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糖尿病患者的管理青龍縣醫(yī)院內(nèi)分泌科吳亞雙2015年5月16日一、建立糖尿病檔案初診糖尿病患者要詳細詢問糖藥病病情,是否存在糖藥病并發(fā)癥和糖藥病家族史。對已經(jīng)診斷的糖藥病患者,復習以往的治療方案和血糖控制情況,并進行一下檢查包括身高、體重、計算體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓和足動脈搏動、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)和肝腎功能:特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經(jīng)變相關(guān)檢查;若具備檢測條件,應檢測尿微量白蛋白和尿肌酐(下表)。一、糖尿病的管理檢測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇,甘油三酯,高密度/低密度脂蛋白膽固醇√√尿白蛋白/尿肌酐*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼;視力及眼底√√足;足背動脈搏動,神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√綜合患者的年齡和心血管疾病史等情況,確定血糖控制的個體化最低目標;有針對性的為患者制定飲食和運動方案;肥胖患者確定減輕體重的目標;建議患者戒煙和限酒。根據(jù)患者具體的病情處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用,指導患者進行自我血糖監(jiān)測包括血糖測定時間和精度,并做好記錄,告訴患者下次隨診的時間和注意事項。糖化血紅蛋白(HbA1c):HbA1c是血糖長期控制最重要的評估指標(正常值4-6%),也是指導臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初,至少每三個月檢測一次,一旦達到治療目標值,可每六個月檢測一次,至少每年檢測1次?;加醒t蛋白異常性疾病的患者,HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的。應以空腹和/或餐后精滿血漿血糖為準。如果沒有實驗室,可以用指間毛細血管血糖測定,但須定期校準,不能滿足這些要求的單位則應定期介紹患者到有條件的中心檢查,或與上級中心實驗室建立聯(lián)系,轉(zhuǎn)送標本。HbA1c測定應采用DCCT曾使用過的標準化方法進行,每年至少檢測一次肝腎功能、血脂、心電圖、眼底、足病和腎病。二、標準隨訪方案自我血糖監(jiān)測是了解血糖是否達標的終于措施,也是減少低血糖風險的重要手段。指間毛細血管血糖檢測是最理想的方法,如果沒有便攜式血糖儀,尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也可接受。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者,特別是注射胰島素的患者和妊娠糖尿病患者,必須進行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者,鼓勵進行自我血糖監(jiān)測。自我血糖監(jiān)測的頻率可根據(jù)治療要達到的目的和治療方式不同而不同。根據(jù)血糖控制水平以及不同的治療方案選擇不同的血糖監(jiān)測時間點。根據(jù)患者不同的治療方案和是否達標確定血糖監(jiān)測的方案。三、自我血糖監(jiān)測雖然自我血糖檢測是最理想的血糖監(jiān)測手段,但有時受條件所限無法作血糖時,也可以采用尿糖測定來進行自我檢測。尿糖的控制目標表示任何時間尿糖均為陰性。但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。在一些特殊的情況下,如腎糖閥增高(如在老年人)或降低(妊娠)時,尿糖檢測沒有意義。尿糖檢測難以做到精細降糖。三、尿糖的自我檢測對2型糖尿病,應倡導預防為主的方針。一級預防的目標是預防2級糖尿病的發(fā)生,二級預防的目標是在已診斷的2級糖尿病患者中,預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生;三級預防的目標是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展,降低致殘率和死亡率,并改善患者的生存質(zhì)量。有人形容對糖尿病風險人群進行預防,就像改變一條小溪的流向一樣簡單容易,而預防糖尿病并發(fā)癥就像要改變一條大江大河的流向那樣復雜困難。我們的祖先提出了有遠見卓識“上醫(yī)治未病之病”觀念,這在糖尿病預防中是極為重要的。四、糖尿病的預防全社會宣傳糖尿病的預防知識非常重要,由于資源的限制,重點是對糖尿病高危人群進行防治。因此,識別高危人群非常重要。推薦采用OGTT(空腹血糖和糖負荷后2h血糖)篩查糖尿病。進行OGTT有困難時,可篩查正常進餐前后的空腹血糖或餐后2小時血糖。僅篩查空腹血糖會有漏診的可能。如果篩查結(jié)果正常,3年后應重復檢查。高危人群識別對糖尿病高危人群應該進行糖尿病預防知識的普及教育,提倡積極健康的生活方式,肥胖的患者應積極減肥,對糖尿病前期的人群應該采用強化的生活方式干預。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群,每年約有1.5%-10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病。給予糖尿病前期患者適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究和美國預防糖尿病計劃(DPP)研究中生活方式干預組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食,
五、強化生活方式干預預防2型糖尿病如果體重減輕為達到標準,則進行熱量限制,生活方式干預組中50%患者體重減輕了7%,74%的患者可以堅持每周至少150min中等強度的運動,生活方式干預3年可使IGT進展為2型糖尿病的風險下降50%左右。因此,應建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動來減少發(fā)生糖尿病的風險,并定期隨訪以確?;颊吣軋猿窒聛?;定期檢查血糖;同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素(如吸煙,高血壓和血脂紊亂等),并給予適當治療。五、強化生活方式干預預防2型糖尿病1.使肥胖或超重者BMI達到或接近24kg/m2,或體重至少減少5%—10%。2.至少減少每日飲食總熱量400~500千卡。3.飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。4.體力活動增加到250~300分鐘/周。干預目標糖尿病患者患者適時地實施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確?;颊甙踩陀行У闹委?,最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和??漆t(yī)療機構(gòu)各自的優(yōu)勢。六、糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診
(一)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常,病因和分型不明確者。2.兒童和年輕人(年齡小于25歲)糖尿病患者3.妊
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