神經(jīng)內(nèi)科本科教學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

InfectiousoftheCentral

NervousSystem第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病1精選pptCNS病原體

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)螺旋體立克次體朊蛋白

腦膜腦實(shí)質(zhì)脊髓脊髓膜概念2精選ppt

神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus)

血行感染概念

直接感染CNS感染途徑3精選ppt第一節(jié)病毒感染性疾病4精選ppt一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)HSV感染引起的急性感染性疾病-急性壞死性腦炎最常累及顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和或變態(tài)反響性腦損害。5精選pptHSV-2主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié)，感染性器官HSE多由HSV-1引起，口腔、呼吸道原發(fā)感染，潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，感染成人。少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染。10%由HSV-2引起，多原發(fā)且主要發(fā)生在新生兒〔經(jīng)產(chǎn)道感染〕

HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制6精選ppt病理腦組織水腫、軟化、出血、壞死，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面明顯。不對(duì)稱分布。鏡下見(jiàn)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)形成袖套狀，神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生。神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，內(nèi)含皰疹病毒顆粒和抗原。7精選ppt病理非對(duì)稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)8精選ppt淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反響,神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)CowdryA型包涵體病理9精選ppt1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)病癥:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)10精選ppt2.臨床常見(jiàn)病癥:頭痛、輕度意識(shí)障礙\人格改變&記憶喪失、偏癱偏盲、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動(dòng)1/3病人出現(xiàn)全身性\局部性癲癇發(fā)作精神病癥突出(虛構(gòu)\冷淡\欣快\煩躁不安&幻覺(jué))3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識(shí)障礙(譫妄\昏迷〕或去皮質(zhì)狀態(tài),早期即可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)11精選ppt腦脊液壓力正?；蛏呒?xì)胞數(shù)增多〔<1000*106〕,淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)紅細(xì)胞，蛋白輕中度增高，糖氯化物正常確診:HSV-1的IgM、IgG抗體滴度>1:80,呈>4倍增加(?2次)；血/腦脊液抗體<40；早期快速診斷:HSV-DNA(+)〔發(fā)病2周內(nèi)送檢〕CSF一般不能別離出病毒輔助檢查12精選ppt腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期13精選ppt

局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度

(顳葉常見(jiàn))4-5天內(nèi)可正常輔助檢查影像學(xué)檢查--CT14精選ppt額顳葉局灶性水腫,T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查15精選ppt輔助檢查腦活檢：金指標(biāo)淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反響,神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)CowdryA型包涵體16精選ppt①口唇或生殖道皰疹史,②急、重，上感前驅(qū)病癥③精神病癥、意識(shí)障礙,癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)體征④CSF紅白細(xì)胞數(shù)增多。⑤EEG:額顳為主的彌漫性異常⑥CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑦特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷臨床診斷依據(jù)17精選ppt診斷輔助檢查依據(jù)HSV特異性抗體顯著變化趨勢(shì)活檢、病理發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核內(nèi)包涵體；原位雜交發(fā)現(xiàn)病毒核酸PCR檢測(cè)HSV-DNA(+)〔發(fā)病2周內(nèi)送檢〕腦組織、CSF病毒別離、培養(yǎng)、鑒定。18精選ppt發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或局部性發(fā)作精神病癥:冷淡\欣快\煩躁不安\視或聽(tīng)幻覺(jué)\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計(jì)算力\理解力\認(rèn)知力等減退或喪失局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語(yǔ)\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等頸強(qiáng)\腦膜刺激征(+)

嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)19精選ppt腸道病毒性腦炎:夏秋多見(jiàn)\恢復(fù)較快\病后2-3周自愈\病初胃腸道病癥\PCR查病毒核酸

帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史

\病情輕\預(yù)后好&CT無(wú)出血性壞死、CSF檢出該病毒抗體鑒別診斷20精選ppt

巨細(xì)胞病毒性腦炎:

少見(jiàn),常見(jiàn)于免疫缺陷者\(yùn)亞急性或慢性\體液見(jiàn)巨細(xì)胞\PCR急性播散性腦脊髓炎:感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損\腦白質(zhì)受損為主，病癥多樣，精神病癥、癲癇少見(jiàn)，MRI多發(fā)腦白質(zhì)病變，免疫抑制劑有效，病毒學(xué)檢查陰性。鑒別診斷21精選ppt

無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋):抑制病毒DNA合成副作用:皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等，疑診者可診斷性治療更昔洛韋:治療1.抗病毒治療

早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵2.免疫治療

干擾素\轉(zhuǎn)移因子22精選ppt治療5.對(duì)癥支持治療

重癥&昏迷須維持營(yíng)養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,

高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

3.腎上腺皮質(zhì)激素4.抗菌治療減輕炎癥反響及水腫

合并感染者相應(yīng)治療23精選ppt第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎24精選ppt皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病鴿子飼養(yǎng)者高發(fā)新型隱球菌最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨(dú)發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見(jiàn)25精選ppt腦膜增厚&血管充血腦組織水腫，腦回變平，腦溝腦池肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫，腦室擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物病理大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜\腦池\腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反響鏡下26精選ppt

頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性

早期低熱1.起病隱襲,進(jìn)展緩慢免疫低下可急性發(fā)病發(fā)熱\無(wú)發(fā)熱,頭痛&嘔吐

可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)27精選ppt

明顯的頸強(qiáng)&Kernig征

顱內(nèi)壓增高體征：眼底

腦室梗阻--腦積水

局灶性體征：肉芽腫

蛛網(wǎng)膜粘連—顱神經(jīng)受損

腦實(shí)質(zhì)受損如精神、人格、記憶臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)體征28精選ppt1.CSF壓力常增高淋巴細(xì)胞數(shù)

蛋白含量

糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查29精選ppt2.CT&MRI證實(shí):與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變感染源腦積水等3.肺部X線可見(jiàn):類似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查30精選ppt病史:慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病(如癌癥\艾滋病\皮質(zhì)類固醇治療)病程:慢性隱襲臨床表現(xiàn):腦膜炎病癥體征等確診:CSF墨汁染色檢出隱球菌1.診斷診斷&鑒別診斷31精選ppt其他亞急性\慢性腦膜炎：病原學(xué)檢查結(jié)核性腦膜炎梅毒腦膜炎：顱底腦膜炎多見(jiàn)CSF病原體檢查可鑒別腦膿腫&局部治療的化膿性腦膜炎CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷32精選ppt1.抗真菌治療兩性霉素B:是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，需逐漸增量氟康唑(fluconazole):對(duì)隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):

與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效，單用療效差治療2.對(duì)癥&全身支持治療顱內(nèi)壓增高:脫水劑,防治腦疝形成腦積水:側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥

33精選ppt本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個(gè)月治療者常見(jiàn)并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重預(yù)后34精選ppt男性19歲，咽痛咳嗽，發(fā)熱39℃，經(jīng)5天后好轉(zhuǎn)，2周后出現(xiàn)四肢末端麻木、無(wú)力，逐漸加重，于第三日四肢呈完全性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，呼吸困難，雙眼閉不嚴(yán)，面無(wú)表情，構(gòu)音障礙，不能吞咽。首先應(yīng)想到的診斷：散發(fā)性腦炎；急性脊髓炎；GBS；周期性麻痹；急性脊髓灰質(zhì)炎35精選ppt男性21歲，發(fā)熱38℃，周身不適，3天后好轉(zhuǎn)。7天后，先覺(jué)雙下肢無(wú)力，逐漸加重，次日雙下肢完全癱瘓，二便潴留，胸6以下深、淺感覺(jué)消失。腰穿壓頸通暢，腦脊液無(wú)色透明，化驗(yàn)正常。應(yīng)考慮的診斷：GBS；急性脊髓硬膜外膿腫；脊髓出血；急性脊髓炎；急性脊髓灰質(zhì)炎36精選ppt某患，講話緩慢，走路蹣跚，睜眼、閉眼站立均有傾倒現(xiàn)象。病變部位最大的可能是：小腦前庭系統(tǒng)脊髓后索基底神經(jīng)節(jié)丘腦37精選ppt男60歲，走路時(shí)雙腳有踩棉花感，睜眼站立稍不穩(wěn)，閉目站立不穩(wěn)明顯加重，查體雙下肢深感覺(jué)障礙。其病變部位：小腦脊髓后索脊髓側(cè)索脊髓后角大腦額葉38精選ppt格林-巴利綜合征患者發(fā)病后第七天，出現(xiàn)舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙，四肢癱瘓，呼吸肌麻痹，首要的處理是A、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素B、及早進(jìn)行鼻飼C、應(yīng)用抗菌素D、氣管切開(kāi)，輔助呼吸E、應(yīng)用B族維生素39精選ppt有關(guān)面神經(jīng)炎的治療，哪一個(gè)不正確？

A、使用皮質(zhì)類固醇激素治療B、維生素B族藥物C、肌注抗生素D、理療E、康復(fù)治療40精選ppt新型隱球菌腦膜炎常通過(guò)以下哪條途徑發(fā)病A輸血B母嬰傳播C上呼吸道侵入D經(jīng)周?chē)窠?jīng)上行入顱內(nèi)E經(jīng)血管鞘入顱內(nèi)41精選ppt有關(guān)面神經(jīng)炎，以下不正確的選項(xiàng)是：A、是面神經(jīng)的急性非特異性炎癥B、常單側(cè)受損C、累及面部所有表情肌及咀嚼肌D、可伴味覺(jué)障礙及聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏E、急性期治療的關(guān)鍵是應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素42精選ppt29歲,女,二周前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力,次日雙上肢亦感沉重,并雙眼瞼閉合不全,一周后不能行走,雙上肢不能抬舉,今上午聲音嘶啞,胸悶,氣促,無(wú)排尿障礙。最可能的診斷是:A.重癥肌無(wú)力B.急性脊髓炎C.格林-巴利綜合征D.橋腦腫瘤E.周期性麻痹43精選ppt29歲,女,二周前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力,次日雙上肢亦感沉重,并雙眼瞼閉合不全,一周后不能行走,雙上肢不能抬舉,今上午聲音嘶啞,胸悶,氣促,無(wú)排尿障礙。

最重要的輔助檢查:A.肌電圖B.頭顱CTC.腦脊液檢查D.血生化檢查E.頭顱正側(cè)位片44精選ppt一名20歲男子,左耳疼痛、閉目不全、左口角流涎3天。檢查:左外耳道有較密集皰疹,左額紋消失、左Bell征(+)、左閉嘴無(wú)力,其余神檢正常,以下哪項(xiàng)治療為不當(dāng)?shù)?A.口服維生素B族藥物`B.局部保溫C.大量皮質(zhì)類固醇類藥物治療D.保護(hù)左眼結(jié)膜、角膜E.按摩左側(cè)面肌45精選ppt面神經(jīng)炎應(yīng)防止發(fā)生面肌萎縮口腔感染下頜關(guān)節(jié)脫位面肌痙攣角膜潰瘍46精選pptAIDP起病1周必有的病癥四肢緩慢性癱肌肉萎縮二便潴流四肢手套襪套樣感覺(jué)減退腦脊液蛋白－細(xì)胞別離現(xiàn)象47精選pptGBS特征性改變末梢型感覺(jué)障礙四肢緩慢性癱顱神經(jīng)損害神經(jīng)根性疼痛腦脊液蛋白－細(xì)胞別離48精選ppt左側(cè)面神經(jīng)炎的主要表現(xiàn)左眼瞼不能閉緊，露齒口角歪向左側(cè)左眼瞼不能閉緊，露齒口角歪向右側(cè)眼瞼閉合正常，露齒口角歪向左側(cè)左眼瞼不能閉緊，露齒口角無(wú)歪斜眼瞼閉合正常，露齒口角歪向右側(cè)49精選ppt患者男性23歲。既往體健,兩周前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力伴尿潴留而入院。檢查發(fā)現(xiàn):雙下肢肌力Ⅱ級(jí),