心源性腦栓塞 20130812

心源性腦栓塞定義心源性腦栓塞是指引起腦栓塞的栓子來(lái)源于各種心臟病，此類腦栓塞最常見(jiàn)，占腦栓塞的60%～75%。其中風(fēng)濕性心臟病發(fā)生腦栓塞的幾率居首位，約占半數(shù)以上；另外，心肌梗塞、心律失常、心臟手術(shù)時(shí)也易誘發(fā)本病。五、心瓣膜病

心源性腦栓塞的九大病因和發(fā)病機(jī)制

一、心房纖顫

二、心肌梗死

三、擴(kuò)張性心肌病

四、房間隔動(dòng)脈瘤

六、非常規(guī)性栓塞

七、先天性心臟病

八、心臟粘液瘤

九、心臟外科手術(shù)

臨床表現(xiàn)

在所有腦卒中的發(fā)病中，以腦栓塞的發(fā)病最快，常在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰。盡管心源性栓子的表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制不完全相同，心臟損害的臨床表現(xiàn)也多種多樣，但一旦脫落進(jìn)入腦循環(huán)，其臨床表現(xiàn)則取決于栓塞血管所支配區(qū)域的功能缺損程度。當(dāng)栓子進(jìn)入腦循環(huán)后，有時(shí)散落成許多碎片進(jìn)入腦動(dòng)脈的一些分支，可導(dǎo)致全腦一過(guò)性缺血，出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，甚至抽搐發(fā)作。但多數(shù)栓子均較小，很快通向遠(yuǎn)端而癥狀緩解。臨床表現(xiàn)如較大栓子栓塞某一血管，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。如果脫落的栓子較大，栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈，或大腦中動(dòng)脈主干，則將出現(xiàn)嚴(yán)重的大腦半球缺血癥狀。多數(shù)栓子均較小，常常栓塞大腦中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如單癱、輕偏癱、失語(yǔ)等局灶體征。當(dāng)微栓子脫落進(jìn)入腦內(nèi)則常表現(xiàn)TIA癥狀。當(dāng)栓子進(jìn)入椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有時(shí)停留在椎動(dòng)脈加入基底動(dòng)脈之前，則將出現(xiàn)延髓背外側(cè)受損的癥狀；有時(shí)進(jìn)入基底動(dòng)脈上部分支，或到達(dá)基底動(dòng)脈頂端，患者常出現(xiàn)昏迷，四肢癱瘓。如造成雙側(cè)大腦后動(dòng)脈缺血?jiǎng)t發(fā)生雙側(cè)枕葉梗死，表現(xiàn)為雙側(cè)“皮質(zhì)盲”。如栓子進(jìn)入一側(cè)或雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，則將導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)同向性偏盲。臨床表現(xiàn)

但多數(shù)栓子均較小，很快通向遠(yuǎn)端而癥狀緩解。當(dāng)栓子栓塞大腦后動(dòng)脈的顳葉分支或小的深穿支，則可出現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)面、丘腦及丘腦下部的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)栓子途經(jīng)基底動(dòng)脈到達(dá)頂端的過(guò)程中造成基底動(dòng)脈小分支的缺血，臨床可出現(xiàn)頭昏、眩暈、復(fù)視、吶吃等一過(guò)性癥狀。心源性腦栓塞容易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約10％～20％在10天內(nèi)復(fù)發(fā)，但很少3天內(nèi)復(fù)發(fā)。由于心源性腦栓塞的原因較復(fù)雜，因此腦栓塞的復(fù)發(fā)率很難控制。如能及早進(jìn)行有效的治療，將有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。如腦栓塞發(fā)生后病情已趨向穩(wěn)定，突然意識(shí)障礙加重，或肢體癱瘓又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可進(jìn)行頭顱CT掃描幫助診斷。臨床表現(xiàn)除以上描述的腦部癥狀以外，常常伴有心房纖顫及其他心功能不全的癥狀，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查。

(一)胸部X線檢查

可發(fā)現(xiàn)心臟肥大或充血性心力衰竭。

(二)心電圖(12導(dǎo)聯(lián))

可檢測(cè)新鮮或陳舊性心肌梗死，心律失常的性質(zhì)如心房纖顫或病竇綜合征等。

(三)24小時(shí)Holter監(jiān)護(hù)

可準(zhǔn)確檢測(cè)心律失常的規(guī)律，對(duì)心律失常的性質(zhì)有較大診斷價(jià)值。

(四)超聲心動(dòng)圖是評(píng)價(jià)心源性腦栓塞的主要根據(jù)之一(M型尤其是二維型)，它能顯示心臟的立體解剖結(jié)構(gòu)，包括瓣膜反流和運(yùn)動(dòng)，心室壁的功能和心腔內(nèi)的腫塊。

心源性腦栓塞的輔助檢查

(五)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

其優(yōu)越性在于檢測(cè)左心房的結(jié)構(gòu)，二尖瓣裝置及房間隔狀況，也能檢測(cè)二尖瓣腱索和主動(dòng)脈弓的粥樣硬化斑塊。

(六)多普勒超聲檢查

有助于測(cè)量血流通過(guò)狹窄瓣膜的壓力梯度及狹窄的嚴(yán)重程度。彩色多普勒血流圖可檢測(cè)瓣膜反流程度，并可研究與血管造影的相關(guān)性。其最大特點(diǎn)在于檢測(cè)先天性心臟病?？傊?，心臟超聲檢查對(duì)下列病變的診斷具有重要價(jià)值：左心室血栓，二尖瓣脫垂，感染性心內(nèi)膜炎，卵圓孔未閉，房間隔動(dòng)脈瘤，心臟粘液瘤和左房血栓等，并可檢測(cè)很小的瓣膜贅生物。

(七)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)

運(yùn)用核素進(jìn)行心臟動(dòng)態(tài)觀察，可檢測(cè)心肌病變、射血分?jǐn)?shù)、心壁的節(jié)段性活動(dòng)等等。

心源性腦栓塞的輔助檢查

(八)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

可檢測(cè)顱內(nèi)血流情況，評(píng)價(jià)血管狹窄的程度及閉塞血管的部位，也可檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊及微栓子的部位。

(九)CT及MRI

可顯示腦內(nèi)梗死灶的部位和大小。但腦栓塞發(fā)病后24～48小時(shí)內(nèi)有時(shí)不易顯示梗死灶的影像，3～4天后則梗死灶出現(xiàn)的陽(yáng)性率大大提高。如發(fā)生出血性梗死則可見(jiàn)梗死灶的基礎(chǔ)上有片塊狀出血的影像。

(十)腦血管造影和磁共振血管成像

均可顯示閉塞腦血管部位，也可顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及栓子的影像。

(十一)腦脊液檢查

對(duì)診斷亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的腦栓塞有較大價(jià)值。因二尖瓣上的細(xì)菌性贅生物進(jìn)入腦內(nèi)可造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膿腫及腦膜感染，故腦脊液內(nèi)可見(jiàn)白細(xì)胞增多，通常在2×108/L以上，急性期以多核白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，也可有相當(dāng)數(shù)量的紅細(xì)胞，蛋白含量增高，糖含量正常或略低。如發(fā)生出血性梗死則腦脊液改變同腦出血。心源性腦栓塞的輔助檢查

基本資料患者龔林楊，女性，92歲，急性起?。罕敬我颉安荒苎哉Z(yǔ)伴右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)余”入院?；颊哂?月15日早晨起床時(shí)無(wú)不適，上午活動(dòng)狀態(tài)下歪倒在地，家人將其扶起后發(fā)現(xiàn)患者不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失，未發(fā)現(xiàn)有跌傷，遂急診將患者送入省立醫(yī)院，查頭顱CT后建議至南區(qū)住院，家人拒絕，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史既往發(fā)現(xiàn)血壓偏高一年余，未服藥，有心臟病史10余年，闌尾切除術(shù)史。體格檢查T：36.5℃P：86次/分R：19次/分BP：190/96mmHg神志恍惚，精神差，營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育正常，不能言語(yǔ)，HR106次/分，律不齊，房顫率，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射稍遲鈍，右側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力約4級(jí)，右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（—），頸軟，克布氏征（—）。輔助檢查2012-4-15外院檢查頭顱CT提示多發(fā)性腦梗塞。初步診斷:1心源性腦栓塞2冠心病-心房纖顫-心功能2級(jí)3高血壓？治療吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，保留導(dǎo)尿。給予抗栓，活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，抗血小板聚集，保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。護(hù)理診斷生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)排尿異常