基本醫(yī)療保險在改革中前行

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一、基本醫(yī)保在“廣覆蓋、?；尽狈矫嫒〉蔑@著進展

（一）覆蓋面不斷擴大

在職工基本醫(yī)療保險方面，截至2014年底，職工基本醫(yī)保參保人數28296萬人，比上年增加853萬人，增長3.1%；比2009年增加6359萬人，年均增長5.2%。

在城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險方面，截至2014年底，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)保參保人數31451萬人，比上年增加1822萬人，增長6.1%；比2009年增加13241萬人，年均增長11.5%。

（二）保障水平穩(wěn)步提高

隨著醫(yī)療保障體系建設的加快和籌資水平的提高，基本醫(yī)療保障水平也在不斷提高。目前，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用基金支付比例已分別達到80%和70%左右（2014年，職工醫(yī)保為82.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機構為70.9%），統籌基金最高支付限額已分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍。

近年來，基本醫(yī)保的保障范圍逐步擴大。各統籌地區(qū)已普遍建立居民醫(yī)保門診統籌，在重點保障住院和門診大病醫(yī)療費用的基礎上，逐步將門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險保障范圍。

此外，針對引發(fā)家庭災難性支出的高額醫(yī)療費用，國家不斷完善多層次醫(yī)療保障體系建設，各地普遍開展職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民大病保險等工作。全國31個省區(qū)和新疆生產建設兵團均已出臺推進大病保險的工作方案并進行專項部署，80%以上地區(qū)已啟動實施大病保險，2/3以上地區(qū)開始支付待遇，其他地區(qū)也在積極推進之中。

二、醫(yī)保改革應在“提高滿意度”與“保證可持續(xù)”之間達成平衡

（一）醫(yī)保改革不可能單兵突進，應當配套協調

“醫(yī)?！笔冀K與“醫(yī)改”緊密相連，醫(yī)保改革不可能單兵突進，而是應當與相關改革配套推進。始于2009年的新醫(yī)改提出了“一座大廈，四梁八柱”的改革藍圖，其中，“一座大廈”是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，“四梁”指的是“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系”，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?？梢?，醫(yī)療保障體系的建設是“四梁”中的一梁，醫(yī)保改革的順利推進，必須與醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、藥品供應等領域改革配套協調，否則不可能成功。

（二）基本醫(yī)保付費制度改革應當兼顧“激勵”與“約束”

基本醫(yī)保付費制度改革是醫(yī)保改革核心內容之一。付費制度改革，要同時考慮“激勵”與“約束”機制?！凹睢睓C制是說要激勵醫(yī)療機構為參保人提供好的醫(yī)療服務，便利醫(yī)療費用結算，提高參保人的滿意度；“約束”機制是說要控制醫(yī)療費用過快增長，保證基金長期可持續(xù)發(fā)展?；踞t(yī)保付費制度改革乃至更大范圍的醫(yī)保改革，都應當在這兩個方面達成良好的平衡。

黨中央和國務院十分重視醫(yī)保支付方式改革問題。2013年11月，十八屆三中全會在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”部分提出，“改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系；加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度”。2015年7月，國務院辦公廳《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也明確要“深化醫(yī)保支付方式改革”，并要求2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。

多年來，人社部按照黨中央和國務院要求，一直積極推進基本醫(yī)保付費制度改革。2011年，在總結各地探索經驗的基礎上，人社部制定印發(fā)了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，明確了付費方式改革的目標路徑，提出以醫(yī)保付費總額控制為基礎，結合門診統籌探索按人頭付費，針對住院和門診治療探索按病種付費，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（drgs）付費的辦法。2012年，人社部會同財政部、原衛(wèi)生部制定了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，進一步明確總額控制的工作方法，提出用兩年左右的時間，在所有統籌地區(qū)范圍內開展總額控制工作。截至2014年底，全國有85%的統籌地區(qū)開始實施了醫(yī)保付費總額控制，70%左右的統籌地區(qū)開展了按病種付費的探索，部分統籌地區(qū)還實施了按人頭、按單元等付費方式，復合式的醫(yī)保付費方式初步建立，對規(guī)范醫(yī)療機構行為、控制醫(yī)療費用過快增長起到了積極作用。

（三）醫(yī)保基金有結余，但要居安思危

近年來，基本醫(yī)療保險基金有一定結余，但也應當看到，由于若干因素的影響，基金結余在未來存在快速消耗的可能，我們應當居安思危。

截至2014年底，全國職工基本醫(yī)療保險統籌基金結存5537億元、個人賬戶3913億元，居民醫(yī)?；鸾Y存1195億元。從總量看，醫(yī)?；鸾Y存確實在增長，但各統籌地區(qū)基金結存并不平衡，退休人員多的地區(qū)基金支付風險正在不斷增大，從長期看，隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)療技術水平的發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療保險基金存在較大壓力。

從2008至2014年職工基本醫(yī)保次均住院費用增加及其原因可以看出，這種住院費用的提高不是偶然的，而是帶有一定的必然性和趨勢性。從2008至2014年，職工基本醫(yī)保次均住院費用分別為7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，增長明顯。住院費用增加的主要原因有：第一，人口老齡化的加劇。人口老齡化加劇帶來了疾病譜的變化，慢性病多發(fā)，2014年，退休人員的住院率為35.89%，比上年增長1.8個百分點，五年來年均增加0.85個百分點。第二，醫(yī)療技術水平的發(fā)展。新材料、新技術、新療法的不斷涌現引起醫(yī)療價格的提高，2014年，職工住院醫(yī)療總費用4320億元，比上年增長14.3%。第三，參保人員醫(yī)療需求的釋放。人們對自身健康的關注度提高，導致醫(yī)療需求快速釋放，2014年享受住院待遇總人次為4279萬人，比上年增加380萬人次，增長9.7%。以上三個因素——人口老齡化加劇、醫(yī)療技術水平發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求釋放，都將在我國持續(xù)相當長一段時間，因此對我國基本醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)性將帶來較大的壓力。

三、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌應當超越部門利益

由于歷史的原因，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療（新農合）是分立的，始于2002年的新農合歸屬衛(wèi)計委管理，始于2007年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸屬人社部管理，在醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌的大背景下，這種分割的管理體制亟需改革。黨的十八大和十八屆三中全會明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的要求。目前，已有8個省級區(qū)域、其他省的35個地級區(qū)域和部分縣探索醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌。

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌涉及“三個整合”。一是整合基本制度，二是整合管理體制，三是整合經辦服務。整合基本制度，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合成一個制度；整合管理體制，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的行政管理職能歸口到一個部門；整合經辦服務，即將經辦服務、基金管理、藥品目錄、信息系統等基本公共服務整合在一起，開展一體化管理和服務。

通過這“三個整合”的探索改革，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌取得了積極成效。一是參保群眾獲得實惠，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌之后，城鄉(xiāng)居民特別是農村居民的保障待遇有了顯著提高，同時醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便；二是管理效能明顯提高，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌之后，緩解了重復參保、重復補貼、重復建設等問題；三是監(jiān)控能力得到加強，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌之后，統一了制度規(guī)范和服務流程，增強了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)控能力。

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌工作欲順利推進，其中的關鍵條件之一在于部門利益的協調和超越，我們需要一種超越部門利益的戰(zhàn)略思維、制度安排和協調機制。我們在討論和推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌時，一定要擯棄門戶之見、擯棄狹隘的部門利益，應從經濟社會發(fā)展大局出發(fā)，為中國醫(yī)改的最終成功貢獻力量。（作者系北京大學經濟學院教授）

第二篇：職工基本醫(yī)療保險制度改革論文職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國現行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經濟體制下形成的公費和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經濟體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性

我國原有的機關事業(yè)單位公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會經濟的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費增長過快，各級財政和企事業(yè)單位負擔沉重；公費醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現象。因此，國務院決定進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫(yī)療制度，建立適應市場經濟體制要求的、用人單位和職工個人共同負擔的醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會主義現代化建設跨世紀戰(zhàn)略目標的實現具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫(yī)療保險制度是實現國有企業(yè)改革和發(fā)展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數國有大中型企業(yè)初步建立現代企業(yè)制度。實現這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規(guī)范破產，下崗分流，減員增效和實施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經濟發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務在內的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療服務，這樣才有利于轉變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國有企業(yè)改革的進程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。我國經版權所有濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經濟體制，市場經濟是競爭性的經濟，在實行社會主義市場經濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經濟運行體制，以利于不斷解放生產力，更好地發(fā)展經濟。與此同時，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網”和“穩(wěn)定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫(yī)療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經濟體制的進程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經濟的根本目的。我們必須在發(fā)展經濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立

國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度。1994年國務院決定在XX省XX市、XX省XX市進行醫(yī)療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發(fā)，以不同形式進行了醫(yī)療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為

第三篇：婺源，在林業(yè)改革中艱難前行婺源，在林業(yè)改革中艱難前行

×婺源，在林業(yè)改革中艱難前行

本報訊特約通訊員戴向陽發(fā)自江西

×一項利國利民的“林改”政策在江西XX縣區(qū)推行時，遭遇到幾十年從未有的阻力。作為此次全國林業(yè)產權制度改革的試點省份的XX省，XX縣區(qū)是該省的林業(yè)大縣，亦是全省林權改革工作重點縣。而此次縣政府發(fā)出致全縣林農

的一封公開信亦申明，“林改”的最終目的是。減輕負擔，明確產權，增收致富，還利于民。為什么這項利民政策在實施過程中陷入了步履維艱的局面。

×來到號稱有八萬畝山林的該縣長溪村看看吧。這座村莊離鎮(zhèn)政府有公里，有二千多人口，人均只有分田，是個典型靠林吃飯的僻遠大村。這些年該村委會外包流轉的山場有萬多畝，除去原來年承包到戶的責任山、自留山，此次能分到各戶的山林面積己是無幾，這就產生了一個利益矛盾：不把村委會承包出去的山場收回來重新分配，林農在這次改革中難有實質的受益；但若變更合同，又涉及到流轉承包（當地人俗稱“買山人“）人的利益；而且，村委會己把他們交來的合同訂金或利潤用得所剩無幾。

×在該村，許多林農說，中央這次“林改”目的很明確，就是給農民得利，而且這次“林改”產權年限長達年，每戶分配到的山林可以繼承、自由流轉，這涉及到了下一代的長期利益，豈能不把它當作生存問題來重視看待?，F在有以上的村民都要求村里山場要“改”得徹底。在村民七嘴八舌的議論中，記者了解到，在XX縣區(qū)各村委會（村小組）山林收益多歸集體所有，由村委會作為日常開支支配。給村民的想法是，那些收入就是村委會干部個人享用了（他們不去考慮一個機構正常的運行開支）。而這次“林改”通俗而言，就是原來村委會管理的山林收益直接由林農管理獲得。記者感到納悶，這么好的政策，村民為何不配合盡快落實到家呢。

×記者來到村“林業(yè)改革領導小組“組長、村支部戴書記告訴我：由于林改政策是今年月中旬才由縣傳達到村級，村委會己將原來每年承包給人管理的木制品廠承包出去；有一處山場因年初計劃籌資開通村至鎮(zhèn)的水泥路，也在接到林改政策之前與一家林業(yè)公司簽訂了流轉合同；另有幾處前兩年簽訂的山場承包合同，都是在未知此次會突然“林改”的情況下作為正常村工作履行的。作為村委會來說，不可能未卜先知上頭政策的制訂，從合同執(zhí)行主體來講，村委會能隨隨便便推翻己訂合同。而村民簡單地理解“林改”政策，偏激以為“林改”就是重新分配，這種政策條文的認識偏差，就造成了當前“林改”僵持難繼的局面。當然，不可否認，這幾年來村里流轉承包的山場較多，因有些合同未到期約，村民一時不能享受全部權益，也是事實。村委會也考慮到這個問題，就是如果原山現有己發(fā)包的承包權不變，承包人上交利潤由改制后農戶所得。再者，盡理去做承包人的工作，協商收回合同。盡管我們鎮(zhèn)村干部多次做村民的思想工作，努力統一大家的思想，但整個工作效果總是不如人意。

據悉，此次婺源的林改自月份展開以來，好些村莊都出現了這樣那樣的問題，像長溪村這種情況較為普遍，工作步履難艱。主要原因是歷史問題較多，而不少農民武斷認為，原來集體訂立的合同都應一律廢除。當然，也應看到，由于有些基層干部簽立合同時獨斷專行，拍腦決策，或法律知識欠缺；使得一些合同必須完善或不合理應當解除。面對上訪的村民，冷靜對待，無需以刁民論之，更應以決策者執(zhí)行者的姿態(tài)，提高執(zhí)政水平，做好解釋工作。林業(yè)產權改革是黨中央為減輕農民負擔明晰林業(yè)產權的一項利國利民的政策，相信我們政府心中有民，就一定能做好這項工作。眼下，秋收季節(jié)己來臨，冬種就要開始，因此，林改工作更是不容滯后。我們希望有關部門對此盡快有個穩(wěn)妥的改革方案，維護林農的合法權益。

（附記。XX省委省政府年初召開了全省林業(yè)產權改革會議，下發(fā)了關于深化林來改革產權制度改革的意見。林業(yè)產權制度改革，是深化林業(yè)體制改革，主要內容就是明晰林業(yè)產權，搞活經營機制，減輕林農負擔，促進林業(yè)發(fā)展。實現“山有其主、主有共權、權有其責、責有其利”。意見要求，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村必須按照“公平、公正、公開”和尊重群眾意愿的原則，積極穩(wěn)妥地開展林權制度的改革工作。對這么一項對農民有益的政策為什么在婺源受到阻力呢。到目前為止，全縣為此次林改上訪的有二千人之多，有幾個村更是二三百人集體到縣、鎮(zhèn)政府訴知他們的要的權益，進而幾次造成交通阻塞。是不是農民無理取鬧。還是政府不愿林改。都不是。由于這次林改觸及到農民的切身利益，而多年來基層工作的一元化領導，必然造成了一些利益的沖突，以及一些人們對改革與法律理解的誤區(qū)，由及也看到了農村法律知識的欠缺，依法治國，依法行政，任重道遠。如果貴報對此新聞有深入探尋的想法，請來人調查采訪，做一番深度報道。改革、農民、法律這千絲萬縷的關系，我們如何化解它的出路。如何在實際情況中在法的杠桿中維護農民的應得利益。我想，做好”林

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論文城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論

文

“>城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論文2007-02-0612：26：37

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國現行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經濟體制下形成的公費和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經濟體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性

我國原有的機關事業(yè)單位公費醫(yī)

療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會經濟的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費增長過快，各級財政和企事業(yè)單位負擔沉重；公費醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現象。因此，國務院決定進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫(yī)療制度，建立適應市場經濟體制要求的、用人單位和職工個人共同負擔的醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療

保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會主義現代化建設跨世紀戰(zhàn)略目標的實現具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫(yī)療保險制度是實現國有企業(yè)改革和發(fā)展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數國有大中型企業(yè)初步建立現代企業(yè)制度。實現這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規(guī)范破產，下崗分流，減員增效和實施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經濟發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務在內的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療服務，這樣才有利于轉變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加

快國有企業(yè)改革的進程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。我國經濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經濟體制，市場經濟是競爭性的經濟，在實行社會主義市場經濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經濟運行體制，以利于不斷解放生產力，更好地發(fā)展經濟。與此同時，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網”和“穩(wěn)定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫(yī)療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經濟體制的進程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經濟的根本目的。我們必須在發(fā)展經濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立

國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度。1994年國務院決定在XX省XX市、XX省XX市進行醫(yī)療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發(fā)，以不同形式進行了醫(yī)療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度探索了路子，積累了經驗。這些經驗被

總結到1998年國務院下發(fā)的《國務院國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，《決定》提出醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，并具體規(guī)定了單位和個人的繳納比例，用人單位繳費控制在職工工資總額的6％，職工繳費率為本人工資收入的2％，規(guī)定了職工看病的最高支付限額和最低起付標準?！稕Q定》堅持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫(yī)療需求的原則，形成了新的籌資機制。通過建立社會統籌與個人賬戶相結合的制度，合理確定基本醫(yī)療保險統籌范圍，加強基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現在，通過五年多的努力已經初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，通過四個方面的標志可以說明這一情況。

第一標志是，醫(yī)療保險制度的政策體系基本完備?？傮w的政策體系包括四個系統、三個層面。四大體系統分別是：基本醫(yī)療保險政策系統，基本醫(yī)療保險管理系統，多層次醫(yī)療保障體系以及醫(yī)

藥衛(wèi)生體制配套改革系統。三個層面是。國務院1998年的44號文件及有關配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區(qū)直轄市的總體規(guī)劃和有關配套措施的組織推動層面；統籌地區(qū)實施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統初成。

第二個標志是，基本醫(yī)療保險制度在全國大多數地區(qū)組織實施。據統計，截止今年3月底全國342個地級以上城市已經啟動醫(yī)療保險制度改革，實施面達到98％。實際繳費參保人數突破了1億人，占全部應參保人數的56％。

第三標志是，啟動城市的運行比較穩(wěn)定，醫(yī)療保險新機制開始發(fā)揮作用。具體表現在以下四個方面：

（1）穩(wěn)定的籌資機制保證了醫(yī)療保險制度社會共濟目標的實現，基本醫(yī)療保障基金有了穩(wěn)定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫(yī)療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫(yī)療費和醫(yī)院醫(yī)療費問題。從各地情況來看，

盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現在看病不再有顧慮；盡管醫(yī)生對嚴格的醫(yī)療保險費用結算管理有一些看法，但普遍感到，有醫(yī)保基金支撐不再擔心提供醫(yī)療服務沒人給錢。在許多城市醫(yī)療保險基金已經成為維持醫(yī)療機構正常運行并不斷發(fā)展的主要資金來源。

（2）醫(yī)療保險的費用分擔機制增強了參保職工的費用意識和自我保障意識，促進了患者的理性消費，遏制了醫(yī)療費用的浪費，也在一定程度上促進了衛(wèi)生資源的合理利用。

（3）多層次的醫(yī)療保障體制發(fā)揮了多種功能的作用，保證了新舊制度平衡過渡。在基本醫(yī)療的保險基礎上，各種補充性保障措施分解了基本醫(yī)療保險基金的風險，均衡個人負擔，滿足了多層次醫(yī)療需求。許多職工反映，基本醫(yī)療保險是參保職工的“陽光基金”，公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助等補充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫(yī)療保險服務管理機制不僅保證了醫(yī)療保險制度目標的實現，也促進了醫(yī)療機構的改革和發(fā)展。各地圍繞工作重點，完善管理措施，增強管理手段，強化管理監(jiān)督，使醫(yī)療保險管理服務水平和質量上了一個新臺階，大部分城市實現了醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構的直接結算，在醫(yī)療保險日常管理中實現了就醫(yī)信息與結算數據的實時傳輸監(jiān)控和網上結算。

第四個標志是，醫(yī)療保險管理系統初步建成。到目前為止，全國絕大多數地區(qū)已經在各個管理層基本建成了統一的醫(yī)療保險管理系統。除極少數地區(qū)外，各項醫(yī)療保險保障管理職能基本劃轉到位，實現了醫(yī)療保險統一管理，各項管理制度基本完善；除少數市縣外，多數地區(qū)建立了省市縣三級醫(yī)療保險行政管理機構和經辦機構全國已有一支7萬多人的干部隊伍。70％以上的統籌地區(qū)建立了比較先進的醫(yī)療保險計算機網絡，為實施醫(yī)療保險管理提供了技術保證。

三、改革進程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是。各地改革進展很不平衡，針對醫(yī)療保險，地級城市啟動多，大城市啟動的少，雖然已經運轉起來，但是覆蓋人群還比較少，機關事業(yè)單位參保較多，困難企業(yè)參保較少，許多中央企業(yè)還沒有真正按照屬地管理原則；參加統籌地區(qū)的醫(yī)療保險，醫(yī)療費用分擔過重，就醫(yī)手續(xù)過于復雜，解決困難人群醫(yī)療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系的任務還十分艱巨，《工傷保險》、《公務員醫(yī)療補助》、《大病補助》以及《生育保險》等等，一部分地區(qū)出臺，還有一部分地區(qū)沒出臺，所以醫(yī)療保險管理特別是基礎管理亟需進一步規(guī)范和加強。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展

從整體上看，我國的基本醫(yī)療保險制度建設還處于“初級階段”，無論是制度建設，還是管理服務都面臨著艱巨的

任務。要建立一個完善的醫(yī)療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：

一是完善醫(yī)療保險政策體系。完善醫(yī)療保險政策體系，即在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，針對不同人群，制定相關配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主體，以公務員醫(yī)療補助，大額醫(yī)療費用補助，企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接。

二是規(guī)范和強化基礎管理，全面提高管理服務水平。規(guī)范和強化醫(yī)療保險服務管理，是搞好醫(yī)療保險工作的基礎，它關系到改革能否繼續(xù)深入，新制度能否健康運行，從而奠定醫(yī)療保險事業(yè)長遠健康發(fā)展的基礎。因此必須全面掌握醫(yī)療保險管理的基本要求，重點解決醫(yī)療保險管理中存在的突出問題，主要是細化定點醫(yī)療機構和定點藥店管理，完善醫(yī)療保險管理制度，建立健全醫(yī)療保

險管理監(jiān)測預警系統，切實加強醫(yī)療保險基金的支出管理，解決有關人員醫(yī)療保障等項工作。具體從以下六個方面做起：

（1）完善和加強醫(yī)療保險服務管理方面，要進一步明確和細化醫(yī)療機構與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構的定點范圍，對定點零售藥店要強化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。

（2）要進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施，確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店時，必須鑒定定點協議。同時在定點協議中要明確醫(yī)療服務內容服務質量和費用的控制指標，對部分定點醫(yī)療機構，可以將管理措施落實到具體科

室和人員。要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫(yī)療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制，對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確違約責任。

（3）強化基本醫(yī)療保險用藥，對診療和醫(yī)務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出加強管理。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥的規(guī)定，在與定點醫(yī)療機構的定點協議中要根據定點醫(yī)療機構的級別和專科特點，對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費的比例等提出具體指標，在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查一次性醫(yī)用材料使用的控制措施，對住院醫(yī)療服務，要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。

（4）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要提供向社會公

開定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息，建立醫(yī)藥專家委員會，聘請義務督查員等措施，對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。

（5）妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題。要加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。

（6）提高醫(yī)療保險管理服務水平。要加強基礎設施建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。

三是以解決困難群體醫(yī)療保障問題為重點，加快建立多層次醫(yī)療保障體系。解決困難群體的醫(yī)療保障問題，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是我們當前亟需解決的重點和難點問題，我們應當從講政治的高度，努力做好這項工作。要對困難人群進行分類研究，切實解決好包括國有企業(yè)困難職工

和退休人員在內的困難群體的醫(yī)療保障問題。對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率、先建立統籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險范圍，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇等。對無力參保的困難企業(yè)職工，要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。對關閉，破產國有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員醫(yī)療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。對仍在再就業(yè)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實基本醫(yī)療保險費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業(yè)并建立勞動關系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險范圍。各地要根據當地醫(yī)療保險制度規(guī)定，結合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，將其納入基本醫(yī)

療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可通過職業(yè)介紹中心等勞動人事代理機構代辦醫(yī)療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作

四是繼續(xù)穩(wěn)步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，重點突破，條塊聯動，整體推進?！爸攸c突破”的對象是：省會城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經濟單位及其從業(yè)者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點，即抓重點城市以及重點單位，重點人群。抓住重點城市，一是直轄市和。省會城市，要力爭這些城市的參保率達到60％。二是抓縣級統籌地區(qū)，縣級統籌要全部啟動，并完成覆蓋率40％以上。抓重點單位，主要是落實中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫(yī)療保險，不僅有利于各地區(qū)醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行，更重要的是有利于這些單位的

改革與長遠發(fā)展。抓重點人群，是對一些統籌地區(qū)主要啟動機關事業(yè)單位而企業(yè)沒有參加的，應著力將有條件的企業(yè)納入醫(yī)療保險范圍，對個體經濟組織還沒有提出具體參保辦法的地方應盡快提出方案，并逐步將其納入參保范圍。要爭取在解決困難企業(yè)參保、出中心解除勞動關系人員參?；蚪永m(xù)保險問題上有所突破，要在探索靈活就業(yè)人員參保管理上有所創(chuàng)新?！皸l塊聯動”就是市直和區(qū)縣，機關事業(yè)和企業(yè)，國有單位和非國有單位，中央企業(yè)和地方企業(yè)，都要按照屬地管理原則參加統籌地區(qū)的醫(yī)療保險。

醫(yī)療保險管理，是一項復雜的系統工程，具有很強的專業(yè)性，需要不斷探索完善。醫(yī)保改革4年多，人們可喜地看到，醫(yī)保管理在醫(yī)保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫(yī)保隊伍已經形成了一種良性互動的工作機制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權楷?！钡牧己眯蜗?，推動著醫(yī)保改革向縱深

發(fā)展。

第五篇：基本醫(yī)療保險辦法電子公文打印版打印單位打印人

年月日廣西沿海鐵路股份有限公司文件

桂海鐵勞"2010"156號

關于印發(fā)《廣西沿海鐵路股份有限公司

基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知

各基層單位：

經2010年12月7日公司首屆職代會第十四次聯席會議審議通過，現將修訂后的《廣西沿海鐵路股份有限公司補充醫(yī)療保險管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○一○年十二月十三日

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廣西沿海鐵路股份有限公司基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總則

第一條為全面貫徹落實《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)"1998"44號）、《關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》（桂政發(fā)"1999"61號）、《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（桂政辦發(fā)"2002"32號）精神，結合公司實際，制定本實施辦法。

第二條公司醫(yī)療保險辦公室（下簡稱公司醫(yī)保辦）作為廣西沿海鐵路股份有限公司職工基本醫(yī)療保險經辦機構，接受公司醫(yī)療保險領導小組的領導，負責管理廣西沿海鐵路股份有限公司職工基本醫(yī)療保險日常工作。公司醫(yī)療保險領導小組由公司總經理任組長，公司黨委書記任副組長，工會主席、總會計師、辦公室主任、人力部部長、財務部部長任組員；公司醫(yī)保辦主任由公司人力部部長擔任，成員由人力部、財務部、工會派員組成。各基層單位醫(yī)療保險管理委員會，負責本單位的基本醫(yī)療保險工作。

第二章基本醫(yī)療保險的參保對象與范圍第三條公司基本醫(yī)療保險的參保對象

—2—

（一）全公司在冊職工及退休人員。

（二）經公司批準的其他用工人員。

第三章醫(yī)療保險費的征繳與管理

第四條職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人繳納兩部分組成。

（一）基本醫(yī)療保險用人單位的繳費率為本單位上年度職工工資總額的8%；用人單位按以上單位繳費率繳費后，建立基本醫(yī)療保險統籌基金和個人帳戶，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇；用人單位上年年人均工資低于公司人均工資60%的，按公司人均工資的60%作為繳費基數，只參加基本醫(yī)療住院保險，不建立個人帳戶。

（二）職工個人繳費率為上年度職工個人工資總額的2%。達到法定退休年齡并且辦理了退休手續(xù)的參保人，享受退休人員相應的基本醫(yī)療保險待遇，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

（三）用人單位繳費率在自治區(qū)統一要求下可做適當調整。第五條基本醫(yī)療保險費單位繳納部分按月提取?；踞t(yī)療保險費職工個人的繳納部分按月征繳，由各單位在工資內代扣后轉入職工個人帳戶。

第四章統籌基金和個人帳戶

第六條個人帳戶的配置

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工本人

—3—的個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按30%左右的比例劃入參保人個人帳戶，劃入個人帳戶的辦法是：45歲以下職工為個人工資總額的3.5%，45歲以上（含45歲）為個人工資總額的4.5%；退休人員先按全公司上年年平均工資的2％計算劃入個人帳戶，再按本人當月退休金的5.2%劃入個人帳戶。每月注入一次。

（三）年齡段的劃入比例于每年1月1日進行統一調整。第七條統籌基金

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按以上規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分全部進入基本醫(yī)療保險統籌基金。

（二）基本醫(yī)療保險統籌基金的最高支付限額（封頂線）為18萬元。

第五章醫(yī)療保險待遇與管理

第八條個人帳戶

（一）個人帳戶主要支付門診治療和自購藥費用，也可用于支付住院時的起付標準費用和自付部分費用。個人帳戶使用完后，上述醫(yī)療費用由職工個人自己負擔。

（二）個人帳戶中的本金、利息均為參保人個人所有，可以結轉使用和依法繼承，原則上不能提取現金；職工在公司內調動工作時，由調出單位為其辦理醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)；職工解除—4—勞動合同或調離公司，其個人帳戶結余的醫(yī)療費，經所在單位醫(yī)療保險管理委員會審核同意，可全額退還職工個人，同時注銷個人醫(yī)療帳戶；職工死亡后其個人帳戶結余的醫(yī)療費一次性退還法定繼承人，同時注銷個人醫(yī)療帳戶。

（三）參保人住院就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內的醫(yī)療費，在起付標準以上、最高限額以下的部分，由統籌基金和個人按比例共同支付。超過最高限額的部分，統籌基金不再支付。

第九條統籌基金的起付標準

統籌基金的住院起付標準（起付線）是指參保人住院治療產生的費用，在統籌基金支付前由個人必須負擔的額度。統籌基金的住院起付標準為：在職職工在一年內第一次住院為600元，第二次及其以上住院為400元。退休人員的起付標準為在職職工的一半。

第十條住院醫(yī)療費用支付

參保人員在公司定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的符合公司基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高限額以下的部分，由統籌基金按“分段累加”的辦法支付大部分，但個人也要負擔一定的比例。個人負擔的比例為：起付標準以上至10000元，在職職工個人負擔10%；10001元至最高支付限額180000元，在職職工個人負擔5%。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。

—5—第十一條參保人住院因病情需要使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥目錄》內規(guī)定的乙類藥品、特殊材料和進行特殊檢查、特殊治療時，由個人先支付10%費用，然后按基本醫(yī)療保險的規(guī)定由統籌基金和個人按比例支付。使用進口材料，按國產同類產品價格實行限價，限價以上的費用由個人負擔，限價以下的費用按特殊材料有關規(guī)定辦理。

第十二條參保人住院使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥目錄》內規(guī)定的進口藥品，由個人先支付20%的費用，剩余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定由統籌基金和個人按比例支付。

第十三條參保人患精神病需住院的，原則上在指定的定點醫(yī)院或?？谱≡褐委?，在基本醫(yī)療保險支付范圍內不設起付段，個人負擔總費用的10%；參保人患肺結核在定點醫(yī)院住院使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險用藥目錄》中的抗結核藥品實行免費。

第十四條參保人急診、留觀治療沒有住院的，仍按門診規(guī)定辦理。急診搶救與住院過程不間斷的，按住院有關規(guī)定辦理。

第十五條參保人住院過程跨年度的，以出院時間為參保人費用結算年度。

第十六條為減少門診慢性病、特殊病患者的負擔，統籌基金對慢性病、特殊病部分病種，在一定范圍內按比例給予補貼。門診慢性病、特殊病范圍、用藥范圍、補貼標準和申辦手續(xù)等管理，具體如下：

—6—

（一）門診慢性病范圍

冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病后遺癥、慢性阻塞性肺氣腫并肺心病、慢性充血性心衰、心肌病、心臟瓣膜病、支氣管哮喘、返流性食道炎、炎癥性腸病、肝硬化失代償期、帕金森病、紅斑狼瘡及皮肌炎、類風濕關節(jié)炎、結核病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、痛風、天庖瘡、系統性硬皮病、強直性脊椎炎、再生障礙性貧血、腎病綜合癥、精神病、慢性腎功能不全、慢性腎臟病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、脊髓疾病后遺癥、癲癇、垂體瘤。

（二）門診特殊病范圍

各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植后抗排斥免疫調節(jié)治療、艾滋病。

（三）慢性病、特殊病門診用藥范圍

慢性病、特殊病患者門診用藥范圍詳見附件。

（四）慢性病、特殊病門診補貼標準

1.慢性病患者在定點醫(yī)院門診治療使用符合基本醫(yī)療保險慢性病用藥范圍內的藥品，在扣除乙類藥個人先支付10%費用后，進入起付段，起付標準為：在職職工200元，退休人員100元。慢性病門診年醫(yī)療費補貼最高限額為4000元。

2.特殊病患者門診治療范圍指各種惡性腫瘤放化療、血液透析（含腹膜透析）、器官移植后抗排斥免疫劑治療、艾滋病門診藥物治療。以上病種在定點醫(yī)院門診治療使用符合特殊病用藥

—7—范圍的全部費用在扣除乙類藥先支付10%后，不設起付段，由統籌支付90%，個人負擔10%。特殊病門診治療和住院治療全年基本醫(yī)療保險統籌基金支付的最高限額為18萬元。

（五）慢性病、特殊病的申報和確認

職工、退休人員患有慢性病或特殊病，不需住院但必須在門診不間斷治療的，先由自己提出申請，并由職工、退休人員所在單位組織到指定的醫(yī)院通過專家會診，確定治療方案，經單位醫(yī)療保險管理委員會核準同意后，方可按慢性病或特殊病門診治療辦理。

（六）慢性病、特殊病治療費用結算年限以當年1月1日至12月31日止，在此限內審批的費用均不跨年。

第十七條下列情況不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍1.參保人因違法犯罪、打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、或他人故意傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用；戒毒的一切費用。

2.因交通事故、醫(yī)療事故、集體性食物中毒的醫(yī)療費用。

第六章定點醫(yī)院及就醫(yī)管理

第十八條就醫(yī)管理

1.參保人必須到公司指定的定點醫(yī)院就醫(yī)，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用統籌基金不予支付。如確因受定點醫(yī)院技術、設備條件所限，需轉院到非公司定點醫(yī)院住院治療的，先要取得原就醫(yī)醫(yī)院同意轉院的書面意見，經單位醫(yī)療保險管理委員會審批同意—8—后，方可轉院。

2.參保人如患必須搶救的急病、遭受自然災害、意外事故的傷害或出差、探親、休假時患病，不受定點醫(yī)院的限制，可就近就醫(yī)，但住院治療后必須及時向本單位醫(yī)療保險管理委員會補辦審批手續(xù)。

3.因病住院治療床位費最高支付標準為每日每人50元。不足50元的，按實際發(fā)生的費用支付。

第十九條公司各地區(qū)定點醫(yī)院

1.南寧地區(qū)——XX市第八醫(yī)院、廣西醫(yī)科大附屬醫(yī)院、區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)婦幼保健醫(yī)院、廣西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、XX市第一人民醫(yī)院、中國人民解放軍第三0三醫(yī)院、廣西骨傷醫(yī)院，廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院。

2.柳州地區(qū)——XX市柳鐵中心醫(yī)院、XX市人民醫(yī)院、XX市工人醫(yī)院、XX市中醫(yī)院。

3.欽州地區(qū)——欽州鐵路衛(wèi)生所、XX市人民醫(yī)院、XX市中醫(yī)院、XX市婦幼保健站。

4.防城港地區(qū)——XX市人民醫(yī)院、XX市中醫(yī)醫(yī)院、XX市XX縣區(qū)人民醫(yī)院。

5.北海地區(qū)——XX市人民醫(yī)院、XX市第二人民醫(yī)院、XX市中醫(yī)院。

6.合浦地區(qū)——XX縣區(qū)人民醫(yī)院。

7.沿線小站、工區(qū)——XX縣區(qū)人民醫(yī)院及就近衛(wèi)生院（所）。

—9—8.居住異地的員工或員工供養(yǎng)直系親屬——居住地就近醫(yī)院或衛(wèi)生院（所）。

第七章審核及結算要求

第二十條參保人因病住院所發(fā)生醫(yī)療費用的支付范圍，比照南寧鐵路局基本醫(yī)療保險統籌基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。凡進入統籌基金的醫(yī)療費用、診療項目、醫(yī)用材料、特殊檢查、特殊治療，門診慢性病、特殊病用藥等均委托南寧鐵路局醫(yī)保辦審核。委托審核的手續(xù)費在各用人單位的統籌基金中列支。

第二十一條每月中旬各單位醫(yī)療保險管理委員會對本單位患者病歷、發(fā)票、醫(yī)院治療費用收費清單、疾病診斷證明書進行匯總審查，報公司醫(yī)保辦匯總，由南寧鐵路局醫(yī)保辦醫(yī)審部審核后，方可按有關規(guī)定辦理結算手續(xù)。

第二十二條為進一步提高公司基本醫(yī)療管理工作透明度，各單位于每年2月底之前，將上年本單位進入統籌基金人員情況張榜公布。

第二十三條本辦法由公司醫(yī)保辦負責解釋。

第二十四條本辦法自發(fā)文之日起實施，原桂海鐵勞"2009"98號文同時廢止。

附件：

1.慢性病門診用藥范圍

2.特殊病門診用藥范圍

—10—附件1：

慢性病門診用藥范圍

一、冠心病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）

阿斯匹林，雙嘧達莫，美托洛爾（含緩釋片），胺碘酮，硝酸甘油（含注射劑），硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），卡托普利，美西律，維拉帕米（含緩釋劑型，注射劑），普羅帕酮（含注射劑），阿替洛爾，硝苯地平（含緩釋、控釋劑型），依那普利，非諾貝特，單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），地爾硫卓（含緩釋劑型），曲克蘆丁，氨氯地平，氯吡格雷（僅限于冠脈支架后用藥12個月），辛伐他汀，厄貝沙坦，比索洛爾，吉非羅齊，曲美他嗪，阿托伐他丁，培哚普利，速效救心丸，復方丹參片、膠囊、滴丸，銀杏葉片、膠囊，冠心丹參片、滴丸、膠囊、軟膠囊，地奧心血康膠囊，復方丹參注射劑，血脂康膠囊，通心絡膠囊，養(yǎng)心氏片，參松養(yǎng)心膠囊，心寶丸，燈盞花素片，血府逐瘀膠囊，麝香保心丸，腦心通膠囊，穩(wěn)心顆粒，冠心舒通膠囊。

二、高血壓病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）酚妥拉明注射劑，美托洛爾（含緩釋片），硝苯地平（含緩釋、控釋劑型），硝酸甘油（含注射劑），卡托普利，復方降壓片，尼莫地平，雙嘧達莫，尼群地平，哌唑嗪，阿斯匹林，呋噻米（含

—11—注射劑），螺內酯，氫氯噻嗪，氟桂利嗪，二氫麥角堿，降壓靈，復方利血平氨苯碟啶，可樂定，非諾貝特，福辛普利，培哚普利，西拉普利，吲達帕胺，氨氯地平，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），依那普利，維生素b1，吡拉西坦，曲克蘆丁，維生素b6，比索洛爾，非洛地平（含緩釋劑型），厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪，辛伐他汀，貝那普利，賴諾普利，貝尼地平，坎地沙坦，銀杏葉片，牛黃降壓丸，心腦舒通膠囊，血脂康膠囊，腦心通膠囊，珍菊降壓片，燈盞花素片，纈沙坦膠囊。

三、糖尿病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）動物源胰島素注射劑，重組人胰島素注射劑，卡托普利，格列苯脲，二甲雙胍（含緩釋劑型），格列喹酮，格列吡嗪（含緩釋劑型），羅格列酮，格列齊特（含緩釋劑型），維生素b1，依那普利，阿斯匹林，螺內酯，呋噻米（含注射劑），復方丹參注射劑，阿卡波糖，門冬胰島素注射劑，厄貝沙坦，瑞格列奈，貝那普利，辛伐他汀，消渴丸，糖脈康顆粒，復方丹參片、膠囊、滴丸，門冬胰島素30（諾和銳30）注射劑，吡格列酮，格列美脲，羥苯磺酸，甲鈷銨，非諾貝特，血脂康膠囊，洛伐他汀片劑。

四、腦血管病后遺癥

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，維生素b1，維生素b6，氟桂利嗪，吡拉西坦，曲克蘆丁，尼莫地平，燈盞花素片，腦心通，血塞通片、膠囊、—12—軟膠囊，辛伐他汀，通心絡膠囊，血府逐瘀膠囊，血栓通膠囊，雙丹膠囊，參松養(yǎng)心膠囊，茴拉西坦，二氫麥角堿（含緩釋劑型）。

五、慢性阻塞性肺氣腫伴肺心病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）青霉素注射劑，頭孢拉啶（含注射劑），多西環(huán)素，氯化銨，復方磺胺甲惡唑，可待因，哌拉西林注射劑，環(huán)丙沙星注射劑，頭孢唑林注射劑，復方甘草（含口服液體劑），氧氟沙星（含注射劑），頭孢噻肟注射劑，甲硝唑（含注射劑），慶大霉素注射劑，氨茶鹼（含注射劑），茶堿（含緩釋劑型），沙丁胺醇噴霧劑，溴已新，復方茶堿，特布他林（含注射劑），倍氯米松噴霧劑，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），細辛腦，痰咳凈片，地爾硫卓（含緩釋劑型），硝苯地平（含緩釋控釋劑型），左氧氟沙星注射劑，祛痰止咳沖劑，冠心丹參片、膠囊、軟膠囊、滴丸，消咳喘糖漿，橘紅痰咳沖劑，甲潑尼龍（含注射劑），布地奈德吸入劑，異丙托溴氨吸入劑，氨溴索（含口服液體劑，注射劑），阿奇霉素。

六、慢性充血性心衰

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）地高辛，尼群地平，毒毛花苷k注射劑，毛花苷丙注射劑，硝酸甘油（含注射劑），卡托普利，阿斯匹林，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），哌唑嗪，胺碘酮，美托洛爾（含緩釋劑型），硝苯地平，氨苯喋啶，呋噻米（含注射劑），培哚普利，西拉普利，氨

—13—氯地平，氫氯噻嗪，螺內酯，依那普利，福辛普利，布美他尼（含注射劑），單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），托拉塞米（含注射劑），厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪，賴諾普利，坎地沙坦，卡維地洛，曲美他嗪。

七、心肌?。〝U張型，肥厚型，限制型心肌?。用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，雙嘧達莫，美托洛爾（含緩釋片），阿替洛爾，胺碘酮，硝酸甘油，硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），美西律，硝苯地平（含緩釋控釋劑型），普羅帕酮（含注射劑），維拉帕米（含緩釋劑型，注射劑），卡托普利，依那普利，單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），地爾硫卓（含緩釋劑型），非諾貝特，氨氯地平，曲克蘆丁，曲美他嗪，燈盞花素片，速效救心丸，復方丹參滴丸、片、膠囊，地奧心血康膠囊，心寶丸，復方丹參注射劑，冠心丹參片、滴丸、膠囊、軟膠囊，厄貝沙坦，厄貝沙坦氫氯噻嗪，賴諾普利，坎地沙坦，比索洛爾，銀杏葉片、膠囊，參松養(yǎng)心膠囊，穩(wěn)心顆粒。

八、心臟瓣膜病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）青霉素注射劑，哌拉西林鈉注射劑，頭孢唑林注射劑，芐星青霉素注射劑，頭孢拉定（含注射劑），阿斯匹林，潑尼松，地高辛，毒毛花苷k注射劑，毛花苷丙注射劑，尼群地平，美托洛爾（含緩釋劑型），哌唑嗪，卡托普利，福辛普利，培哚普利，—14—西拉普利，依那普利，硝酸甘油（含注射劑），硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），單硝酸異山梨酯（含緩釋劑型），胺碘酮，氨氯地平，硝苯地平（含緩釋控釋劑型），氨苯喋啶，奧美拉唑，氫氯噻嗪，螺內酯，布美他尼（含注射劑），呋噻米（含注射劑），法莫替?。ê⑸鋭?，賴諾普利。

九、支氣管哮喘

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）青霉素注射劑，頭孢拉啶（含注射劑），強力霉素，頭孢唑林注射劑，氧氟沙星（含注射劑），氯化銨，復方磺胺甲惡唑，潑尼松，甲硝唑（含注射劑），慶大霉素注射劑，地塞米松注射劑，復方茶堿，復方甘草（含口服液體劑），茶堿（含緩釋劑型），氨茶堿（含注射劑），沙丁胺醇噴霧劑，倍氯米松噴霧劑，祛痰止咳沖劑，痰咳凈片，消咳喘糖漿，橘紅痰咳沖劑，細辛腦膠囊、片，甲潑尼龍（含注射劑），布地奈德吸入劑，異丙托溴氨吸入劑。

十、返流性食道炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）甲氧氯普胺，膠體果膠鉍，法莫替?。ê⑸鋭?，奧美拉唑，多潘立酮，莫沙比利，復方陳香胃片，泮托拉唑，依托必利，美沙拉嗪（含緩釋劑型），雙歧桿菌活菌。

十一、炎癥性腸?。肆_恩病，潰瘍性結腸炎）[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）

—15—柳氮磺胺吡啶，氫化可的松注射劑，潑尼松，甲硝唑（含注射劑），硫唑嘌呤，左氧氟沙星（含注射劑），洛美沙星（含注射劑），巰嘌呤，甲氨喋呤（含注射劑），蒙脫石，美沙拉嗪，復方谷氨酰胺，地衣芽孢桿菌活菌制劑，雙岐三聯活菌。

十二、肝硬化（失代償期）[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）維生素b6（含注射劑），維生素k1（含注射劑），氨苯蝶啶，維生素c（含注射劑），維生素b2，維生素b1，甲萘氫醌，氫氯噻嗪，阿米洛利，布美他尼，呋塞米（含注射劑），螺內酯，聯苯雙脂，熊去膽酸，苯丙醇，去氧膽酸，溴隱停，茴三硫（膽維他），硫普羅寧，利血生，鯊肝醇，維生素b4，普萘洛爾，葡醛內酯，托拉塞米，護肝寧膠囊，益肝靈片、膠囊，雞骨草膠囊，益血生膠囊，茵桅黃注射劑，復方丹參注射劑，五酯片，水飛薊賓，硫普羅寧，熊去氧膽酸，還原性谷胱甘肽，甘草酸二胺，雙環(huán)醇，多烯磷酯酰膽堿，門冬氨酸鉀鎂，腺苷蛋氨酸注射液，復方鱉甲軟肝片，大黃蟄蟲丸。

中藥方劑

一貫煎：沙參，麥冬，當歸，生地黃，枸杞子，川煉子。柴胡疏肝散合胃苓湯：柴胡，枳殼，芍藥，香附，川芎，蒼術，厚樸，陳皮，生姜，大棗，桂枝，白術，澤瀉，茯苓，豬苓，甘草。

實脾飲。附子，干姜，白術，厚樸，木香，草果，檳榔，木—16—瓜，生姜，大棗，茯苓，甘草。

十三、帕金森病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）苯海拉明，苯海索（安坦），左旋多巴，溴隱停，卡比多巴，多巴絲肼（美多巴），左旋多巴/卡比多巴，金剛烷胺，腦心通膠囊，吡貝地爾緩釋片，司來吉蘭，心腦舒通膠囊。

十四、紅斑狼瘡、皮肌炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）潑尼松，10%氯化鉀溶液，氯化鉀（含緩釋劑型），雷公藤多苷，葡萄糖酸鈣，青霉胺，雙氫青蒿素，甲潑尼龍（含注射劑），環(huán)磷酰胺（含注射劑），尼美舒利，奧美拉唑，來氟米特，羥氯喹，沙利度胺，碳酸鈣d3咀嚼片，地高辛，甲氨蝶呤（含注射劑），雙氯芬酸（含緩釋劑型），美洛昔康，塞來昔布，布洛芬（含緩釋劑型），呋塞米，螺內酯，碳酸氫鈉，利血生，葡醛內酯，正清風痛寧片、膠囊、緩釋片。

十五、類風濕關節(jié)炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，索米痛，布洛芬（含緩釋劑型），潑尼松，雷公藤多苷，萘普生，吲哚美辛，復方氯唑沙宗，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，來氟米特，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，沙利度胺，羥氯喹，雙氯芬酸（含緩釋劑型），美洛昔康，塞來昔布，甲氨蝶呤（含注射劑），甲潑尼龍，奧美拉唑，正清風痛寧片、膠囊、

—17—緩釋片。

十六、結核病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）異煙肼（含注射劑），利福平，鏈霉素注射劑，乙胺丁醇，對氨基水楊酸鈉，利福噴丁，吡嗪酰胺，鯊肝醇，左氧氟沙星，維生素b4，護肝寧片。

十七、重癥肌無力

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）新斯的明注射劑，潑尼松，溴吡斯的明（含注射劑），甲潑尼龍。

十八、甲狀腺功能亢進癥

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）甲狀腺片，左旋甲狀腺素，丙硫氧嘧啶，甲硫咪唑，美托洛爾（含緩釋片），普萘洛爾，利血生，鯊肝醇，維生素b4，肌苷，維生素b1，甲巰咪唑，比索洛爾，維生素c，聯苯雙脂（含滴丸）。

十九、甲狀腺功能減退癥

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）甲狀腺片，左旋甲狀腺素，辛伐他汀，阿司匹林，聯苯雙脂（含滴丸）。

二

十、痛風

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）

—18—別嘌醇，丙磺舒，吲哚美辛，秋水仙堿，碳酸氫鈉，布洛芬（含緩釋劑型），尼美舒利，苯溴馬隆，雙氯芬酸，痛風定膠囊，美洛昔康，塞來昔布，正清風痛寧片、膠囊、緩釋片，奧美拉唑，疏風活絡片。

二十一、天皰瘡

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）葡萄糖酸鈣，潑尼松，環(huán)磷酰胺（含注射劑），膠體果膠鉍，10%氯化鉀溶液，雷公藤多苷，氯化鉀（含緩釋劑型），甲潑尼龍注射劑，復方氫氧化鋁。

二十二、系統性硬皮病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）葡萄糖酸鈣，潑尼松，青霉胺，環(huán)磷酰胺（含注射劑），10%氯化鉀溶液，膠體果膠鉍，氯化鉀（含緩釋劑型），復方氫氧化鋁，甲潑尼龍，硝苯地平，纈沙坦，卡托普利，氨氯地平，美洛昔康，雙氯芬酸，正清風痛寧片、膠囊、緩釋片，奧美拉唑。

二十三、強直性脊柱炎

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）阿斯匹林，布洛芬（含緩釋劑型），索米痛，潑尼松，雷公藤多苷，吲哚美辛，萘普生，復方氯唑沙棕，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，來氟米特，美沙拉嗪雙氯芬酸（含緩釋劑型），美洛昔康，羥氯喹，正清風痛寧片、膠囊、緩釋片，奧美拉唑。

—19—二十

四、再生障礙性貧血

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）潑尼松，甲睪酮，甲潑尼松龍（含注射劑），利血生，益血生膠囊，鯊肝醇，維生素b4，十一酸睪酮，復方皂礬丸，葉酸，左旋咪唑，升血小板膠囊。

二十五、腎病綜合征

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）潑尼松，雷公藤多苷，法莫替?。ê⑸鋭p嘧達莫，環(huán)磷酰胺（含注射劑），甲潑尼龍（含注射劑），硫唑嘌呤，來氟米特，低分子肝素注射劑，依諾肝素，辛伐他汀，潑尼松龍，奧美拉唑，呋塞米，卡托普利，依那普利，貝那普利，厄貝沙坦，纈沙坦，黃葵膠囊，復方丹參片、膠囊、滴丸。

二十六、精神病

[用藥范圍]（西藥未注明劑型的均指口服常釋劑型）地西泮，阿普唑侖，氯丙嗪，奮乃靜，舒必利，阿米替林，三氟拉嗪，氟哌啶醇，多塞平，碳酸鋰，氯氮平，苯巴比妥，硝西泮，艾司唑侖，氟奮乃靜，五氟利