顱腦外傷護(hù)理體檢及異常體征

顱腦外傷的護(hù)理體檢和異常體征外科梁勇東2015.2.5

12354主要內(nèi)容一、意識(shí)的判斷二、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評(píng)定五、感覺6六、反射一、意識(shí)1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問(wèn)診者問(wèn)及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問(wèn)題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙的一種形式。指病人意識(shí)清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。3.意識(shí)模糊(confusion)指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí);空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來(lái)說(shuō)，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識(shí)清晰度降低較意識(shí)模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對(duì)光反射仍存在。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏無(wú)明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，完全處于不動(dòng)的姿勢(shì)，角膜反射和瞳孔對(duì)光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時(shí)可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴(yán)重中毒，休克晚期等。7.譫妄(delirium)一種急性意識(shí)障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯(cuò)覺幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時(shí)可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動(dòng)?；颊哂袝r(shí)白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯(cuò)覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營(yíng)養(yǎng)障礙等。二、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)

三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對(duì)光反射：直接對(duì)光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速?gòu)?fù)合。檢查間接對(duì)光反射時(shí)，應(yīng)以一手檔住光線以免對(duì)檢查眼有照射而形成直接對(duì)光反射。正常人當(dāng)光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標(biāo)（手指），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時(shí)可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動(dòng)眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時(shí)集合反射消失。三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹動(dòng)眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時(shí)集合反射消失。2、同向運(yùn)動(dòng)麻痹見于動(dòng)眼神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動(dòng)中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時(shí)側(cè)視，或不能同時(shí)上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對(duì)光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無(wú)間接對(duì)光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動(dòng)時(shí)肢體活動(dòng)度，再作對(duì)抗動(dòng)作的方式測(cè)試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力高所致的活動(dòng)受限。肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)】1級(jí)（Ⅰ級(jí)）肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】2級(jí)（Ⅱ級(jí)）可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】3級(jí)（Ⅲ級(jí)）能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級(jí)（Ⅳ級(jí)）能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】5級(jí)（Ⅴ級(jí)）正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】五、感覺檢查方法：感覺檢查要