乳腺癌前哨淋巴結(jié)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)證實，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)是一項腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)。SLNB可準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)狀態(tài)，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，可安全有效地替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillarylymphnodedissection,ALND)，顯著降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。乳腺癌SLNB的流程包括適應(yīng)證的選擇，示蹤劑的注射和術(shù)前淋巴顯像，術(shù)中SLN的檢出，SLN的術(shù)中和術(shù)后組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷，SLN陽性患者的腋窩處理及SLN陰性替代ALND患者的術(shù)后隨訪等。1開展SLNB的必要條件1.1多學(xué)科協(xié)作SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科的多學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作，開展SLNB的醫(yī)療單位應(yīng)該盡量具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件，上述科室應(yīng)密切協(xié)作。1開展SLNB的必要條件1.2學(xué)習(xí)曲線完整的學(xué)習(xí)曲線對于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要，開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團(tuán)隊熟練掌握SLNB技術(shù)。中國醫(yī)生乳腺癌SLNB學(xué)習(xí)曲線的研究正在進(jìn)行中(CBCSG001b)，目前，建議在采用SLNB替代ALND前，應(yīng)完成一定數(shù)量(如40例)以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率達(dá)到90%，假陰性率低于10%。1開展SLNB的必要條件1.3知情同意患者在充分了解SLNB較高的成功率和較低的假陰性率及相關(guān)的復(fù)發(fā)風(fēng)險之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN檢出失敗時將進(jìn)行常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。1開展SLNB的必要條件2SLNB指征SLNB是早期浸潤性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，具體適應(yīng)證見表1。隨著乳腺癌SLNB研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證已逐漸轉(zhuǎn)化為適應(yīng)證。目前認(rèn)為，可手術(shù)乳腺癌患者如腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可不必再進(jìn)行SLNB。a:乳腺淋巴系統(tǒng)的解剖學(xué)研究和多中心臨床研究結(jié)果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB；b:高?；颊咴谛蓄A(yù)防性乳腺切除時，可以考慮接受SLNB；c:部分研究在先前進(jìn)行過保乳和腋窩手術(shù)后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)的患者中進(jìn)行SLNB取得了成功，但在其作為常規(guī)應(yīng)用前還需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持；d:導(dǎo)管內(nèi)癌患者接受乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)范圍可能影響到隨后的SLNB時推薦進(jìn)行SLNB；e:臨床查體和影像學(xué)檢查可疑的腋窩淋巴結(jié)可以通過超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺或空芯針活檢進(jìn)行評估，細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)陰性患者仍可進(jìn)入SLNB流程；f:2012年美國圣安東尼奧乳腺癌會議推薦，有SLNB和新輔助化療適應(yīng)證的患者新輔助化療前行SLNB，新輔助化療后腋窩的標(biāo)準(zhǔn)處理方法是ALND。3SLNB操作規(guī)范3.1示蹤劑乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物，推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的成功率提高、假陰性率降低。經(jīng)過嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和熟練操作后，可以單用藍(lán)染料或核素示蹤劑。3SLNB操作規(guī)范--3.1示蹤劑

⑴藍(lán)染料：國外較多使用專利藍(lán)和異硫藍(lán)，國內(nèi)較多使用亞甲藍(lán)，上述藍(lán)染料示蹤劑具有相似的成功率和假陰性率。⑵核素示蹤劑：推薦使用的是99mTc標(biāo)記的硫膠體，要求煮沸5~10min，標(biāo)記率>90%，標(biāo)記核素強(qiáng)度0.5~1.0mCi/0.5~2.0mL。是否采用220nm濾網(wǎng)過濾標(biāo)記的硫膠體并不影響SLNB的成功率和假陰性率。核素示蹤劑對患者及醫(yī)務(wù)人員均是安全的，不需要特別防護(hù)。3SLNB操作規(guī)范--3.1示蹤劑

(3)注射部位：藍(lán)染料和核素示蹤劑注射于腫瘤表面的皮內(nèi)或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)均有相似的成功率和假陰性率。(4)注射時間：核素示蹤劑的注射時間一般要求術(shù)前3~18h，采用皮內(nèi)注射可以縮短到術(shù)前30min。藍(lán)染料示蹤劑術(shù)前10~15min注射。3SLNB操作規(guī)范--3.1示蹤劑(5)術(shù)前淋巴顯像：乳腺癌SLNB術(shù)前可行淋巴顯像，有助于確定腋窩以外的SLN。但術(shù)前淋巴顯像對于腋窩SLN的完全檢出并非必須。3SLNB操作規(guī)范3.2SLN術(shù)中確認(rèn)與檢出無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，一般情況下，SLNB應(yīng)先于乳房手術(shù)。術(shù)中SLN的確定依示蹤劑而異。染料法要求檢出所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個藍(lán)染淋巴結(jié)，仔細(xì)檢出所有藍(lán)染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中γ探測儀探頭要緩慢移動，有序檢測，貼近計數(shù)。應(yīng)用染料法和(或)核素法檢出SLN后應(yīng)對腋窩區(qū)進(jìn)行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨(dú)送檢。4SLN的病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷4.1SLN的術(shù)中診斷準(zhǔn)確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽性患者通過一次手術(shù)完成ALND，避免二次手術(shù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險。推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和(或)印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。術(shù)中冰凍病理和印片細(xì)胞學(xué)二者或任一診斷陽性，均作為SLN陽性而進(jìn)行ALND。術(shù)中分子診斷技術(shù)由于檢測的SLN組織量更多，較冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)有更高的準(zhǔn)確性和敏感性。術(shù)中分子診斷技術(shù)多需簡單培訓(xùn)即可掌握,可以節(jié)省有經(jīng)驗病理醫(yī)生的寶貴時間，檢測結(jié)果客觀、標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性好。有條件的單位可以采用經(jīng)過SFDA批準(zhǔn)的術(shù)中分子診斷技術(shù)。4SLN的病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)診斷4.2SLN的術(shù)后診斷SLN術(shù)后病理組織學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢測，推薦將SLN沿長軸切分成2mm厚的組織塊，對每個組織塊進(jìn)行逐層或連續(xù)切片HE染色病理檢測，聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色，6層切片間距為150μm。不具備開展連續(xù)切片病理檢測條件的醫(yī)療單位仍可采用傳統(tǒng)的SLN評估方法，至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每個組織塊切一個層面進(jìn)行HE染色病理檢測。不推薦常規(guī)應(yīng)用免疫組化技術(shù)以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出。5SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理5.1SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定