醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系推定的困境與出路

醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系推定的困境與出路

在醫(yī)學(xué)損害責(zé)任理論研究和司法實(shí)踐中，醫(yī)療損害責(zé)任是一個(gè)重要問(wèn)題，包括證明和承擔(dān)證據(jù)責(zé)任。鑒于這個(gè)問(wèn)題對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的重要性,以及為了科學(xué)地平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及全體患者的利益關(guān)系,對(duì)此問(wèn)題應(yīng)當(dāng)進(jìn)行深入研究。一、醫(yī)療損害責(zé)任的重要重要性和全面因果關(guān)系的確定(一)因果關(guān)系在醫(yī)療損害責(zé)任中的法律作用構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任,要求醫(yī)療違法行為與患者人身?yè)p害后果之間必須具有因果關(guān)系?，F(xiàn)代法制的基本原則是責(zé)任自負(fù),要求每個(gè)人對(duì)自己的行為所造成的損害后果負(fù)責(zé)。因果關(guān)系是任何一種法律責(zé)任的基本構(gòu)成要件,它要求行為人的不法行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系,唯有此,行為人才對(duì)損害結(jié)果負(fù)責(zé)。在醫(yī)療損害責(zé)任中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在具有違法性的醫(yī)療行為與患者人身?yè)p害后果之間具有因果關(guān)系的情況下,才就其醫(yī)療違法行為負(fù)損害賠償之責(zé)。在醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成中,醫(yī)療違法行為與醫(yī)療損害事實(shí)之間的因果關(guān)系要件具有非常重要的地位。在實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任中,因果關(guān)系是連接醫(yī)療違法行為和醫(yī)療損害事實(shí)的客觀要件,是判斷受害患者一方醫(yī)療損害事實(shí)與醫(yī)療違法行為之間是否存在引起與被引起的邏輯聯(lián)系的客觀依據(jù),以及確定實(shí)施醫(yī)療違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)受害患者訴求所依據(jù)的損害事實(shí)是否承擔(dān)責(zé)任的基本依據(jù)之一。在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中,因果關(guān)系不僅是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者及銷(xiāo)售者的違法行為與受害人損害事實(shí)之間是否具有引起與被引起的邏輯聯(lián)系的客觀依據(jù),更是判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者及銷(xiāo)售者是否因違法行為為受害患者的損害承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的唯一的客觀依據(jù)。同時(shí),由于因果關(guān)系要件在醫(yī)療損害責(zé)任中具有這樣的法律作用,因此,對(duì)受害患者的賠償責(zé)任的確定,就必須有準(zhǔn)確的尺度,不能過(guò)寬,也不能過(guò)嚴(yán)。尺度過(guò)寬,必然會(huì)使受害患者得不到合理的賠償,損害不能得到合理填補(bǔ);尺度過(guò)嚴(yán),則不僅會(huì)使受害患者一方得到不應(yīng)有的賠償,甚至使本不應(yīng)得到賠償?shù)幕颊叩玫劫r償,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法利益受到損害,削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)救死扶傷的社會(huì)職能,傷害醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)探索和研究的積極性,更會(huì)使作為全體患者的人民群眾的利益受到損害,不僅是支出高額的醫(yī)療費(fèi)用,而且會(huì)使更多的患者無(wú)法得到合理的醫(yī)療保健。所以,在醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件中,因果關(guān)系要件具有舉足輕重的作用和地位,必須處理妥當(dāng)。(二)醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的證明應(yīng)當(dāng)指出的是,因果關(guān)系指的是違法行為與損害后果之間的引起與被引起的關(guān)系,這是一種事物與事物之間的客觀聯(lián)系,而不是指主觀上的因素與客觀上的結(jié)果的因果聯(lián)系。在人民法院對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛進(jìn)行審理時(shí),在認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任上,都必須確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療違法行為與患者所遭受的人身?yè)p害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系。在理論上和實(shí)務(wù)上,關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件如何證明,歷來(lái)有不同的主張。歸納起來(lái),主要有證明說(shuō)、完全推定說(shuō)和有條件推定說(shuō)三種。證明說(shuō)認(rèn)為,醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件應(yīng)當(dāng)由原告證明,原告負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任,不能證明的,因果關(guān)系要件不成立,不能構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。完全推定說(shuō)認(rèn)為,由受害患者一方承擔(dān)因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任是不公平的,因?yàn)獒t(yī)療合同在履行中存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱的狀況,受害患者往往不能掌握醫(yī)療的專業(yè)知識(shí)和信息,甚至受害患者已經(jīng)死亡,自己無(wú)法承擔(dān)舉證責(zé)任,其近親屬負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任有重大困難,因此應(yīng)當(dāng)實(shí)行因果關(guān)系推定規(guī)則,舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)?shù)怪?由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任,受害患者一方不承擔(dān)舉證責(zé)任。有條件推定說(shuō)認(rèn)為,在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中,確實(shí)存在醫(yī)療信息不對(duì)稱的問(wèn)題,但完全將因果關(guān)系要件的證明責(zé)任推給醫(yī)療機(jī)構(gòu),就會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入較為不利的訴訟地位之中,甚至?xí)纬煞烙葬t(yī)療行為,最終還是要將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給全體患者負(fù)擔(dān),對(duì)全體人民不利,因而應(yīng)當(dāng)實(shí)行有條件的推定,即舉證責(zé)任緩和,在受害患者一方對(duì)因果關(guān)系的證明達(dá)到一定的程度時(shí),推定因果關(guān)系,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方負(fù)責(zé)舉證,推翻因果關(guān)系推定。(三)對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系推定規(guī)則的思考按照最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第(8)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛的因果關(guān)系要件實(shí)行舉證責(zé)任倒置,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為與損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系的舉證責(zé)任。實(shí)行這種因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置的前提,是對(duì)醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成實(shí)行完全的因果關(guān)系推定,采納的是完全推定說(shuō)的理論主張。按照這一司法解釋,對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系實(shí)行完全推定,對(duì)于保護(hù)受害患者一方的利益顯然是有利的。因?yàn)閷?shí)行因果關(guān)系推定,就意味著受害人在因果關(guān)系要件的證明上減少了訴訟負(fù)擔(dān)。侵權(quán)法實(shí)行因果關(guān)系推定的根本宗旨也就在于此。但是,對(duì)醫(yī)療侵權(quán)糾紛的因果關(guān)系要件實(shí)行完全的因果關(guān)系推定,受害患者一方對(duì)因果關(guān)系要件證明不負(fù)任何舉證責(zé)任,完全免除其因果關(guān)系的舉證責(zé)任,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的訴訟壓力過(guò)大,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于無(wú)法防范的劣勢(shì)訴訟地位,造成醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中雙方當(dāng)事人訴訟地位的完全不平等,尤其是與過(guò)錯(cuò)推定結(jié)合在一起,構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中的雙重壓力,即使是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的行為與損害結(jié)果沒(méi)有因果關(guān)系,主觀上沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失,也幾乎無(wú)法擺脫敗訴的后果。這種結(jié)果違反了必須保障兩造地位平等、機(jī)會(huì)平等,以及風(fēng)險(xiǎn)平等的“武器平等原則”,因而是不正確的。在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》剛剛開(kāi)始實(shí)施的時(shí)候,筆者就寫(xiě)了一篇題為《醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置:看看再說(shuō)》的文章。筆者認(rèn)為,在過(guò)去的很長(zhǎng)時(shí)間里,將醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任歸之于受害患者一方,受害患者一方必須舉證證明因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò),而能夠證明這些要件的最好證據(jù)就是醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。但是,醫(yī)療事故鑒定的權(quán)力掌握在衛(wèi)生部門(mén)手里。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故,醫(yī)院就承擔(dān)賠償責(zé)任,認(rèn)為不是醫(yī)療事故,醫(yī)院就不承擔(dān)賠償責(zé)任。因此,醫(yī)療事故鑒定就成了患者在醫(yī)療活動(dòng)中所受到的損害能不能得到賠償?shù)年P(guān)鍵。對(duì)此進(jìn)行改革,是完全必要的。最高司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療行為而引起的侵權(quán)訴訟,規(guī)定在因果關(guān)系和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)問(wèn)題上都實(shí)行舉證責(zé)任倒置,應(yīng)當(dāng)給予積極肯定。但是,這個(gè)舉證責(zé)任倒置的范圍是不是有些寬泛,值得研究。從法理上說(shuō),因果關(guān)系推定規(guī)則的適用應(yīng)當(dāng)是十分謹(jǐn)慎的,一般是在公害案件中才實(shí)行因果關(guān)系推定,不宜作更大的擴(kuò)展。現(xiàn)在將因果關(guān)系推定直接應(yīng)用到醫(yī)療侵權(quán)糾紛中,會(huì)大大地加強(qiáng)醫(yī)院一方的責(zé)任,同時(shí),對(duì)受害患者的賠償實(shí)際上是建立在全體患者承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)上的,因?yàn)獒t(yī)院的賠償最終還是要分擔(dān)到全體患者身上,就必然增加全體患者的醫(yī)療費(fèi)用,不然醫(yī)院就無(wú)法承擔(dān)巨額賠償金。這樣一來(lái),最終受到損害的還是全體患者。因此,這種方法究竟是好還是不好,究竟是利多還是弊多,需要認(rèn)真予以權(quán)衡。先不要著急下結(jié)論,實(shí)踐一段時(shí)間以后,看看再說(shuō)。經(jīng)過(guò)幾年的司法實(shí)踐,問(wèn)題已經(jīng)充分顯露出來(lái)。給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)重的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān),必然會(huì)形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重訴訟壓力,以及過(guò)重的賠償責(zé)任壓力;繼之而來(lái)的,就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免地進(jìn)行消極應(yīng)對(duì),實(shí)行防御性醫(yī)療。因此,可以說(shuō),現(xiàn)在實(shí)行的醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系要件的完全推定,是不正確的,應(yīng)當(dāng)改進(jìn)。在訴訟中認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件,可以適用因果關(guān)系推定規(guī)則,但并不是完全的因果關(guān)系推定,而是有條件的因果關(guān)系推定,即舉證責(zé)任緩和。二、不同概率推理的理論和規(guī)則的比較分析(一)因果關(guān)系推定規(guī)則在醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件中,一般情況下,應(yīng)當(dāng)適用相當(dāng)因果關(guān)系規(guī)則確定因果關(guān)系的證明規(guī)則。只有在必要時(shí),在受害患者一方無(wú)法舉證證明因果關(guān)系的時(shí)候,可以采用舉證責(zé)任緩和規(guī)則,在必要的證明前提下,實(shí)行因果關(guān)系推定以及舉證責(zé)任倒置。在因果關(guān)系推定的規(guī)則上,由于相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說(shuō)不能充分運(yùn)用,各國(guó)法律界開(kāi)始重新檢討因果關(guān)系理論,如何減輕原告方的舉證責(zé)任,降低因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn),成為研究的重點(diǎn)問(wèn)題。于是,推定因果關(guān)系的各種學(xué)說(shuō)和規(guī)則不斷出現(xiàn),并被應(yīng)用于司法實(shí)踐。因果關(guān)系推定規(guī)則產(chǎn)生于公害案件,后來(lái)有向其他領(lǐng)域擴(kuò)展的趨向。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的判例也適用這樣的規(guī)則判決醫(yī)療侵權(quán)案件。(二)蓋然性因果關(guān)系推定的基本規(guī)則在大陸法系侵權(quán)法中,關(guān)于因果關(guān)系推定,主要有三種理論:一是蓋然性因果關(guān)系說(shuō);二是疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō);三是概率因果關(guān)系說(shuō)。蓋然性因果關(guān)系說(shuō)也叫作推定因果關(guān)系說(shuō),是在原告和被告之間分配證明因果關(guān)系的舉證責(zé)任的學(xué)說(shuō),是日本學(xué)者德本鎮(zhèn)教授在研究德國(guó)法中,針對(duì)礦業(yè)損害事件訴訟而提出的一種見(jiàn)解。在礦業(yè)損害訴訟中,由于存在被告企業(yè)是從地下采取礦物這一特殊情況,加害行為和損害之間的因果法則常常不明確,而且受害人證明這一因果關(guān)系在技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上存在較大困難,所以,如果對(duì)受害人課以嚴(yán)格的對(duì)因果關(guān)系的證明責(zé)任,則日本礦業(yè)法對(duì)企業(yè)采取無(wú)過(guò)失責(zé)任的意義將會(huì)付諸東流。針對(duì)這種情況,德本鎮(zhèn)教授指出,德國(guó)礦業(yè)損害賠償制度為了實(shí)現(xiàn)公平賠償,對(duì)因果關(guān)系的證明程度已經(jīng)從確定地證明放寬為蓋然地證明,參照這一情況,日本也應(yīng)當(dāng)在解釋論上放寬事實(shí)因果關(guān)系的證明程度。同時(shí),這一規(guī)則也可以適用于大氣污染、水質(zhì)污染等公害案件。德本鎮(zhèn)教授對(duì)蓋然性因果關(guān)系規(guī)則的闡述是:第一,事實(shí)因果關(guān)系的舉證責(zé)任在形式上仍然由原告承擔(dān)。第二,原告對(duì)事實(shí)因果關(guān)系的證明程度只需達(dá)到“相當(dāng)程度的蓋然性”即可,而被告必須對(duì)“事實(shí)因果關(guān)系不存在”提出證明,其證明程度必須達(dá)到“高度蓋然性”,否則法庭就可以認(rèn)定事實(shí)因果關(guān)系成立,這一處理實(shí)際上使事實(shí)因果關(guān)系的證明責(zé)任從原告轉(zhuǎn)換到被告方。第三,所謂“相當(dāng)程度的蓋然性”,是指“超過(guò)了‘疏于明確’程度,但未達(dá)到證明程度的立論”。因此,蓋然性因果關(guān)系說(shuō)的基本規(guī)則是,蓋然性就是可能性。例如,在公害案件的訴訟中,由原告證明公害案件中的侵權(quán)行為與損害后果之間存在著因果關(guān)聯(lián)的“相當(dāng)程度的”可能性,原告就完成了自己的舉證責(zé)任,法官實(shí)行因果關(guān)系推定;然后由被告舉反證,以證明其行為與原告損害之間無(wú)因果關(guān)系。這種證明的標(biāo)準(zhǔn)是高度蓋然性,即極大可能性。不能反證或者反證不成立,即可確認(rèn)因果關(guān)系成立。日本學(xué)者將這種學(xué)說(shuō)稱之為“優(yōu)勢(shì)證據(jù)”,在民事案件中,心證的判斷只要達(dá)到因果關(guān)系存在的蓋然性大于因果關(guān)系不存在的高度蓋然性這一程度,便可認(rèn)定因果關(guān)系的存在?？梢?jiàn),蓋然性因果關(guān)系規(guī)則并不是完全的因果關(guān)系推定,而是有條件的推定,是在原告首先承擔(dān)舉證責(zé)任,證明事實(shí)的相當(dāng)程度的蓋然性的基礎(chǔ)上才能實(shí)行的因果關(guān)系推定。疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)是用醫(yī)學(xué)中流行病學(xué)的原理來(lái)推定因果關(guān)系的理論。在日本,在公害案件訴訟、藥物受害案件訴訟中,對(duì)大面積人群受害的、多數(shù)受害人提起集團(tuán)訴訟的案件,裁判所在事實(shí)因果關(guān)系認(rèn)定上采取這種因果關(guān)系推定規(guī)則。具體方法是,當(dāng)以下四個(gè)條件充足時(shí),認(rèn)定訴訟中請(qǐng)求的某因素與流行病發(fā)生之間存在事實(shí)因果關(guān)系:第一,該因素在某流行病發(fā)生的一定期間前就已經(jīng)存在。第二,由于該因素的作用使該流行病的罹患率顯著增高。第三,當(dāng)去除該因素時(shí),該流行病的罹患率下降,或者在不存在該因素的人群中該流行病的罹患率非常低,即該因素的作用的程度越高,相應(yīng)地,患該病的罹患率就越高。換言之,該因素作用提高,病患就增多或病情加重;該因素作用降低,病患隨之減少或降低。第四,生物學(xué)已經(jīng)對(duì)該因素作為該流行病發(fā)病原因的發(fā)病機(jī)制作出了明確的說(shuō)明。這種因果關(guān)系推定理論和規(guī)則改變了以往由訴訟中具體個(gè)體對(duì)因果關(guān)系證明的方法,而轉(zhuǎn)向以民眾的罹患率為參照系,即只要原告證明被告的行為與罹患率之間的隨動(dòng)關(guān)系,即為完成了證明責(zé)任。法官基于這種程度的證明,就可以推定因果關(guān)系存在。被告認(rèn)為自己的行為與損害事實(shí)之間沒(méi)有因果關(guān)系的,須自己舉證證明,推翻推定,才能夠免除自己的責(zé)任,否則即可確認(rèn)因果關(guān)系要件成立。概率因果關(guān)系說(shuō)認(rèn)為,在個(gè)別人或者少數(shù)人主張受到公害或者藥害致病請(qǐng)求損害賠償?shù)脑V訟中,由于不是大量人群集體發(fā)病,原告根本無(wú)法提出能夠證明自己的疾病與公害或者藥害的致病因素之間具有“高度蓋然性”的科學(xué)數(shù)據(jù)。但是,如果根據(jù)疫學(xué)因果關(guān)系驗(yàn)證的危險(xiǎn)相對(duì)發(fā)生概率方法,能夠證明公害或者藥害的加害因素與受害人的疾病的發(fā)生具有一定概率的因果關(guān)系,則可以考慮只限于這種特定情況下放棄傳統(tǒng)的事實(shí)因果關(guān)系判斷的高度蓋然性的標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)定加害因素與受害人的疾病發(fā)生之間存在事實(shí)因果關(guān)系,并且在計(jì)算損害額時(shí)考慮因果關(guān)系的概率。上述規(guī)則,在醫(yī)院大面積感染事故訴訟等特定的醫(yī)療過(guò)失侵權(quán)事件的因果關(guān)系認(rèn)定中,比較經(jīng)常地得以運(yùn)用。(三)因果關(guān)系推定的概念是由“事實(shí)自證法則”所提出事實(shí)本身證明規(guī)則也稱為事實(shí)說(shuō)明自己規(guī)則。該規(guī)則源于19世紀(jì)英國(guó)的Byrnev.Boadle案件,該案的原告主張,在其路過(guò)被告建筑物時(shí),一個(gè)面粉桶自被告建筑物的窗戶掉落,砸傷原告。被告是面粉經(jīng)銷(xiāo)商,其辯稱面粉桶可能系因面粉買(mǎi)受人或者其他第三人的行為而掉落,非可歸責(zé)于其本身,因而原告必須舉證證明其受雇人有過(guò)失,否則不應(yīng)令其負(fù)責(zé)。法官認(rèn)為,本案應(yīng)當(dāng)適用事實(shí)說(shuō)明自己規(guī)則,蓋任何人對(duì)于自己倉(cāng)儲(chǔ)中保管的木桶,必須注意避免其掉落。被告使用該建筑物,木桶在其管理之中,且被告對(duì)于其受雇人具有監(jiān)督責(zé)任,因此,木桶掉落的事實(shí)即足以為過(guò)失的表面證據(jù),據(jù)此可以進(jìn)行推定。被告可以舉證證明與過(guò)失不相符合的其他事實(shí),以免除責(zé)任。此后,英美法的事實(shí)本身證明規(guī)則不斷完善,在訴訟中發(fā)揮重要作用。在美國(guó)的醫(yī)療損害訴訟實(shí)務(wù)中,由于因果關(guān)系認(rèn)定困難,可以采取事實(shí)本身證明規(guī)則,即沒(méi)有任何事情基于事件本身說(shuō)明自己,作為情況證據(jù)的一種,使法院可以基于所產(chǎn)生的損害合理地假定過(guò)失與因果關(guān)系。所謂情況證據(jù),如一匹飛奔之馬出現(xiàn)在街道上,即應(yīng)推定馬的所有人欠缺注意,其未加適當(dāng)管束的行為與損害后果之間有因果關(guān)系,而飛馬奔于街道上,就是情況證據(jù)。在醫(yī)療損害訴訟中適用事實(shí)本身證明規(guī)則,其前提是:(1)事實(shí)本身系一種欠缺過(guò)失通常就不會(huì)發(fā)生的損害。(2)證據(jù)不能顯示其他人的行為介入,包括受害人或者第三人。(3)過(guò)失必須在被告對(duì)原告的職責(zé)范圍內(nèi)發(fā)生。(4)一般人以通常知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)觀察即知其有因果關(guān)系。例如,醫(yī)療行為人明知自己的行為不符合醫(yī)事科學(xué)要求,為之將使患者受到損害而仍然為之者,即可進(jìn)行過(guò)失與因果關(guān)系的推定。在我國(guó)香港地區(qū),對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系證明,必要時(shí)也適用這一規(guī)則,稱之為“事實(shí)自證法則”。在醫(yī)療損害責(zé)任案件中,對(duì)醫(yī)學(xué)知之甚少的患者通常并不清楚事故的具體細(xì)節(jié),例如事故為何發(fā)生、怎樣發(fā)生。相反,在絕大多數(shù)情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都掌握事故的關(guān)鍵信息。所以,承擔(dān)舉證責(zé)任的原告往往面臨相當(dāng)大的舉證難度,而即使明知自己具有過(guò)失的被告則能因此避免承擔(dān)賠償責(zé)任。事實(shí)自證法則在醫(yī)療損害責(zé)任案件中的適用,在很大程度上減輕了原告的證明壓力,并促使掌握事故細(xì)節(jié)的被告提供必要的證據(jù),從而有助于法院做適當(dāng)?shù)呐袛?。至于事?shí)自證法則是否產(chǎn)生舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的效果,始則肯定說(shuō)占主流,繼之否定說(shuō)被采用,但仍然承認(rèn)假設(shè)被告的證據(jù)合理地反駁了推論,那么原告必須提供確定的正面證據(jù)來(lái)證明被告具有過(guò)失。在上述四種主要的因果關(guān)系推定學(xué)說(shuō)和規(guī)則中,不論采取蓋然性證明,還是疫學(xué)統(tǒng)計(jì)方法、概率方法等進(jìn)行因果關(guān)系推定,都必須具備一個(gè)必要的前提,就是原告對(duì)于因果關(guān)系的存在進(jìn)行必要的證明,例如證明的程度,可以是符合優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則或者表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則要求的事實(shí),也可以是作為疫學(xué)統(tǒng)計(jì)和概率分析基礎(chǔ)的必要事實(shí)。沒(méi)有因果關(guān)系存在的必要證明,就不存在因果關(guān)系推定的前提。如果不論在何種情況下,或者原告只要提出損害賠償主張,在證明了違法行為與損害事實(shí)之后,就直接推定二者之間存在因果關(guān)系,就責(zé)令被告承擔(dān)舉證責(zé)任,是武斷的,也是不公平的,在訴訟利益的天平上就會(huì)失去平衡,必然損害被告一方的訴訟利益和合法權(quán)益。正因?yàn)槿绱?全國(guó)人大常委會(huì)2008年12月22日開(kāi)始審議的《侵權(quán)責(zé)任法草案》第59條規(guī)定的內(nèi)容是:“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的,除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外,推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系?！边@個(gè)條文所確定的就是有條件的因果關(guān)系推定規(guī)則,而不是完全的因果關(guān)系推定規(guī)則。之所以在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中實(shí)行有條件的因果關(guān)系推定,主要原因是:第一,醫(yī)療行為并不是治療的擔(dān)保者,醫(yī)療合同是方法之債,而不是結(jié)果之債,不能因有損害結(jié)果發(fā)生就進(jìn)行全面推定。第二,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域相當(dāng)廣泛,且醫(yī)學(xué)高度科學(xué)化,全面實(shí)行因果關(guān)系推定,無(wú)法概括醫(yī)療損害責(zé)任的全面情況。第三,全面的因果關(guān)系推定將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方陷入全面的訴訟被動(dòng),雙方訴訟地位和訴訟利益不均衡,必須設(shè)置一定的前提條件才可以適用。所以,在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中,對(duì)于因果關(guān)系的證明采取直接的、全面的推定,不符合因果關(guān)系推定各種學(xué)說(shuō)和規(guī)則的要求,也必然出現(xiàn)損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方利益的后果。我們主張的因果關(guān)系證明中的推定不是完全推定,不是全面的舉證責(zé)任倒置,而是舉證責(zé)任緩和,即醫(yī)療損害訴訟的受害患者一方在完成了一定的因果關(guān)系證明之后的舉證責(zé)任倒置。只有這樣,才能夠更好地平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及全體患者的利益關(guān)系。三、醫(yī)學(xué)損害責(zé)任的證明規(guī)則和責(zé)任劃分(一)醫(yī)療損害責(zé)任的成立在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中,一般情況下,因果關(guān)系要件的證明應(yīng)當(dāng)實(shí)行舉證責(zé)任的一般規(guī)則,即“誰(shuí)主張,誰(shuí)舉證”,受害患者一方主張醫(yī)療行為與自己的損害后果之間具有因果關(guān)系,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任,提供充分的證據(jù)證明因果關(guān)系要件成立。凡是能夠提供證據(jù)證明因果關(guān)系的,不應(yīng)也不必實(shí)行舉證責(zé)任緩和,受害患者一方不能提供證據(jù)證明因果關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)敗訴的結(jié)果,醫(yī)療損害責(zé)任不成立,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。不過(guò),通常情況下,在醫(yī)療損害責(zé)任中,由于信息不對(duì)稱以及患者所處的地位,患者能夠證明自己的損害與診療行為有因果關(guān)系的,多數(shù)不是那些醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任,而是醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方對(duì)患者未盡告知義務(wù)、保密義務(wù),或其他未盡醫(yī)療倫理和醫(yī)療良知的醫(yī)療過(guò)失行為,以及患者的自我決定權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)等民事權(quán)利受損害的,患者都應(yīng)當(dāng)能夠證明其中的因果關(guān)系,并不需要舉證責(zé)任的緩和。在這些情況下,如果患者不能證明因果關(guān)系的,不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。(二)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任因果關(guān)系推定的適用條件在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中,若受害患者一方符合必要條件,可以實(shí)行因果關(guān)系舉證責(zé)任緩和,即有條件地進(jìn)行因果關(guān)系推定。因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和與因果關(guān)系完全推定的舉證責(zé)任倒置不同。舉證責(zé)任緩和與舉證責(zé)任倒置的基本區(qū)別是:(1)實(shí)行條件的區(qū)別。舉證責(zé)任緩和并不是完全的舉證責(zé)任倒置,而是有條件的舉證責(zé)任倒置,或者就是舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換。作為原告的受害患者一方必須首先承擔(dān)舉證責(zé)任,證明因果關(guān)系的蓋然性,或者證明疫學(xué)因果關(guān)系推定的基礎(chǔ),或者證明公害、藥害以及醫(yī)院大面積感染等訴訟中的因果關(guān)系的概率達(dá)到相當(dāng)水平,或者證明情況證據(jù);而完全的因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置是無(wú)條件的,符合條件就應(yīng)當(dāng)推定有因果關(guān)系,原告不承擔(dān)舉證責(zé)任。(2)完全推定和不完全推定的區(qū)別。在舉證責(zé)任緩和,對(duì)因果關(guān)系是不完全推定,受害患者一方不能就因果關(guān)系存在的事實(shí)毫無(wú)證明,就直接由法官推定因果關(guān)系存在,而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)沒(méi)有因果關(guān)系的舉證責(zé)任;而在舉證責(zé)任倒置,因果關(guān)系是完全推定,原告完全無(wú)須證明即可推定。(3)原告先證明還是被告先證明的區(qū)別。舉證責(zé)任緩和,是由原告先舉證證明一定的事實(shí)存在,之后才能進(jìn)行推定;而舉證責(zé)任倒置是被告先證明,即在推定之后,被告承擔(dān)舉證責(zé)任,并且免除原告的先證明的責(zé)任。在一般情況下,對(duì)于醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)實(shí)行舉證責(zé)任緩和。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的范圍,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事病情的檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇,治療措施的執(zhí)行以及病情發(fā)展過(guò)程的追蹤、術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為中,因不符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水平的疏忽或者懈怠所造成的患者的人身?yè)p害。在這些范圍內(nèi),參照德國(guó)和日本相關(guān)司法實(shí)務(wù)的經(jīng)驗(yàn),可以確定,患者是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所控制的人員、機(jī)器設(shè)備、地點(diǎn)或者其他風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)受到損害,且其損害的發(fā)生有違經(jīng)驗(yàn)法則者,以及受害患者一方舉證證明因果關(guān)系極為困難者,法官即可認(rèn)為具備舉證責(zé)任緩和的條件,受害患者的因果關(guān)系舉證責(zé)任即可減輕或者轉(zhuǎn)換,實(shí)行有條件的因果關(guān)系推定。其必要條件,其實(shí)就是《侵權(quán)責(zé)任法草案》第59條中所說(shuō)的“患者的損害可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的”。因此,在舉證責(zé)任緩和規(guī)則下的因果關(guān)系推定規(guī)則,蓋然性因果關(guān)系規(guī)則和事實(shí)本身證明規(guī)則具有實(shí)行的借鑒意義。在我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系要件的證明中,應(yīng)當(dāng)主要采用蓋然性因果關(guān)系規(guī)則或者事實(shí)本身證明規(guī)則,在特定的情況下,也可以采用疫學(xué)因果關(guān)系規(guī)則或者概率因果關(guān)系規(guī)則。受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害,并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與其損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的相當(dāng)程度的可能性,就可以向法院起訴,不必證明醫(yī)院的醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的高度蓋然性,更不是必然性。法官在受害患者及其近親屬對(duì)因果關(guān)系的證明達(dá)到了可能性的標(biāo)準(zhǔn)之后,即對(duì)因果關(guān)系實(shí)行推定。(三)基于因果關(guān)系的證明責(zé)任是緩解的具體證明規(guī)則1.受害者作為被手術(shù)患者時(shí)已取得治療或手術(shù)時(shí)未證明被告的事實(shí)存在因果關(guān)系受害患者一方在訴訟中,應(yīng)當(dāng)首先證明因果關(guān)系具有相當(dāng)程度的蓋然性,即醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系的可能性。相當(dāng)程度的蓋然性就是很大的可能性,其標(biāo)準(zhǔn)是,一般人以通常的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)觀察即可知道二者之間具有因果關(guān)系。例如,病患在接受手肘部手術(shù)時(shí),其腿部和生殖器卻因手術(shù)而損傷,根據(jù)一般的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn),病患于手術(shù)房中,處于昏迷狀態(tài),縱使原告未證明被告的過(guò)失和因果關(guān)系,也可以推知其有因果關(guān)系。受害患者證明自己在手術(shù)房進(jìn)行手術(shù),并且在從手術(shù)房出來(lái)的時(shí)候,就存在這樣的損傷,即為存在相當(dāng)程度的蓋然性。受害患者一方?jīng)]有相當(dāng)程度蓋然性的證明,就不能直接推定因果關(guān)系。原告證明蓋然性的標(biāo)準(zhǔn)是,受害患者提供的證據(jù),使法官能夠形成醫(yī)療違法行為與患者人身?yè)p害事實(shí)之間具有因果關(guān)系的可能性的確信,其范圍為相當(dāng)程度的可能性,而不是高度蓋然性。原告的證明如果能夠使法官建立相當(dāng)程度的可能性,或者較大的可能性的確信,原告的舉證責(zé)任即告完成。2.推定的構(gòu)成要件法官在原告作出上述證明的基礎(chǔ)上,可以作出因果關(guān)系推定。推定的基礎(chǔ)條件如下。首先,如果無(wú)此行為發(fā)生,通常不會(huì)有這種后果的發(fā)生。要得到這個(gè)結(jié)論,首先應(yīng)當(dāng)確定事實(shí)因素,確認(rèn)醫(yī)療違法行為與損害事實(shí)之間是否存在客觀的、合乎規(guī)律的聯(lián)系。其次是順序因素,即分清醫(yī)療違法行為與損害事實(shí)的時(shí)間順序。作為原因的醫(yī)療違法行為必定在前,作為結(jié)果的患者人身?yè)p害事實(shí)必須在后。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方如果否認(rèn)因果關(guān)系要件,直接舉證證明違法醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間的時(shí)間順序不符合要求,即可推翻這個(gè)推定。其次,不存在其他可能原因,包括原告或者第三人行為或者其他因素的介入。應(yīng)當(dāng)在損害事實(shí)與醫(yī)療行為之間排除其他可能性。當(dāng)確定這種損害事實(shí)沒(méi)有任何其他原因所致?lián)p害的可能時(shí),包括受害患者一方自己的原因,以及第三人的原因,即可推定該種醫(yī)療行為是損害事實(shí)發(fā)生的原因,才可以推定因果關(guān)系。再者,所發(fā)生的醫(yī)療損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的義務(wù)范圍之內(nèi)。對(duì)此,應(yīng)當(dāng)確定三個(gè)“發(fā)生”:一是損害結(jié)果確實(shí)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的參加下發(fā)生;二是損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍內(nèi)發(fā)生;三是損害結(jié)果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治受害患者的過(guò)程中發(fā)生。符合這樣的要求才能夠?qū)嵭幸蚬P(guān)系推定。最后,判斷有因果關(guān)系的可能性的標(biāo)準(zhǔn)是一般的社會(huì)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)?；诮∪氖忻窠?jīng)驗(yàn)上直觀的判斷,其因果關(guān)系存在的疑點(diǎn)顯著存在,且此疑點(diǎn)于事實(shí)上得為合理說(shuō)明,有科學(xué)上假說(shuō)存在者,則法律上即可推定因果關(guān)系的存在。推定的標(biāo)準(zhǔn),并不是科學(xué)技術(shù)證明,而是通常標(biāo)準(zhǔn),即按照一般的社會(huì)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)判斷為可能,在解釋上與有關(guān)科學(xué)結(jié)論無(wú)矛盾,即可進(jìn)行推定。實(shí)行因果關(guān)系推定,就意味著受害人在因果關(guān)系要件的證明上不必舉證證明醫(yī)療損害因果關(guān)系的高度蓋然性,而是在原告證明了因果關(guān)系蓋然性標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,由法官實(shí)行推定。3.醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系在法官推定因果關(guān)系之后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系,則須自己舉證證明。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明醫(yī)療行為與損害事實(shí)之間無(wú)因果關(guān)系,就可以推翻因果關(guān)系推定,能夠免除自己的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方證明自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系,證明標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采取高度蓋然性的標(biāo)準(zhǔn),即極大可能性。對(duì)此,被告認(rèn)為自己的行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系,應(yīng)當(dāng)證明到法官確信的程度。對(duì)此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方否認(rèn)因果關(guān)系要件,應(yīng)當(dāng)針對(duì)上述四點(diǎn)進(jìn)行:第一,無(wú)醫(yī)療行為,損害也會(huì)發(fā)生。第二,有他人或者受害患者一方的過(guò)錯(cuò)存在,并且是其發(fā)生的原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方如果能夠證明在醫(yī)療行為和損害事實(shí)之間存在其他可能造成損害的原因,例如受害患者自己的行為或者第三人的行為是造成損害的原因,就可以否認(rèn)自己的侵權(quán)責(zé)任或者減輕自己的侵權(quán)責(zé)任。第三,自己的醫(yī)療行為不是造成損害發(fā)生的原因。第四,具有科學(xué)上的矛盾,不可能存在這樣的結(jié)果時(shí),按照這個(gè)推定形式無(wú)法得出這樣的結(jié)論,就可以推翻因果關(guān)系推定。4.推定的因果關(guān)系推定實(shí)行因果關(guān)系推定,要給醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的機(jī)會(huì),使其能夠舉出證據(jù)證明自己的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系,以保護(hù)自己不受推定的限制。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)因果關(guān)系的證明是成立的,則推翻因果關(guān)系推定,不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任;醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明或者證明不足的,因果關(guān)系推定成立,具備因果關(guān)系要件。其證明的標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是高度蓋然性,據(jù)此才能夠推翻因果關(guān)系推定。但是按照我國(guó)香港地區(qū)的法律,則假設(shè)被告的證明與法院的推定在可能性上程度相當(dāng),那么由于原告承擔(dān)舉證責(zé)任,原告將會(huì)面臨敗訴的結(jié)果。由于我國(guó)在醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系證明上實(shí)行舉證責(zé)任緩和,當(dāng)實(shí)行因果關(guān)系推定后,舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方,因此,應(yīng)當(dāng)依照前一種意見(jiàn)處理,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明因果關(guān)系的不存在達(dá)到高度蓋然性的時(shí)候,才能夠推翻因果關(guān)系推定。(四)醫(yī)療過(guò)失損害責(zé)任中的原因力規(guī)則在已經(jīng)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與損害結(jié)果有因果關(guān)系,并且存在醫(yī)療過(guò)失,構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)適用原因力規(guī)則,以更準(zhǔn)確地