俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害-蔣忠

俯臥位脊柱手術(shù)與視力損害南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科蔣忠

手術(shù)后視力損害(postoperativevisionloss)是一種少見但結(jié)果卻是災(zāi)難性的并發(fā)癥，可導致患者術(shù)后視力暫時性部分或全部缺失直至永久性完全失明。確切的病理機制仍未明確，臨床缺乏有效的預(yù)防和治療措施。俯臥位脊柱手術(shù)后視力損害的發(fā)生率為0.1~1%，,較其他類型手術(shù)高50倍。2/3的圍術(shù)期視力損害事件發(fā)生于脊柱手術(shù)后。眼部解剖視覺的形成:角膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和視覺中樞。眼球由眼眶保護，角膜是位于眼球前部的透明保護層，眼淚也對眼球起保護和潤滑作用。視網(wǎng)膜分十一層最終延續(xù)為視神經(jīng)通過視交叉輻射至皮層視覺中樞眼部解剖眼部主要血供源于發(fā)自頸內(nèi)動脈的眼動脈，營養(yǎng)眼球、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，全麻下施行俯臥位手術(shù)時可直接或間接影響視覺器官的血供而引起視覺形成障礙。眼部靜脈多與同名動脈伴行回流到頸內(nèi)靜脈，視網(wǎng)膜中央靜脈易發(fā)生栓塞并在視盤處受壓。眼部靜脈系統(tǒng)的突點是全程無瓣膜，頭低位或中心靜脈壓的升高均導致眼靜脈壓升高，使靜脈擴張及房水回流受阻，引起眼內(nèi)壓升高使眼灌注壓下降。視網(wǎng)膜的血供等于視網(wǎng)膜中央動脈平均動脈壓減去眼內(nèi)壓，視中樞血供來源于大腦中動脈和大腦后動脈。眼部解剖病理分型角膜損傷(cornealabrasion)缺血性視神經(jīng)病變(ischemicopticneuropathy,ION)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（centralretinalarteryocclusion,CARO）大腦皮層性失明（corticalblindness,CB）病理分型角膜磨損是全麻手術(shù)后最常見的眼部并發(fā)癥。全麻減少眼淚的分泌，如果眼瞼沒有完全閉合，角膜變得干燥容易磨擦受損，炎癥及繼發(fā)感染可能性增加，眼科檢查可發(fā)現(xiàn)角膜有明顯損傷而眼底鏡檢正常。病理分型根據(jù)受累視神經(jīng)部位不同缺血性視神經(jīng)病變可分為兩種類型：前部缺血性視神經(jīng)病變（anteriorischemicopticneuropathy,AION）和后部缺血性視神經(jīng)病變（posteriorischemicopticneuropathy,PION）。在普通眼科病人中AION比PION常見，與其相反在圍術(shù)期PION發(fā)生率更高，病變可發(fā)生于單眼或雙眼。病理分型AION一般認為與血管阻塞性病變?nèi)绺哐獕?、糖尿病等有關(guān)，提示AION與微血管病變或血管內(nèi)皮功能紊亂導致的自主調(diào)節(jié)功能缺失有關(guān)眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)有節(jié)段性視神經(jīng)水腫和視乳頭周圍水腫出血。病理分型PION源于睫狀后短動脈的缺血和低灌注，導致后部視神經(jīng)缺血性病變，在俯臥位脊柱手術(shù)后較常見，患者清醒后即刻或短時間內(nèi)即可觀察到，部分患者可發(fā)現(xiàn)視覺模糊的前驅(qū)癥狀。眼底鏡檢早期無異常發(fā)現(xiàn)，數(shù)天后可發(fā)現(xiàn)視乳頭部位視神經(jīng)蒼白，數(shù)周后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。大部分PION病例報道與以下因素有關(guān)：手術(shù)時間長，術(shù)中大量失血（＞4L），嚴重低血壓，出血或控制性降壓引起的長時間相對低血壓。病理分型PION和AION病理變化的主要差別：AION眼底鏡檢可早期發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，而PION鏡檢早期無異常，一段時間后可發(fā)現(xiàn)視乳頭缺血蒼白。全麻后PION出現(xiàn)癥狀較AION早，AION好發(fā)于年齡50歲以上合并高血壓糖尿病的患者。病理分型CARO在全麻俯臥位術(shù)后致盲病因中僅次于ION。俯臥位術(shù)中直接或間接的壓力作用于眼球，導致眼內(nèi)壓升高，眼灌注壓=平均動脈壓—眼內(nèi)壓，當眼內(nèi)壓升高時壓迫視網(wǎng)膜中央動脈使眼灌注壓降低，造成視網(wǎng)膜缺血。血管痙攣和頸動脈斑塊脫落進入視網(wǎng)膜中央動脈也可引起CARO。脊柱手術(shù)中CARO主要因為眼球受頭架直接壓迫導致，眼眶周圍多見腫脹和淤血斑，眼底鏡檢發(fā)現(xiàn)黃斑中心有櫻桃紅點。大部分CARO患者可發(fā)生單眼視力部分或全部永久性缺失，基本沒有視力恢復的可能。病理分型大腦皮層性失明多由影響到枕葉視覺中樞的孤立中風病灶引起，通常與血管栓塞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)低灌注有關(guān)，包括心跳驟停、嚴重低血壓、空氣栓塞等。困難氣管插管時低氧血癥和紫紺也會導致大腦皮層性失明。大腦皮層性失明雙眼多同時發(fā)病，眼底鏡檢正常，瞳孔對光反射保留而視力明顯下降，頭顱CT常可發(fā)現(xiàn)枕葉孤立病灶。危險因素解剖因素：小鼻梁、眼球突出、視乳頭杯盤比小、眼微血管異常等。手術(shù)因素：血液稀釋、俯臥位（馬蹄型頭架）、顏面部水腫

、低氧血癥、

失血和低血壓、輸液延遲

、手術(shù)時間長等。

合并癥：

糖尿病

、高血壓、動脈粥樣硬化

、心房間隔缺損

、肥胖、吸煙

、避孕藥

、貧血

、

膠原血管病等。

危險因素除對眼球的直接壓迫和長手術(shù)時間外，上表所歷大部分危險因素與術(shù)后視力損害的因果關(guān)系目前并不明確,且多不能為麻醉者所控制。解剖方面的危險因素術(shù)前難以去除，高血壓、糖尿病等只能控制而不能治愈，潛在的血管栓塞易發(fā)因素（房缺、室缺）和血液高凝狀態(tài)（潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）更不易控制。一般認為青光眼肯定是術(shù)后視力損害的高危因素，但臨床上并無證據(jù)支持這一觀點?？刂菩越祲杭夹g(shù)臨床應(yīng)用已數(shù)十年也沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力損害明顯增加。治療俯臥位脊柱術(shù)后視力損害雖發(fā)生率不高，但鑒于其災(zāi)難性的后果，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細交代，獲得患方的理解。術(shù)后視力損害治療效果有限，預(yù)防尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)有術(shù)后視力損害，應(yīng)立即請眼科醫(yī)師會診處理，同時行眼底鏡檢和眼部CT檢查，治療目的是盡最大可能保留或恢復視力。治療角膜損傷：局部可使用抗生素眼膏。ION和CRAO：采取脫水、解痙、活血化淤和神經(jīng)營養(yǎng)等治療措施，但總的來說療效不佳。CB：按腦血栓治療原則處理。預(yù)防大部分失明發(fā)生于復雜的脊柱器械融合術(shù)后。圍術(shù)期應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間并減少失血，加強監(jiān)測保持血流動力學平穩(wěn)，通過輸入晶膠體、自體輸血、異體輸血和血細胞回收技術(shù)及時補充血容量，從而有效預(yù)防PION的發(fā)生。預(yù)防(體位)脊柱手術(shù)