急性肺栓塞的診斷和評(píng)估-張川海

肺栓塞的診斷和評(píng)估肺栓塞

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞為肺栓塞最常見類型，指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病理生理特征。其病死率高、誤診率高，因此如何使用簡(jiǎn)便、高效的方法對(duì)肺栓塞做出診斷和評(píng)估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。肺栓塞的診斷和評(píng)估診斷評(píng)估

病情評(píng)估

預(yù)后評(píng)估低危組中危組高危組復(fù)發(fā)死亡率

易患因素

臨床癥狀

體征診斷和評(píng)估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割

相關(guān)的輔助檢查易患因素強(qiáng)易患因素預(yù)測(cè)率＞10%中等易患因素預(yù)測(cè)率2-9%

弱預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)率＜2%臥床＞3天，長(zhǎng)時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動(dòng)老齡，肥胖，前置胎盤下肢靜脈曲張?bào)y或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)重度創(chuàng)傷、脊髓損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不全，雌激素替代治療，惡性腫瘤口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%肺栓塞時(shí)常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥”者不足1/3!體征呼吸過速＞20bpm心動(dòng)過速＞100bpmDVT體征發(fā)熱＞38.5℃紫紺肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞時(shí)常見體征及發(fā)生概率輔助檢查肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查，可測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但很少作為診斷使用。生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D二聚體無創(chuàng)肺動(dòng)脈成像核素通氣-灌注肺動(dòng)脈CTA：最常用的檢查手段常規(guī)檢查心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲生化檢查PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理用于評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組

D二聚體肌鈣蛋白pro-BNP或BNP常規(guī)檢查右室增大，肺動(dòng)脈增寬

有時(shí)可直接在肺動(dòng)脈內(nèi)見到血栓胸片正常而呼吸困難者，警惕PE

部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈段抬高

PE中約30%存在DVT

如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā)心臟彩超胸片