家庭醫(yī)生簽約服務情況核查表3-8-10

家庭醫(yī)生簽約服務情況核查表說明：1、本表用于核查家庭醫(yī)生簽約居民履約服務真實性、履約性、滿意度、健康管理效果情況及家庭醫(yī)生團隊入戶大走訪落實情況。2、本表由評價調(diào)查專家負責填寫，并對本表真實性負責。3、調(diào)查結束后項目專家統(tǒng)計考核結果，填寫統(tǒng)計表，并簽字確認。問卷序號回答1基礎資料1.1地區(qū)：_____________縣/區(qū)______________鄉(xiāng)/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）1.2姓名：聯(lián)系方式：1.3性別：①男 ②女1.4所屬人群：①老年人②高血壓③糖尿病④0-6歲兒童1.5簽約包類型：①基礎包②個性包2檔案聯(lián)系情況2.1聯(lián)系結果：（1）聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）（2）話無法接通、關機、停機、聯(lián)系上，不接受訪談（無效，結束問卷）（3）電話錯號、空號、電話號碼不存在、本人不了解情況（失訪，結束問卷）2.2檔案是否失訪： ①失訪（結束問卷） ②不失訪（轉入真實性核查）3簽約服務真實性核查3.1您個人/核查對象進行過家庭醫(yī)生簽約嗎？①簽約 ②沒有進行簽約（視為不真實，直接轉3.4）您是否知道簽約醫(yī)生的姓名(或姓)？①是 ②否（與抽樣記載是否一致？_______）簽約的時候是否有簽訂協(xié)議書？①是 ②否記不清您知道按照服務協(xié)議，家庭醫(yī)生能給您提供哪些服務嗎？（能答出一條或幾條）回答的條數(shù)______3.2查閱服務記錄，根據(jù)以下指標判斷是否履約：（任何一項即有效履約）（1）去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您（或核查的對象）做過健康體檢嗎？□是體檢過□否（沒有體檢）（2）去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)對您的隨訪情況？（包括醫(yī)生上門、門診、電話等多種形式的隨訪服務）□是□否（3）給您隨訪時，有沒有給您測量血糖/血壓？詢問您近期身體情況？詢問您的生活方式（如：吸煙、飲酒、運動、飲食等）？詢問您的服藥情況？3.3您個人/核查對象對家庭醫(yī)生簽約服務滿意嗎？①滿意 ②不滿意若不滿意，不滿意的原因3.4根據(jù)以下指標判斷家庭醫(yī)生團隊入戶大走訪落實情況：（1）9月份以來，你周圍的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/衛(wèi)生院有去您小區(qū)義診宣傳嗎？（2）9月份以來，有家庭醫(yī)生為您上門服務嗎？（3）9月份以來，有家庭醫(yī)生為您發(fā)放“一封信”、“聯(lián)系卡”嗎？（4）您小區(qū)宣傳欄或樓道里張貼家庭醫(yī)生服務牌了嗎？4.1核查結果：①真實②不真實4.2核查結果：①履約②未履約4.3核查結果：①滿意②不滿意4.4核查結果：①落實②部分落實③未落實評價人：日期：

家庭醫(yī)生簽約服務情況核查表說明：1、本表用于核查家庭醫(yī)生簽約居民履約服務真實性、履約性、滿意度、健康管理效果情況及家庭醫(yī)生團隊入戶大走訪落實情況。2、本表由評價調(diào)查專家負責填寫，并對本表真實性負責。3、調(diào)查結束后項目專家統(tǒng)計考核結果，填寫統(tǒng)計表，并簽字確認。問卷序號回答1基礎資料1.1地區(qū)：_____________縣/區(qū)______________鄉(xiāng)/社區(qū)（醫(yī)療衛(wèi)生機構）1.2姓名：聯(lián)系方式：1.3性別：①男 ②女1.4所屬人群：①老年人②高血壓③糖尿?、?-6歲兒童1.5簽約包類型：①基礎包②個性包2檔案聯(lián)系情況2.1聯(lián)系結果：（1）聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）（2）話無法接通、關機、停機、聯(lián)系上，不接受訪談（無效，結束問卷）（3）電話錯號、空號、電話號碼不存在、本人不了解情況（失訪，結束問卷）2.2檔案是否失訪： ①失訪（結束問卷） ②不失訪（轉入真實性核查）3簽約服務真實性核查3.11.您個人/核查對象進行過家庭醫(yī)生簽約嗎？①簽約 ②沒有進行簽約（視為不真實，轉3.4）2.您是否知道簽約醫(yī)生的姓名(或姓)？①是 ②否（與抽樣記載是否一致？_______）3.簽約的時候是否有簽訂協(xié)議書？①是 （轉入下一題）②否（結束問卷）③記不清（結束真實性的問卷，直接問履約的問題）4.您知道按照服務協(xié)議，家庭醫(yī)生能給您提供哪些服務嗎？（能答出一條或幾條）回答的條數(shù)______3.2查閱服務記錄，根據(jù)以下指標判斷是否履約：（任何一項即有效履約）1.您個人/核查對象參加過2022年的老年人健康查體嗎？①體檢 ②未體檢2.查體結果是否反饋給您了？①是 ②否3.您的家庭醫(yī)生有沒有詢問您的生活習慣、用藥等情況，給您在飲食、運動等方面提出建議？是否3.3您個人/核查對象對家庭醫(yī)生簽約服務滿意嗎？①滿意 ②不滿意若不滿意，不滿意的原因3.4根據(jù)以下指標判斷家庭醫(yī)生團隊入戶大走訪落實情況：（1）9月份以來，你周圍的社區(qū)衛(wèi)生服務中心/衛(wèi)生院有去您小區(qū)義診宣傳嗎？（2）9月份以來，有家庭醫(yī)生為您上門服務嗎？（3）9月份以來，有家庭醫(yī)生為您發(fā)放“一封信”、“聯(lián)系卡”嗎？（4）您小區(qū)宣傳欄或樓道里張貼家庭醫(yī)生服務牌了嗎？4.1核查結果：①真實