppt課程要求掌握病因、病理、臨床表現、并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷、治療；熟悉發(fā)病機制、實驗室及其他檢查。2精選ppt概述

肝硬化(hepaticcirrhosis)是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病.3精選ppt概述臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥.肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一.我國肝硬化占內科總住院人數的4.3％-14.2％.發(fā)病頂峰年齡在35-48歲，男女比例約為3.6-8：1.4精選ppt病因1、病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染，甲型和戊型病毒性肝炎不開展為肝硬化.2、酒精中毒：長期大量飲酒(每日攝入乙醇80g達10年以上)時，乙醇及其中間代謝產物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而開展為肝硬化.5精選ppt病因3、非酒精性脂肪性肝炎：

70%不明原因肝硬化是由此引起.4、膽汁淤積：

持續(xù)肝內淤膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化.5、肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞，可致肝臟長期淤血，肝細胞缺氧、壞死，結締組織增生，最終變成淤血性(心源性)肝硬化.6精選ppt病因6、遺傳代謝障礙性疾病：

如肝豆狀核變性(銅沉積)、血色病(鐵質沉著)、α1—抗胰蛋白酶缺乏癥和半乳糖血癥.7、工業(yè)毒物或藥物：

長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、四環(huán)素等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?7精選ppt病因8、自身免疫性肝炎：可進展為肝硬化.9、血吸蟲?。合x卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，由于再生結節(jié)不明顯，稱之為血吸蟲病性肝纖維化.10、原因不明：發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱源性肝硬化，一局部隱源性肝硬化有可能系非酒精性脂肪性肝炎開展而成.8精選ppt發(fā)病機制肝硬化的演變開展過程：

1、廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；2、殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)那么結節(jié)狀肝細胞團(再生結節(jié))；9精選ppt發(fā)病機制肝硬化的演變開展過程：3、自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴展，即所謂纖維間隔;4、纖維間隔包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割，改建成為假小葉.10精選ppt發(fā)病機制肝硬化的演變開展過程：

上述病理變化，造成肝內血循環(huán)的紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支三者之間失去正常關系，并相互出現交通吻合支等，形成門靜脈高壓癥的病理根底，并加重肝細胞的營養(yǎng)障礙，促進肝硬化病變的進一步開展.11精選ppt各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生損傷與修復反復交替肝小葉結構改建、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

12精選ppt發(fā)病機制肝纖維化是肝硬化演變開展過程的一個重要階段。正常肝組織細胞外基質〔extracellularmatrix，ECM〕生成和降解保持平衡。ECM的過度沉積是肝纖維化的根底，而肝星狀細胞〔hepaticstellatecell〕是形成肝纖維化的主要細胞。肝竇毛細血管化〔sinusoidcapillarization〕在肝細胞損害和門脈高壓的發(fā)生和開展過程中起重要作用。13精選ppt病理大體形態(tài)肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質地變硬、重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，外表有彌漫性大小不等的結節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚.切面可見肝正常結構消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍有灰白色的結締組織間隔包繞.14精選ppt15精選ppt16精選ppt17精選ppt18精選ppt病理組織學正常肝小葉結構消失或破壞，全被假小葉所取代；有的假小葉由幾個不完整的肝小葉構成，內含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉那么由再生肝細胞結節(jié)構成，肝細胞的排列和血竇的分布極不規(guī)那么.19精選ppt20精選ppt21精選ppt病理①小結節(jié)性肝硬化：最為常見，結節(jié)大小相仿，直徑一般在3-5mm，最大不超過lcm，纖維間隔較細，假小葉大小亦一致；②大結節(jié)性肝硬化：由大片肝壞死引起，結節(jié)粗大，大小不均，直徑在1-3cm，最大可達5cm，結節(jié)有多個小葉構成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等；③大小結節(jié)混合性肝硬化：

上述二型的混合型.22精選ppt病理

以往曾將再生結節(jié)不明顯性肝硬化列為第4型肝硬化，但其特點為纖維隔顯著，纖維組織包繞多個肝小葉，形成較大的結節(jié)，但結內增生不明顯.此型在我國多由血吸蟲病引起，目前認為稱之為血吸蟲病性肝纖維化更為恰當.23精選ppt病理門體側支循環(huán)開放:

以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要.脾:

因長期阻性充血而腫大，脾髓增殖，大量結締組織形成.門脈高壓性胃病:

胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變.

24精選ppt病理肝肺綜合征:

由于門體分流及血管活性物質增加，肺內毛細血管擴張，肺動靜脈分流，通氣／血流比例失調引起低氧血癥.睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質:

常有萎縮和退行性變.25精選ppt病理生理(一)門靜脈高壓癥

(portalhypertension)

門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是門靜脈高壓的發(fā)生機制.

脾大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現.尤其側支循環(huán)開放，對門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義.26精選ppt27精選ppt病理生理(一)門靜脈高壓癥

1．側支循環(huán)的建立和開放

①食管和胃底靜脈曲張:

系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通；28精選ppt29精選ppt30精選ppt病理生理(一)門靜脈高壓癥

1．側支循環(huán)的建立和開放

②腹壁靜脈曲張:門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；31精選ppt32精選ppt33精選ppt34精選ppt病理生理(一)門靜脈高壓癥

1．側支循環(huán)的建立和開放

③痔靜脈擴張:系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴張形成痔核此外，肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間的靜脈，也可相互連接.35精選ppt病理生理(一)門靜脈高壓癥2．脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，局部可達臍下.上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及.晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少，稱為脾功能亢進.36精選ppt37精選ppt病理生理(一)門靜脈高壓癥3．腹水是肝硬化最突出的臨床表現；失代償期患者75％以上有腹水;腹水形成的機制為鈉、水的過量潴留，與以下腹腔局部因素和全身因素有關：38精選ppt39精選ppt病理生理(二)腹水形成的機制:①門靜脈壓力增高：超過300mmH20時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔；肝竇壓升高，大量液體進入Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成增加。②低白蛋白血癥：白蛋白低于30g／L時，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；40精選ppt病理生理(二)腹水形成的機制:③淋巴液生成過多：

肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過了胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；④繼發(fā)性醛固酮增多

致腎鈉重吸收增加；41精選ppt病理生理(二)腹水形成的機制:⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加；⑥有效循環(huán)血容量缺乏使得腎交感神經活動增強，前列腺素、心鈉素以及激肽釋放酶—激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少.42精選ppt臨床表現代償期病癥較輕，缺乏特異性.

以乏力和食欲減退出現較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等.患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質地結實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大.肝功能檢查結果正?；蜉p度異常.43精選ppt臨床表現失代償期病癥顯著.主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現，同時可有全身多系統(tǒng)病癥可出現并發(fā)癥.44精選ppt臨床表現失代償期(一)病癥1．全身病癥一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起.皮膚枯槁，面色黝暗無光澤(肝病面容)，可有不規(guī)那么低熱，夜盲及浮腫等.45精選ppt臨床表現失代償期(一)病癥2.消化道病癥食欲不振，甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對脂肪和蛋白質耐受性差.與肝硬化門靜脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調等有關.半數以上患者有輕度黃疸，少數有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛壞死.46精選ppt47精選ppt臨床表現失代償期(一)病癥3．出血傾向常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關.患者常有不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進等因素引起的.48精選ppt臨床表現失代償期(一)病癥4．與內分泌紊亂有關的病癥雌激素增多，雄激素減少，在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經失調、閉經、不孕等.可見蜘蛛痣和〔或〕毛細血管擴張、肝掌.繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，對腹水的形成和加重亦起重要的促進作用.由于腎上腺皮質功能減損，患者面部(尤其眼眶周圍)和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著.49精選ppt50精選ppt51精選ppt臨床表現失代償期(一)病癥5、門靜脈高壓癥病癥：上消化道出血、血細胞減少、貧血、腹水時腹脹等。52精選ppt臨床表現失代償期(二)體征

呈肝病病容，面色黝黑無光澤，消瘦，蜘蛛痣肝掌，男性乳房發(fā)育；腹部靜脈曲張、水母頭、黃疸、腹水伴下肢水腫是肝硬化失代償期的最常見的表現，有伴胸腔積液者。53精選ppt54精選ppt臨床表現失代償期(二)體征肝大小與肝內脂肪浸潤、再生結節(jié)和纖維化的程度有關.質地堅硬，邊緣較薄，早期腫大可觸及，外表尚平滑，晚期縮小肋下不能觸及，通常無壓痛，但在肝細胞進行性壞死或炎癥時那么可有輕壓痛.可觸及腫大的脾臟。55精選ppt臨床表現小結節(jié)性肝硬化起病多隱匿，進展較緩慢；大結節(jié)性肝硬化起病較急進展較快、門靜脈高壓癥相對較輕，但肝功能損害那么較嚴重，早期即可出現中度以上黃疸；血吸蟲性肝纖維化的臨床表現那么以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功損害較輕，肝功能試驗多根本正常;各型肝硬化可因出現并發(fā)癥、伴發(fā)病、大量飲酒、手術因素，促進病情加重和開展.56精選ppt并發(fā)癥一、上消化道出血(Uppergastrointestinalhemorrhage)

為最常見的并發(fā)癥，出血病因除食管、胃底靜脈曲張破裂外，局部為并發(fā)急性胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致.57精選ppt并發(fā)癥二、感染

(infection)

肝硬化患者抵抗力低下，常并發(fā)細菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等.自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭陰性桿菌，一般起病較急，表現為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現中毒性休克，起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減；體檢發(fā)現輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征.58精選ppt并發(fā)癥三、肝性腦病(hepaticencephalopathy.HE)

是本病最嚴重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因.59精選ppt并發(fā)癥四、電解質和酸堿平衡紊亂①低鈉血癥：長期鈉攝入缺乏(原發(fā)性低鈉)、長期利尿或大量放腹水導致鈉喪失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留(稀釋性低鈉)；②低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入缺乏、嘔吐腹瀉、長期應用利尿藥或高滲葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等，均可促使或加重血鉀和血氯降低；低鉀低氯血癥可導致代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝