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急腹癥的觀察與護(hù)理1個(gè)思考病例XXX男、34歲,右上腹及右肩痛3個(gè)月入院前4個(gè)月右上腹不適,3個(gè)月前出現(xiàn)右上腹隱痛。隨之出現(xiàn)右肩部疼痛,并呈進(jìn)行性加劇。近一個(gè)月夜間疼痛,必須注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治療無效。后因出現(xiàn)明顯體重下降和黃疸,來院檢查。體檢發(fā)現(xiàn)黃疸和肝大輔助檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高,胸透見右側(cè)膈肌升高。超聲波檢查發(fā)現(xiàn)肝臟增大、膈面局限性隆起。思考問題1什么原因使患者發(fā)生右上腹痛?列舉你知道的幾種病2為什么有嚴(yán)重的右肩痛?3您認(rèn)為應(yīng)該觀察些什么?急腹癥發(fā)病急變化快進(jìn)展快病情重特點(diǎn):腹痛一旦診斷延誤、治療不當(dāng),將給病人帶來嚴(yán)重后果甚至死亡腹痛原因325病因分類器官缺血性疾病腸系膜上動(dòng)脈栓塞、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。急性梗阻性疾病腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、輸尿管結(jié)石等急性穿孔性疾病胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性及病理性(傷寒、蛔蟲)腸穿孔等。急性出血性疾病肝、脾及宮外孕破裂等。急性炎癥性疾病急性闌尾炎、急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等14消化道婦產(chǎn)科病理內(nèi)臟痛:內(nèi)臟N支配,疼痛為鈍痛、定位不準(zhǔn)確、牽拉、膨脹、溫度敏感。軀體痛:脊髓N支配,疼痛劇烈、感覺敏銳、定位準(zhǔn)確。牽涉痛:又稱放射痛,指急腹癥發(fā)生內(nèi)臟痛的同時(shí),在體表某一部位也出現(xiàn)疼痛的感覺。A膽囊炎、膽石癥進(jìn)食油膩飲食后疼痛B急性胰腺炎暴飲或過量飲酒C胃、十二指腸潰瘍穿孔飲食后D腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈運(yùn)動(dòng)E膽道蛔蟲驅(qū)蟲不當(dāng)臨床表現(xiàn)腹痛發(fā)生的誘因腹痛部位開始或顯著部位病變所在急性闌尾炎上腹→臍周→右下腹(幾小時(shí)),闌尾炎穿孔→全腹胃、十二指腸、胰腺疾病中上腹、穿孔——全腹膽囊炎、膽石癥右上腹小腸疾病臍部或臍周結(jié)腸疾病下腹或左下腹腎、輸尿管結(jié)石腰部痛并向下腹或腹股溝區(qū)及會(huì)陰部放射。髂窩膿腫痛下腹左右髂窩宮外孕腹正中與兩側(cè)盆腔炎下腹部可波及全腹臨床表現(xiàn)開始輕,以后逐漸加重突然發(fā)生腹痛發(fā)生的緩急臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛性質(zhì):持續(xù)性鈍痛或隱痛-炎癥或出血性疾病,如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等陣發(fā)性絞痛-空腔臟器痙攣或阻塞,如小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇-表示梗阻合并感染,如梗阻性膽管炎、較窄、性腸梗阻等鉆頂樣痛-多為膽道蛔蟲撕裂樣痛:多為胰腺炎刀割樣痛-多為胃穿孔伴發(fā)癥狀惡心、嘔吐:腹痛后出現(xiàn)-腸梗阻,伴全身不適-感染、中毒排便:無排便、排氣-腸梗阻;多日無排便-便秘;里急后重、膿血便-結(jié)腸炎癥;血便-腫瘤、缺血性腸炎(老人);頻繁便意-盆腔刺激發(fā)熱:腹腔感染或全身性疾病。尿頻、尿急:泌尿系感染。咳嗽、胸痛:肺或胸膜病變心律不齊:心肌供血不足體征全身情況:1、體溫升高-感染性疾病2、面色蒼白、P快、BP下降—失血性3、重癥腹膜炎-希氏面容(表情淡漠、面色蒼白、額部冷汗、兩顴高聳、鼻尖峭立、兩眼凹陷無神)4、膽道疾病-黃疸

體溫1、上升:持續(xù)發(fā)熱,進(jìn)行性增高——感染2、下降:突然下降伴皮膚濕冷——休克脈搏血壓1、炎性性急腹癥——脈搏較快2、脈搏突然加快伴血壓波動(dòng)、甚至下降——破裂、穿孔、出血。

呼吸呼吸節(jié)律異?!喜B腦損傷可能

呼吸困難、青紫等缺氧表現(xiàn)——合并胸部損傷或者嚴(yán)重腹膜炎、敗血癥。

神志煩躁不安、譫妄——內(nèi)出血休克或腹部炎癥擴(kuò)散、敗血癥形成,感染加重的征兆生命體征觀察外科急腹癥的鑒別急性腹痛范圍廣泛,包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病。外科急腹癥的特點(diǎn)是:先出現(xiàn)腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀;腹痛或壓痛部位較固定;常伴有明顯的腹膜刺激征,甚至休克;可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查結(jié)果。內(nèi)兒科疾患所出現(xiàn)的腹痛,一般不是最突出或最早出現(xiàn)的癥狀,且腹痛一般較輕,痛點(diǎn)不固定,往往無腹痛刺激征,而且常伴有心肺系統(tǒng)的癥狀體征。

外科急腹癥的鑒別對于腹痛與發(fā)熱兼有的急腹癥,先有腹痛,后有發(fā)熱往往是外科急腹癥,反之是內(nèi)科病。詳細(xì)詢問既往史及有無明顯發(fā)病誘因也有助于疾病鑒別。如有一個(gè)潰瘍病史的患者,在飽餐后突發(fā)上腹痛,如伴有明顯的腹膜刺激征即可診斷為胃穿孔,再如既往有冠心病史患者,出現(xiàn)上腹痛,則可能是急性心肌梗死的先兆。實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、WBC及N的改變-了解脫水和腹腔炎癥情況尿中大量RBC-提示泌尿系損傷或結(jié)石尿膽紅素陽性-梗阻性黃疸穿刺液或血、尿淀粉酶增高-胰腺炎腹穿液-可提示病變情況尿妊娠試驗(yàn)陽性-對異位妊娠有價(jià)值輔助檢查影像學(xué)檢查:1、X線檢查2、B超檢查3、CT檢查4、內(nèi)鏡檢查5、動(dòng)脈造影檢查6、診斷性腹穿或灌洗7、腹腔鏡檢查處理原則1、嚴(yán)密觀察,未明確診斷前不能應(yīng)用止痛藥2、取半臥位3、及早禁食4、胃腸減壓5、補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂6、全身應(yīng)用抗生素7、及時(shí)行剖腹探查,根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理護(hù)理評估1、健康史:病人年齡、性別、職業(yè)、腹痛發(fā)生的時(shí)間、與飲食的關(guān)系、與腹痛加劇或緩解相關(guān)的因素:病人的既往史、月經(jīng)、生育史2、身體狀況1、局部:腹痛的部位、程度和性質(zhì),伴隨癥狀,腹膜刺激征的程度及范圍。2、全身:病人的意識(shí)狀態(tài);體溫、脈搏、呼吸、血壓;皮膚粘膜的色澤、溫度和尿量。3、是否存在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素,如高領(lǐng)、糖尿病、營養(yǎng)不良及免疫力低下4、輔助檢查結(jié)果:包括常規(guī)檢查常規(guī)檢查和重要臟器功能的檢查5、心理和社會(huì)支持狀況:病

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