甲亢甲狀腺疾病診治指南

2007年?中國甲狀腺疾病診治指南?

及2021年版ATA?甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南?解讀1整理課件2整理課件3整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥

4整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥〔Thyrotoxicosis〕：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。5整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺毒癥〔Thyrotoxicosis〕包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

6整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功能腺瘤〔Plummerdisease〕碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%7整理課件強(qiáng)調(diào)在臨床診治甲狀腺毒癥時對病因確實(shí)定2021年版指南對于甲狀腺毒癥的病因與分類表述更為清晰，指出以下幾種情況均可能導(dǎo)致甲亢：①營養(yǎng)因子過度刺激甲狀腺，如碘制劑。②甲狀腺激素合成和分泌的持續(xù)激活導(dǎo)致過量的甲狀腺激素釋放，如甲狀腺高功能腺瘤和Graves病。③由于自身免疫、感染、化學(xué)或物理性的損傷導(dǎo)致儲存在甲狀腺中的激素前體被過量釋放，如亞急性甲狀腺炎。④有額外的甲狀腺激素暴露史，可以是內(nèi)源性的(甲狀腺腫樣卵巢瘤、轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌)，也可以是外源性的(如誤服甲狀腺片)。8整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、臨床表現(xiàn)

甲亢：神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹〔男性〕女性月經(jīng)稀少

9整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)

甲亢：重癥肌無力〔1%〕冷淡型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

10整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

11整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng):

心率增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

12整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高浸潤性眼征—Graves眼病〔GO〕眶后組織的自身免疫炎癥13整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性突眼—無病癥輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

14整理課件15整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)眼征浸潤性眼征—病癥：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫—眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定—眼瞼閉合不全16整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

甲亢：降低〔＜0.1mU/L)但垂體性甲亢不降低或升高

17整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白〔TBG〕穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥18整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查

血清TSH和甲狀腺激素測定

FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時選用

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素19整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體〕：有商業(yè)藥盒TSAb〔甲狀腺剌激抗體〕：測定復(fù)雜可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測新生兒甲亢

20整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查

131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢查與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別21整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查

131I攝取：一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢22整理課件為明確病因，2021和2021年版指南都提出應(yīng)檢測TSH受體抗體(TSHreceptorantibodies，TRAb)、131I攝取率和行甲狀腺超聲檢查，當(dāng)臨床表現(xiàn)提示可能存在高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫時應(yīng)行甲狀腺靜態(tài)核素掃描。當(dāng)不能采用放射性核素檢查時，如妊娠期、哺乳期或近期有碘暴露史，那么主要靠甲狀腺超聲和TRAb進(jìn)行病因?qū)W判斷。如彩超示甲狀腺內(nèi)血流豐富且TRAb抗體陽性那么提示為Graves病。TRAb升高對于Graves病診斷的特異性和敏感性分別為99%和95%。23整理課件2021年版指南也提出診斷性指標(biāo)的檢測選擇還需根據(jù)不同的治療方法進(jìn)行調(diào)整。例如，對于擬采用ATD治療并希望獲得長期緩解的Graves病患者需要測定血TRAb來提供一個評價疾病活動的基線，而對于需采用131I治療的患者需要先檢測131I攝取率，然后檢測甲狀腺ECT并稱重，來提供診斷信息和131I所需劑量的計(jì)算。24整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥實(shí)驗(yàn)室檢查

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)25整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、診斷

Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

26整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷

結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)

27整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷

自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

28整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身病癥甲狀腺腫大疼痛〔放射〕T3、T4↑、TSH↓131I攝取↓對激素治療有特殊效果29整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷

安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓

甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑30整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥鑒別診斷橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反響敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢〕：破壞引起甲亢一過性131I攝取降低31整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、治療

一般治療：注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑32整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療針對甲亢治療：抗甲狀腺藥物131I手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與患者討論每一項(xiàng)治療方案，包括物流、獲益、預(yù)期恢復(fù)速度、缺點(diǎn)、潛在的不良反響以及費(fèi)用等。33整理課件2021指南在選擇甲亢治療方案時，不能僅關(guān)注血甲狀腺激素水平的測定，對甲亢臨床表現(xiàn)的評估，尤其是對潛在的心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)并發(fā)癥的評估，也至關(guān)重要，特別是對老年患者，應(yīng)積極完善血鉀、心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲或心肌灌注等檢查。例如，對于伴有周期性低血鉀性癱瘓、心力衰竭或肺動脈高壓者，在積極對癥治療的同時最終應(yīng)選擇131I治療甲亢。34整理課件甲狀腺毒癥的對癥治療對于具有甲亢病癥的老年患者以及靜息時心率超過90bpm或同時存在心血管疾病的其他甲亢患者，國內(nèi)外指南均推薦應(yīng)給予β-受體阻滯劑治療。也可以說，所有高度疑心或已經(jīng)確診甲亢的患者均應(yīng)考慮應(yīng)用β-受體阻滯劑治療。應(yīng)用心得安、阿替洛爾、美托洛爾或其他β-受體阻滯劑治療能減輕許多甲狀腺毒癥病癥，尤其是心悸、震顫、焦慮和怕熱病癥，同時改善肌無力和震顫，還能改善易怒、情緒不穩(wěn)和運(yùn)動不耐受的程度。35整理課件在2021年版指南中，更加強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物，并強(qiáng)調(diào)β-受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常。普萘洛爾常規(guī)起始劑量為40～160mg/d，因?yàn)榧卓簳r藥物去除率會增大，所以可能需要較高劑量來治療(如160～320mg/d)，且有研究說明此高劑量普萘洛爾還可以減少外周組織中T4向T3的轉(zhuǎn)化。36整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥物—他巴唑〔MMI〕丙基硫氧嘧啶〔PTU〕適應(yīng)癥：病情輕甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下妊娠甲亢年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者37整理課件2021年版指南中提出病癥緩解可能性較大者(尤其是輕癥、輕度甲狀腺腫大、TRAb陰性低滴度的女性患者)、伴有增加手術(shù)風(fēng)險疾病的老年患者或預(yù)期壽命較短的患者、頸部曾經(jīng)接受過手術(shù)或外照射的患者、患有中重度活動性Graves眼病者，以及缺乏診治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生時均可采用ATD治療。在此根底上，2021年版指南對于ATD的適應(yīng)證還明確增加了妊娠、在養(yǎng)老院生活者、需要快速控制生化指標(biāo)者或其他因生命受限而無法進(jìn)行放射性平安防護(hù)的患者。38整理課件兩版指南及中國指南目前均推薦，除了妊娠早期、甲狀腺危象以及對甲硫咪唑治療過敏或不敏感同時又拒絕131I治療或手術(shù)治療者選用PTU治療外，對于任何選擇ATD治療的患者均推薦選用MMI治療。39整理課件2021年版指南推薦起始應(yīng)用MMI時，用相對小劑量(10～20mg/d)起始來使甲狀腺功能恢復(fù)正常，之后可依甲狀腺功能的相對變化情況逐漸減至維持量(一般為5～10mg/d)。最近美國甲狀腺學(xué)家Cooper教授在其綜述中提出，MMI的起始劑量可依患者甲狀腺功能的嚴(yán)重程度而定，絕大多數(shù)患者每天用量不需要超過30～40mg，但對嚴(yán)重甲亢患者，較高劑量甲巰咪唑可更快使甲狀腺功能正常，但是也可能伴隨更多不良反響。因此，在最初治療時使用分次劑量服用可能更適宜。40整理課件Graves甲亢的治療他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常減MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg抗甲狀腺藥物—使用方法41整理課件Graves甲亢的治療他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

維持劑量抗甲狀腺藥物—使用方法42整理課件2021年版指南更是給出了一個較為詳細(xì)具體的起始MMI劑量指導(dǎo)：如果FT4是正常上限1～1.5倍，起始給予5～10mg；如果FT4是正常上限1.5～2倍，給予10～20mg；如果FT4是正常上限2～3倍，給予30～40mg。但這些粗略的指導(dǎo)方針應(yīng)該視患者具體情況而定，包括患者的病癥、腺體大小、T3水平和根底外周血常規(guī)以及肝功檢測結(jié)果。血清T3水平對最初的監(jiān)測很重要，有些MMI治療的患者FT4水平很正常，但血清FT3水平持續(xù)升高，說明存在持續(xù)的甲狀腺毒癥未被有效控制。43整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上評估后決定是否停藥

甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復(fù)發(fā)率低停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復(fù)發(fā)率高故對此類患者應(yīng)再延長治療

44整理課件抗甲狀腺藥物治療甲狀腺制劑L-T4對甲亢的緩解率無影響可用于抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下甲狀腺進(jìn)一步增大

45整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥物常見副作用：粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

46整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥物嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏—危及生命通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)，再次用藥的1個月內(nèi)預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，假設(shè)白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等病癥應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查47整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥物粒細(xì)胞缺乏治療—立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子〔rhG-CSF〕2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔rhGM-CSF〕3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用48整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥物PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體〔ANCA〕多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅局部呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)熱肌肉關(guān)節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體49整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥物肝損害：發(fā)生率低〔0.1%-0.2%〕他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死50整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療手術(shù)：適應(yīng)癥—中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制病癥者可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療51整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗(yàn)者—↓1%

52整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療

手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷甲減

53整理課件并發(fā)癥：低鈣血癥是甲狀腺切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。2021年版指南提出，應(yīng)在術(shù)后測定血清鈣和全段甲狀旁腺激素水平，并參照檢驗(yàn)結(jié)果給予口服補(bǔ)鈣和骨化三醇。而2021年版指南推薦在術(shù)前就開始短暫補(bǔ)充一段時間骨化三醇可以減少一過性低鈣血癥的發(fā)生。54整理課件六、甲狀腺危象誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動過速〔140次/分以上〕煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷。55整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象診斷—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷高度疑似病例按危象處理

56整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：一般治療：去除誘因注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml

高熱者積極降溫，必要時進(jìn)行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑57整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：

特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h

或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h

58整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘抗甲狀腺藥物1小時后使用復(fù)方碘溶液〔Lugol液〕5滴，1次/6小時或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)每日1-3g

3.糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時一次

59整理課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安—無心衰者40-80mg，每6小時一次有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥60整理課件七、浸潤性突眼治療

一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時可用眼罩或鹽水紗布

61整理課件浸潤性突眼治療

一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眼時可用眼罩或鹽水紗布突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療62整理課件浸潤性突眼治療

1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松40-80mg/d，

2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月重癥患者甲強(qiáng)龍500-1000mg

靜滴隔日1次連用3次63整理課件浸潤性突眼治療

2.球后外放射與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效

3.眼眶減壓手術(shù)：嚴(yán)重突眼對常規(guī)治療效果差有可能導(dǎo)致失明

64整理課件浸潤性突眼治療4.抗甲狀腺藥物治療：在治療過程中防止發(fā)生甲低及TSH升高必要時加用甲狀腺制劑

65整理課件浸潤性突眼治療