漂浮導(dǎo)管課件

漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用勝利油田中心醫(yī)院心血管外科褚耀南概念Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)：是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動的一系列物理學(xué)問題的方法，即流量、阻力、壓力之間關(guān)系。3Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并屢次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，WernerForssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進入右心和肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。Swan-Ganz導(dǎo)管的作用測量肺動脈壓氣囊充氣時測量肺動脈嵌壓測量右心房壓力〔中心靜脈壓〕通過溫度稀釋法測量心輸出量通過光纖法測量混合血氧飽和度原理在心室舒張末期肺動脈舒張期壓力=左心室舒張末期壓力=左心房平均壓力=肺動脈嵌壓可間接監(jiān)測左心功能適應(yīng)癥診斷適應(yīng)癥：明確診斷監(jiān)護的適應(yīng)癥：指導(dǎo)治療、判斷療效治療的適應(yīng)癥：通過Swan—Ganz導(dǎo)管進行心臟起搏等。診斷適應(yīng)癥⑴瓣膜損害，如急性二尖瓣返流；⑵右室功能不全⑶心室間隔缺損⑷慢性充血性心衰〔限制性心包炎、心肌病變等〕⑸心包填塞⑹休克的鑒別⑺低心排血量綜合征⑻評價心室功能⑼鑒別肺水腫〔心源性或滲透性〕⑽肺動脈高壓和肺栓塞⑾評價機體對氧的運輸能力監(jiān)護的適應(yīng)癥判斷對改善血流動力學(xué)治療的療效〔如應(yīng)用強心藥、調(diào)整左室的前后負荷和血容量等〕通過監(jiān)測血氧飽和度來改善機體的攜氧能力監(jiān)護心臟病情的變化〔如心肌缺血〕嚴重心臟病患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測絕對禁忌癥*右心室流出道梗阻*肺動脈瓣或三尖瓣狹窄*肺動脈嚴重畸形*法洛氏四聯(lián)癥相對禁忌癥⑴急性感染性疾?、萍毦孕膬?nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎⑶心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯⑷近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常⑸嚴重的肺動脈高壓⑹活動性風(fēng)濕?、烁鞣N原因所致的嚴重缺氧⑻嚴重出血傾向⑼心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓⑽疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者直接測定指標(biāo)RAP〔右房壓〕RVP〔右室壓〕PASP〔肺動脈收縮壓〕PADP〔肺動脈舒張壓〕PAP〔肺動脈壓〕PAWP〔肺動脈嵌壓〕CO〔心輸出量〕間接測定指標(biāo):通過計算SVI〔每搏功指數(shù)〕CI〔心功指數(shù)〕TPR〔體循環(huán)阻力〕PVR〔肺循環(huán)阻力〕LvSwL〔左室功〕RvSwL〔右室功〕Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù)準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路，床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護鞘，將肺動脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟置管的準(zhǔn)備工作置管技術(shù)置管位置：右頸內(nèi)靜脈(常用)右鎖骨下靜脈左鎖骨下靜脈股靜脈肘正中靜脈易于定位易于穿刺提供了進入上腔靜脈的最直接通路Swan-Ganz置管為何要首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，而不是左側(cè)？右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可防止氣胸、血胸；右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率。根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來判斷導(dǎo)管的位置。PAC進入20cm,應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動幅度大約在0-8mmHg。ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時深度為30-35cm。右室收縮壓為達25mmHg，舒張壓為0-5mmHg，PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動脈波形〔此時深度為40-45cm〕，?？沙霈F(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25mmHg，舒張壓為5-15mmHg，PAC繼續(xù)推進直至出現(xiàn)PAWP〔深度約為50-55cm〕,當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-12mmHg。導(dǎo)管的置入導(dǎo)管置入15-20CM時可出現(xiàn)低平的靜脈波形

氣囊注氣1.5ml,使其可隨血流漂浮，以適當(dāng)?shù)乃俣惹斑M飄過三尖瓣進入右心室，標(biāo)志是壓力壓力波形的變化，壓力突然升高，又迅速返回0點。

繼續(xù)行進，隨血流漂之肺動脈，標(biāo)志：肺動脈壓力波形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。

熱稀釋右心房壓右心室壓肺動脈壓肺毛細血管楔壓冷水注射正常置管全程波形血流動力學(xué)計算正常值 (mmHg)右心房:右心房壓RAP：-1-7平均值〔MRAP〕：4右心室：收縮壓〔RVSP〕15-25舒張壓〔RVDP〕0-8正常值 (mmHg)肺動脈：收縮壓〔PASP〕15-25舒張壓〔PADP〕8-15平均壓〔MPAP〕10-20嵌頓壓(PAWP〕6-12左心房壓(LAP〕6-12壓力測定及其意義右房壓〔RAP〕也代表CVP是右室功能和血容量的監(jiān)測指標(biāo)正常值：6-12cmH20〔1-6mmHg〕右房壓的改變與以下因素密切相關(guān)：血容量靜脈血管張力右室功能

壓力測定及其意義右室壓〔RVP〕正常值：20-30/0-5mmHg

壓力測定及其意義肺動脈壓〔PAP〕正常值：15-30/5-14mmHg平均壓為10-20mmHg肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔WHO〕：靜息狀態(tài)下，平均壓>25mmHg運動過程中，平均壓>30mmHg目前我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)：平均壓>20mmHg或收縮壓>30mmHg

壓力測定及其意義肺毛細血管楔壓〔PCWP、PAWP〕反映左房平均壓及左室舒張末壓〔LVEDP〕

正常值：4-12mmHg

壓力測定及其意義組別PCWPCVPBP提示治療1↓↓↓血容量不足補充血容量

2↓↓－左心衰竭強心利尿

3↑↑↓血容量過多SVR↑血管擴張劑、利尿劑

4↑↑－血容量過多強心利尿或心功能差

5－↑－血容量過多控制入量、利尿治療或右心衰竭

6↑↑↑↑↓低心排、心包填塞強心利尿、或嚴重的心衰心包引流

7－－↓心肌收縮力下降強心藥物和鈣劑

心排血量的測定每搏量〔SV〕：心室每次搏出的血量。成人平均70mLCO：心室每分鐘搏出的血量。正常值：4-8L/minCI：CO/體外表積。正常值分/m2SVR：左心室射血時克服的阻力血壓＝CO×SVRPVR：正常為SVR的1/6

心排血量的測定影響CO的因素：

回心血量心功能血管阻力心率心室功能的評估

心室功能：可用前負荷、后負荷、搏出量評估右心室左心室前負荷CVPPCWP后負荷PVRSVR心搏出量SVSV血流動力學(xué)的指數(shù)變化組別血壓CVPLVEDPCO處理Ⅰ－↓↓↓↓補充血容量Ⅱ－↑↑－利尿擴血管Ⅲ↓－－－血管收縮藥Ⅳ－↑↑↑↓利尿擴血管Ⅴ↓↑↑↓綜合治療混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測目的：

間接的了解氧供需平衡的情況。及時獲得信息，采取措施。觀察治療效果，及時調(diào)整。影響因素：

心輸出量、血紅蛋白、動脈血氧含量和組織耗氧量

SvO2的臨床意義：正常值：68%-77%〔75%左右〕<68%，提示氧輸送下降或氧耗增加<60%，提示氧供需平衡失代償<50%，出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒<40%，代償能力已達極限<30%，提示病人瀕臨死亡

SvO2的臨床意義：

當(dāng)組織耗氧量穩(wěn)定，SvO2下降，提示：動脈血氧含量↓或CO↓

動脈血氧含量正常，可以推斷為CO↓所致最主要并發(fā)癥心律失常導(dǎo)管打結(jié)、扭曲肺動脈破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它：房室傳導(dǎo)阻滯，三尖瓣及肺動脈瓣的損害，氣胸，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，橡膠材料過敏謝謝！

主動脈球囊反搏適應(yīng)癥一、高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用:術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計手術(shù)危險性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHAIV級，冠狀動脈搭橋術(shù)前射血分數(shù)<30%；二、急性心肌堵塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后的循環(huán)支持；三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；主動脈球囊反搏適應(yīng)癥四、心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征；五、終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持；六、高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；七、血流動力學(xué)指征：1．心臟指數(shù)<2L·m·min；2．平均動脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg);3．左房壓(LAP)或肺毛楔壓〔PCWP)>2．66kPa(20mmHg);4．成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。主動脈球囊反搏禁忌癥IABP治療的平安條件為主動脈瓣和主動脈壁正?！惨弧辰^對禁忌癥：1.主動脈瓣病變：嚴重Ai，主動脈竇瘤破裂2.主動脈壁病變：主動脈瘤〔氣囊充氣可致夾層形成或動脈破裂〕〔二〕相對禁忌癥：1.腦出血〔增加出血可能〕，嚴重的出血傾向2.周圍動脈疾病〔增加肢體缺血的可能〕3.心臟畸形糾正不滿意者4.無手術(shù)指征的晚期心臟病5.惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病主動脈球囊反搏并發(fā)癥危險因素：女性、糖尿病、高血壓、肥胖、有吸煙史及休克是導(dǎo)致出現(xiàn)IABP并發(fā)癥的相關(guān)危險因素

球囊插入期的并發(fā)癥A.內(nèi)膜損傷，動脈破裂：發(fā)生率約2%-4%。應(yīng)掌握正確插管方法，降低其發(fā)生率；B.血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；動脈阻塞，導(dǎo)致腿部的血流受阻；C.無法通過IABP導(dǎo)管。反搏期并發(fā)癥A.血栓形成：長期臥床，應(yīng)用抗凝不當(dāng)，易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)連續(xù)工作，保持ACT在150～180秒；B.氣栓：球囊漏氣造成。目前多采用球囊壓力監(jiān)測，一旦