胡蜂蜇傷醫(yī)療救治

胡蜂蜇傷醫(yī)療救治講座銅川礦務(wù)局第二醫(yī)院陳貴民一、胡蜂蜇傷的機(jī)理。胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲綱膜翅目細(xì)腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重中毒者可死亡。二、胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)。（一）蟄傷部位的表現(xiàn)：蟄傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，12-48小時(shí)加重，波及范圍擴(kuò)大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。（二）過敏反應(yīng)：出現(xiàn)在蟄傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為迅速擴(kuò)大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉。部分可出現(xiàn)過敏性休克，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血。（四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。（五）肝損傷：多由于免疫復(fù)合物沉積致肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關(guān)的血清酶升高。（六）神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。三、一般處理原則。（一）局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內(nèi)。如有刺應(yīng)用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對(duì)減輕局部反應(yīng)有效。過敏嚴(yán)重者，可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調(diào)的季得勝蛇藥。（二）腎上腺糖皮質(zhì)激素：在有嚴(yán)重過敏反應(yīng)、溶血時(shí)使用，對(duì)蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。（三）血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。（四）對(duì)癥支持治療：根據(jù)患者表現(xiàn)及病情，采取相應(yīng)的對(duì)癥支持措施四、主要預(yù)防方法。夏秋季是胡蜂活動(dòng)較多的季節(jié)，多分布在野外植物茂盛的區(qū)域，到郊外游玩或去野外工作，要穿長袖衣褲。如與蜂群相遇應(yīng)盡快躲避，不要主動(dòng)拍打和驅(qū)趕。一旦招惹蜂群，要馬上采取保護(hù)措施，如躲進(jìn)建筑內(nèi)關(guān)好門窗、就地趴下減少暴露面積，用衣物或其他膜狀物覆蓋身體，尤其做好面部、手等暴露部位的保護(hù)。如被蜂蜇，檢查有無皮膚內(nèi)的毒刺，發(fā)現(xiàn)毒刺應(yīng)拔除，用清水沖洗傷口。非專業(yè)人員不要觸動(dòng)馬蜂巢。五、重癥救治原則。（一）具有以下情況可初步評(píng)定為重癥患者，需盡早收住院。生命體征不穩(wěn)定；器官功能障礙，需要密切監(jiān)測(cè)和（或）器官功能支持治療；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，蜂蟄傷或其并發(fā)癥可能影響基礎(chǔ)疾病治療。（二）各臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1．建議采用序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)系統(tǒng)評(píng)價(jià)心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能（表）。2．評(píng)價(jià)臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)的其他表現(xiàn)。影響循環(huán)功能各種類型的心律失常；播散性血管內(nèi)凝血(DIC)；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血。（三）治療原則。

基礎(chǔ)治療措施。盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專家建議當(dāng)蟄傷皮膚紅腫明顯時(shí)，可使用氫化可的松200mg/日，療程3

–

5天。目前尚無法證實(shí)上述治療的有效性，建議根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎使用。循環(huán)系統(tǒng)的支持治療：①適應(yīng)癥：對(duì)于組織低灌注的患者，建議根據(jù)定量治療方案進(jìn)行復(fù)蘇治療。組織低灌注定義為初始液體復(fù)蘇治療后持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥

4mmol/L。②復(fù)蘇治療的目標(biāo)：最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下所有內(nèi)容：中心靜脈壓(CVP)8–12mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)

≥

65mmHg、尿量≥

0.5ml/kg/hr、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度(ScvO2)

≥

70%，或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)

≥

65%復(fù)蘇治療的措施：充分液體復(fù)蘇：初始液體復(fù)蘇治療宜使用晶體液(≥

30ml/kg)；當(dāng)患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，可考慮使用白蛋白；由于人工膠體液顯著增加患者發(fā)生急性腎損傷、腎臟替代治療甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議不要使用或充分考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益后謹(jǐn)慎使用。適時(shí)使用升壓藥物：經(jīng)過充分液體復(fù)蘇治療后若患者仍持續(xù)低血壓，可以考慮使用升壓藥物，如去甲腎上腺素；如選擇使用多巴胺，應(yīng)警惕多巴胺引起的快速性心律失常。必要時(shí)強(qiáng)心治療：如果患者血管內(nèi)容量充足，平均動(dòng)脈壓滿意，但