型糖尿病基本公共衛(wèi)生服務

2型糖尿病基本公共衛(wèi)生服務寧遠縣疾病預防控制中心慢病科2（一）糖尿病簡介糖尿病的定義糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病。引起血糖升高的病理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素皮質激素胰高血糖素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑（一）糖尿病簡介糖尿病的典型表現(xiàn)糖尿病的其他癥狀4（二）糖尿病的危害2型糖尿病的診斷

糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細血管血的血糖檢測結果,理想的調查是同時檢查空腹血糖及ＯＧＴＴ(口服葡萄糖耐量試驗)后２ｈ血糖值。表2糖尿病的診斷標準7糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標準：（１）年齡≥４０歲；（２）有糖調節(jié)受損史；（３）超重（ＢＭＩ≥２４ｋｇ／ｍ２）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥９０ｃｍ，女性腰圍≥８５ｃｍ）；（４）靜坐生活方式；（５）一級親屬中有２型糖尿病家族史；（６）有巨大兒（出生體重≥４ｋｇ）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；（７）高血壓［收縮壓≥１4０ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ或正在接受降壓治療；（８）血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（ＨＤＬ-Ｃ）≤９.１ｍｍｏL／Ｌ、甘油三酯≥２.２ｍｍｏｌ／Ｌ］，或正在接受調脂治療；（９）動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；（１０）有一過性類固醇糖尿病病史者；（１１）多囊卵巢綜合征（ＰＣＯＳ）患者；（１２）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。8高危人群管理高危人群管理內容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預防等相關知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關系。（2）為高危人群提供合理膳食、運動、控制體重、戒煙等生活方式指導（3）每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。

①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。

②血糖值為糖調節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。

③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內復查，如果再次測量血糖結果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉診在2周內隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。糖尿病患者管理服務規(guī)范服務對象：轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者服務內容：篩查→隨訪評估→分類干預→健康體檢

服務內容一、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導

空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應盡可能行ＯＧＴＴ（空腹血糖和糖負荷后２ｈ血糖）。暫不推薦將ＨｂＡ１c（糖化血紅蛋白）檢測作為常規(guī)的篩查方法。

服務內容

二、隨訪評估（隨訪方式）①門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設點開展健康教育活動時集體隨訪

服務內容

二、隨訪評估（隨訪內容）

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味……等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況服務內容

二、隨訪評估（隨訪內容）

（2）詢問

①癥狀：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀②疾病史及用藥情況。③生活方式包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。服務內容

二、隨訪評估（隨訪內容）

（3）進行體格檢查①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質指數(shù)（BMI）BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2；BMI值意義：18.5-23.9正常，24.0-27.9超重，≥28肥胖腰圍：男性﹥90cm，女性﹥85cm，提示向心性肥胖。②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應轉診

（4）記錄檢查結果

記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果。服務內容三、分類干預

1、對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪

2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪

3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況對所有的患者進行針對性的健康教育……服務內容四、健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、足背動脈搏動、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表

服務流程服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病