衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療

精選ppt背景第一局部原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之外科治療原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展第二局部第三局部精選ppt1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)1891年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤

1899年，William報告3例成功的肝切除術(shù)病例

1911年，Wendel報告切除肝右葉腫瘤CarlLangenbuch(1846-1901)1.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.2.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.國際上一致認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河精選ppt20世紀(jì)50年代初期20世紀(jì)70年代20世紀(jì)90年代AFP的發(fā)現(xiàn)提高了肝癌的早診率。說明臨床型肝癌和亞臨床型肝癌,提出“早診斷、早治療〞的觀念,小肝癌的手術(shù)治療取得了輝煌成就分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù),豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)證把握和平安性得到了進(jìn)一步保障通過三個階段的開展，我國肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的“世紀(jì)〞精選ppt外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法外科治療方式〔包括手術(shù)切除、肝移植〕是唯一能使患者獲得長期治愈的手段外科技術(shù)和診斷的開展使越來越多的早期肝癌患者得到及時治療肝癌外科治療至關(guān)重要精選ppt然而，我們的現(xiàn)狀是：肝切除適應(yīng)證不統(tǒng)一肝移植標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一肝移植還是肝切除的選擇也沒有統(tǒng)一的認(rèn)識……精選ppt背景第一局部原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之外科治療原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展第二局部第三局部精選ppt根本原那么方法分類適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)精選ppt精選pptChild-Pugh*

A級HVPG**＜12mmHgICG15*＜20%余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上*Child-Pugh評分和吲哚氰綠15分鐘潴留率〔ICG15〕是常用的肝儲藏功能評估方法**BCLC學(xué)組提倡使用肝靜脈壓力梯度〔HVPG〕評估門靜脈高壓程度滿足以下條件的中晚期HCC可考慮手術(shù)只有小局部中晚期HCC適于手術(shù)中晚期HCC：即直徑＞10cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。精選ppt完整切除肉眼所見腫瘤,切緣無殘癌Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)(在Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)根底上增加4項條件)腫瘤數(shù)目≤2個無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無肝外轉(zhuǎn)移Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)在Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)根底上,增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件姑息性切除肝切除術(shù)根治性切除〔根據(jù)手術(shù)完善程度〕精選ppt患者的根本條件主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變Child-PughA級，或B級經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級肝儲藏功能(如ICGR15)根本在正常范圍以內(nèi)，一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為平安進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤精選ppt根治性肝切除的局部病變，必須滿足以下條件：單發(fā)肝癌，外表較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)＜3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)精選ppt腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證孤立性癌灶，<5cm，位于2～6肝段

腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點：創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低。對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好精選ppt姑息性肝切除的局部病變，必須符合以下條件：3～5個多發(fā)腫瘤，超越半肝范圍者，多處局限性切除腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療周圍臟器受侵犯者一并切除

精選ppt姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：

肝癌合并門靜脈癌栓和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證

下面將各自的適應(yīng)證一一呈現(xiàn)精選ppt門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤可切除癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步開展將危及患者生命癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機(jī)化如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一并切除精選ppt術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等合并腔靜脈癌栓，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，同時切除肝腫瘤精選ppt患者一般情況：根本要求同肝切除術(shù)這種患者有阻塞性黃疸，不能僅看Child-Pugh分級，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等精選ppt局部病變情況：膽總管切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機(jī)化癌栓位于肝段以上小肝管分支內(nèi)，可在切除腫瘤的同時將該段肝管分支一并切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等精選ppt可切除的肝癌:有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時作脾切除術(shù)有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術(shù)有嚴(yán)重胃黏膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)精選ppt不可切除的肝癌:有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時，在術(shù)中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃黏膜病變，可作脾切除，或脾動脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療精選ppt肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。此類患者假設(shè)腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療肝癌合并膽管癌栓也較常見，由于癌栓形成的梗阻性黃疸手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和(或)肝動脈、門靜脈插管化療等精選ppt局部微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如疑心切除不徹底，術(shù)后采用TACE除治療作用外，還有檢查殘留癌灶的作用此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBVDNA和/或HCVRNA)檢查；積極進(jìn)行抗病毒治療精選ppt提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融〔如術(shù)中射頻等〕方式治療精選ppt對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時須阻斷健側(cè)門靜脈血流對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓對于伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，假設(shè)腫瘤已局部侵犯膽管壁，那么應(yīng)同時切除受累膽管并重建膽道精選ppt中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，與術(shù)前已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除時機(jī)，可采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤開展，延長患者生存對高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但其對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法精選ppt以下情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療:心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移精選ppt根本原那么方法分類適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)精選ppt最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：單個腫瘤直徑≤5cm多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤3cm不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)精選ppt米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點：療效肯定,5年生存率在75%以上,復(fù)發(fā)率小于10%僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點：Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，候肝期間腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者M(jìn)ilan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選精選ppt加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國Yao等提出，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的根底上進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：單個腫瘤直徑≤6.5cm腫瘤數(shù)目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)，但又不明顯降低術(shù)后生存率;近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐漸增多本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)精選ppt匹茲堡(Pittsburgh)改進(jìn)TNM標(biāo)準(zhǔn)，2000年美國Marsh等提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項作為肝移植禁忌證，顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)的缺陷：術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷雖擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，減少了良性肝病患者獲得供肝的時機(jī)精選ppt現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實際情況但是各自為政，有待于標(biāo)準(zhǔn)的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，到達(dá)公認(rèn)和統(tǒng)一精選ppt腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛舶共《局委熞约盎煹取?，有可能會減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)精選ppt外科治療手段如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下面圖示為符合條件患者首選的治療方式精選ppt歐洲專家支持首選肝移植本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中就某一患者而言，根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案精選pptHCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療1個2~3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m精選pptHCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持治療·肝移植

1個2~3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植精選ppt單個腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2-3個、腫瘤最大直徑≤3cm首先建議手術(shù)切除治療；對于其中腫瘤最大直徑≤3cm的患者,也可考慮消融治療拒絕手術(shù)的病人，或伴發(fā)心臟、肺等重要臟器疾病或麻醉禁忌癥等不適合手術(shù)的病人也可考慮進(jìn)行放射治療不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，假設(shè)符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，那么可考慮進(jìn)行肝移植精選ppt2～3個腫瘤，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm手術(shù)切除的生存率高于TACE因肝功能儲藏問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，假設(shè)符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植可手術(shù)切除的肝癌，原那么上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE精選ppt≥4個腫瘤腫瘤數(shù)目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用精選ppt合并門脈主要分支癌栓如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓…〞等以外科為主的綜合治療精選pptChild-PughC級患者由于終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊?，如果符合肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個腫瘤直徑≤6.5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個且每個腫瘤直徑均≤4.5cm、所有腫瘤直徑總和≤8cm精選ppt背景第一局部原發(fā)性肝癌診療標(biāo)準(zhǔn)之外科治療原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展第二局部第三局部精選ppt隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及對圍手術(shù)期處理的改進(jìn)，肝切除和肝移植的獲益都取得顯著提高姑息手術(shù)聯(lián)合分子靶向治療、化療等的綜合治療模式為晚期HCC患者帶來生存獲益正在進(jìn)行的國際多中心臨床研究將進(jìn)一步驗證聯(lián)合治療的價值外科治療進(jìn)展精選pptAuthorYearNumberofpatientsInclusioncriteriaifany3-yearsurvival(%)5-yearsurvival(%)Cesconetal.2010283Milan75Pelletieretal.20092898Milan65cDuffyetal.2007467MilanUSCF7964bOnacaetal.20071206Milan62Yaoetal.200170USCF75aFiguerasetal.2001307Milan63Jonasetal.2001120Milan71Mazzaferroetal.199648Milancriteria74(4-year)Ringeetal.199161None15.2Bismuthetal.199360None47Iwatsukietal.1991105None47a:符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的所有患者的生存率；b:超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)患者的生存率；c:意向治療的生存率：61%*RahulDeshpande,DerekO’Reilly,andDavidSherlock.ImprovingOutcomeswithSurgicalResectionandOtherAblativeTherapiesinHCC.InternationalJournalofHepatology.Volume2021,ArticleID686074精選pptAuthorYearNumberofpatientsInclusioncriteriaifany3-yearsurvival(%)5-yearsurvival(%)Hungetal.2011229Milan79.3Huangetal.2010115Milan9276Canteretal201094ExceedingMilan66Yamakadoetal200862Milan9381Ishiietal.2008162Milan8970Shietal.2007169SolitaryHCCc7961Poonetal.2001136a241bNone47623649IwatsukiandStarzl198855None25a:1989至1994年期間實施的肝切除b:1994至1999年期間實施的肝切除；c:大多數(shù)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)*RahulDeshpande,etal.ImprovingOutcomeswithSurgicalResectionandOtherAblativeTherapiesinHCC.InternationalJournalofHepatology.Volume2021,ArticleID686074代償良好的早期HCC首選肝切除*