導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控(靜療小組講課)2016

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控XXXX醫(yī)院院感科1導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。

實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)?主要與CVC有關(guān)?平均每1000導(dǎo)管天5.3例次1?估計(jì)美國每年250,000例2–ICU=80,000例次–費(fèi)用=$25,000/例次–年費(fèi)用$6.25billion?病死率12%-35%1,21CDC.Am.J.Infect.Control.1998;26:522-33.2KlugerDm,etal.39thICAAC.[Abstract1913].1999:514發(fā)生CRBSI的影響3醫(yī)院內(nèi)CRBSI的后果1、延長(zhǎng)住院時(shí)間6-10天2、增加費(fèi)用$3,700-$29,000/例起發(fā)生CRBSI的影響4導(dǎo)管留置的時(shí)間（留置時(shí)間越長(zhǎng)機(jī)率越大）置管部位及其細(xì)菌定植情況（危險(xiǎn)性：股V≥頸內(nèi)V≥鎖骨V）無菌操作技術(shù)（技術(shù)缺陷或依從性差感染機(jī)會(huì)大）置管技術(shù)（操作不熟練、反復(fù)操作感染機(jī)會(huì)大）患者免疫功能和健康狀態(tài)（免疫功能低下，感染性大）導(dǎo)管類型（粗、硬易感染機(jī)率相對(duì)增多）CRBSI的危險(xiǎn)因素51.導(dǎo)管插入術(shù)前的長(zhǎng)期住院2.長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管3.插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定植4.導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植5.頸內(nèi)靜脈插管6.成人股動(dòng)脈插管7.中性粒細(xì)胞減少癥8.早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?.ICU病人護(hù)士比例較小10.全胃腸外營養(yǎng)11.不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過多的操作）12.輸注血液制品（兒童）（至少有2篇CLABSI研究的支持）CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素6?

穿刺部位皮膚細(xì)菌移位，可以到導(dǎo)管尖端。為短期導(dǎo)管最常見感染源。?

導(dǎo)管或?qū)Ч芙宇^由于接觸手、污染的液體或設(shè)施直接被污染。?

導(dǎo)管直接被其他感染灶細(xì)菌定值。少見?

輸注液體被污染，更少見。CRBSI的感染源7常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4，其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長(zhǎng)期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多。CRBSI常見致病菌81.評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管置入的指征，盡量減少不必要的置入（證據(jù)等級(jí)：III）。2.對(duì)中心靜脈導(dǎo)管插入，護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療人員要進(jìn)行預(yù)防CLABSI的教育（證據(jù)等級(jí)：II）。3.對(duì)年齡超過2個(gè)月的ICU患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級(jí)：I）。4.在ICU或非ICU中，插入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)要有一個(gè)操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（證據(jù)等級(jí)：II級(jí)）。5.在導(dǎo)管插入之前，操作人員要進(jìn)行手部清潔（證據(jù)等級(jí)：II）。6.在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)：I）。7.使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級(jí)：II）。文獻(xiàn)來源：1.Centralline-associatedbloodstreaminfectioninatraumaintensivecareunit:ImpactofimplementationofSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica/InfectiousDiseasesSocietyofAmericapracticeguidelines.AmericanJournalofInfectionControl42(2014)865-7.2.StrategiestoPreventCentralLine–AssociatedBloodstreamInfectionsinAcuteCareHospitals:2014Update.infectioncontrolandhospitalepidemiologyjuly2014,vol.35,no.7.CRBSI預(yù)防的基本策略98.使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級(jí)：II）。9.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級(jí)：I）。10.確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制ICU護(hù)士的流動(dòng)（證據(jù)等級(jí)：I）。11.在連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級(jí)：II）。12.撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II）。13.對(duì)于在成人和兒童中使用的非通道性中心靜脈導(dǎo)管，如果透明敷料弄臟、松散或潮濕的，每5-7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進(jìn)行消毒。如果紗布敷料弄臟、松散或潮濕，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級(jí)：II）。文獻(xiàn)來源：1.Centralline-associatedbloodstreaminfectioninatraumaintensivecareunit:ImpactofimplementationofSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica/InfectiousDiseasesSocietyofAmericapracticeguidelines.AmericanJournalofInfectionControl42(2014)865-7.2.StrategiestoPreventCentralLine–AssociatedBloodstreamInfectionsinAcuteCareHospitals:2014Update.infectioncontrolandhospitalepidemiologyjuly2014,vol.35,no.7.CRBSI預(yù)防的基本策略10美國2014年版CLABSI預(yù)防策略11CRBSI預(yù)防策略---基本方法A、置管前1.根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）使用適應(yīng)癥進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估，減少不必要的中心靜脈導(dǎo)管置管（Ⅲ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CLABSI預(yù)防相關(guān)知識(shí)教育，包括中心靜脈導(dǎo)管的置入、護(hù)理和維護(hù)（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。3.在ICU內(nèi)年齡超過兩個(gè)月的患者，每日使用氯己定清潔皮膚（Ⅰ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。12CRBSI預(yù)防策略---基本方法B、置管時(shí)1.中心靜脈導(dǎo)管置管操作遵守操作流程，預(yù)防感染（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。2.中心靜脈導(dǎo)管置管或維護(hù)時(shí)執(zhí)行手衛(wèi)生（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。3.對(duì)成人患者避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)（Ⅰ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。4.使用配置器械齊全的導(dǎo)管置管包（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。13CRBSI預(yù)防策略---基本方法14B、置管時(shí)5.在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸靜脈置管（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。6.在中心靜脈置管時(shí)應(yīng)采用最大無菌屏障措施（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。7.采用氯己定酒精消毒劑清潔皮膚（Ⅰ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。14CRBSI預(yù)防策略---基本方法C、置管后1.確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士患者比率，限制在ICU使用流動(dòng)護(hù)士（Ⅰ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。2.連接導(dǎo)管前，要消毒導(dǎo)管接頭，無針連接裝置和注射接口（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。3.拔除不必要的導(dǎo)管（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。15CRBSI預(yù)防策略---基本方法C、置管后4.成人和兒童非隧道式中心靜脈置管，每5-7天更換透明敷料并對(duì)穿刺部位進(jìn)行氯己定消毒；每2天更換紗布敷料，如敷料出現(xiàn)污染、松動(dòng)、滲出時(shí)立即更換敷料并消毒穿刺部位（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。5.對(duì)于未輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置（Ⅱ級(jí)質(zhì)量證據(jù)）。16CRBSI預(yù)防策略---基本方法C、置管后6.血液透析導(dǎo)管可在置管部位使用抗菌藥物軟膏（Ⅰ