精準(zhǔn)時(shí)代的局限期小細(xì)胞肺癌

1精準(zhǔn)時(shí)代的局限期小細(xì)胞肺癌整理課件2內(nèi)容提要精準(zhǔn)的多學(xué)科治療指征精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī)精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置精準(zhǔn)的放療劑量和分割基于OMICS的精準(zhǔn)放療整理課件31970s：局部治療乏善可陳組別例數(shù)1年5年中位(天)手術(shù)7121%1%199放療7322%4%300Miller.Lancet,1969,2:501;Fox.Lancet,1973,2:63整理課件41980s：EP方案一騎絕塵EP化療手術(shù)放療整理課件51980s：單純化療不可行化療CR后例數(shù)局部復(fù)發(fā)P放療4050%0.01不放療5372%Kies.JCO,1987,5:592整理課件61990s：放化療序貫研究者病例數(shù)生存率放化療單純化療Warde1911

15%(3y)9%(3y)Pignon241011%(5y)7%(5y)Pignon.Lancet,1969,2:501;Warde.Lancet,1973,2:63整理課件72000s：放化療同步Takada.JCO,2002,20:3054組別治療W1W2W3W4W5//W13W14W15序貫化療EP

EP

EPX245Gy30次

IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIII

IIIIIIIIIIIIIII

化療EP

EPEPX2整理課件82000s：放化療同步Takada.JCO,2002,20:3054整理課件92000s：放療要趁早SER:放/化療開始到放療結(jié)束天數(shù)SER<30天，是獨(dú)立預(yù)后因素死亡危險(xiǎn)度/5年＝0.66，P＝0.007DeRuysscher.JCO,2006整理課件102021s：適當(dāng)推遲可考慮組別治療W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11第三周期＋放療化療EP

EP

EPEP52Gy25次

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII第一周期＋放療52Gy25次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

化療EP

EPEPEPASCO2021;Abstract7004整理課件112021s：適當(dāng)推遲可考慮ASCO2021;Abstract7004整理課件12NCCN指南與我國現(xiàn)狀放療早開始比晚開始好，放療應(yīng)與第一或第二周期化療同時(shí)開始治療開始〔化療或者放療〕到放療結(jié)束之間的天數(shù)越少，療效越好我國現(xiàn)狀很不樂觀：－放療與前2程化療同步〔沒有〕－放療與第3程化療同步〔局部〕－化療結(jié)束后序貫放療〔局部〕－化療失敗才想起放療〔不少〕NCCN2021-2021整理課件13預(yù)防性腦照射臨床特征PCI組(n=526)%對照組(n=461)%性別男7776女2324年齡中位數(shù)(范圍)59y(26-80)59y(21-79)<65y7574

65y2526PS0-197982-332臨床分期廣泛期1217局限期8883治療方法化療＋放療7774單純化療2326Auperin.NEJM,1999整理課件14生存獲益Auperin.NEJM,1999整理課件15腦轉(zhuǎn)移減少Auperin.NEJM,1999整理課件16各學(xué)科參與的指征病期治療方法T1-2N0化療＋手術(shù)化療＋放療其余局限期化療＋放療廣泛期化療

放療NCCN2021-2021整理課件17內(nèi)容提要精準(zhǔn)的多學(xué)科治療指征精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī)精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置精準(zhǔn)的放療劑量和分割基于OMICS的精準(zhǔn)放療整理課件18現(xiàn)代放療靶區(qū)規(guī)定(D)4DCT整理課件191970s的放射野Carlos.Cancer,1981,47:2407整理課件201973：基于放射野的臨床分期局限期：腫瘤涉及范圍能夠被一個(gè)可以耐受的放射野所覆蓋〔一側(cè)胸腔范圍內(nèi)，包括縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕廣泛期：超出以上范圍〔主要指轉(zhuǎn)移〕三種情況未定論：惡性胸腔積液、胸腔內(nèi)巨大腫瘤、對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Zelen.CancerChemotherapyReport,1973,4:31整理課件211980s的放療野原發(fā)灶＋邊界同側(cè)肺門雙側(cè)全縱隔雙側(cè)低位鎖骨上區(qū)前野擋喉后野后程擋脊髓或者斜野避開脊髓Kies.JCO,1987,5:592整理課件22有效化療帶來的新問題化療后CR，還要放療嗎？化療后PR＋SD，原發(fā)灶放射野的范圍？化療后的淋巴引流區(qū)還要預(yù)防性照射嗎？整理課件23二維時(shí)代唯一的隨機(jī)對照研究效果分組后續(xù)化療誘導(dǎo)化療X4CR放療48Gy化療X4化療X4化療X4PRSD大野放療化療X4小野放療化療X4Kies.JCO,1987,5:592整理課件24CR后也要放療化療CR例數(shù)局部復(fù)發(fā)P放療4050%0.01不放療5372%Kies.JCO,1987,5:592整理課件25PR后可縮小射野Kies.JCO,1987,5:592原發(fā)灶放射野例數(shù)局部復(fù)發(fā)MSTTTP化療前9332%51w31w化療后9828%46w30w

P0.730.32整理課件26現(xiàn)代放療：3DCRT整理課件27IMRT－SMART整理課件28局限期SCLC－累及野作者靶區(qū)例數(shù)野外復(fù)發(fā)BelderbosJ2007累及野361例同側(cè)鎖骨上1例肺門(5.6%)DeRuysscher2006累及野273(11%)同側(cè)鎖骨上區(qū)HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理課件29局限期SCLC放療靶區(qū)研究設(shè)計(jì)組別GTVCTV-N研究組化療后殘留的原發(fā)灶和淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)的整個(gè)結(jié)區(qū)對照組化療前的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)的整個(gè)結(jié)區(qū)HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理課件30治療流程HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理課件31入組情況時(shí)間：2002.6~2021.10例數(shù)：連續(xù)261例患者，252例適合分析隨訪：全組中位隨訪時(shí)間25.6個(gè)月目前：病例累積302例，即將關(guān)閉整理課件32臨床特征特征研究組(n=126)對照組(n=126)P年齡中位數(shù)58580.29范圍(34-75)(32-75)性別男84.7%84.6%0.72女15.3%15.4%KPS9070.8%76.9%0.258029.2%23.1%體重減輕＜5%90.3%91.0%0.57≥5%9.7%9.0%臨床分期I-II8.0%8.8%0.65IIIA23.8%31.0%IIIB68.2%60.2%整理課件33失敗模式分組復(fù)發(fā)P研究組對照組局部失敗30.1%33.3%0.73單獨(dú)淋巴節(jié)失敗2.7%5.6%0.46遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23%31%0.34所有的單獨(dú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都出現(xiàn)在鎖骨上區(qū)域，除了一例在對側(cè)肺門整理課件34生存療效MST1年3年5年P(guān)研究組n=12623m83.1%36.5%25.7%0.88對照組n=12626m84.3%31.9%23.9%整理課件35NCCN指南2021-2021不用預(yù)防性照射未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，需照射該淋巴結(jié)所在區(qū)域，不僅僅是該淋巴結(jié)化療前體積對于已經(jīng)接受過誘導(dǎo)化療的患者，原發(fā)灶靶區(qū)僅照射化療后殘留腫瘤即可，不用照射化療前原發(fā)灶范圍HuX,ChenM.Cancer,2021,118:278整理課件36原發(fā)灶周邊的微浸潤鱗癌=6mm腺癌=7-8mmSCLC？整理課件37肺葉內(nèi)灌注福爾馬林至在體大小整理課件38制片－掃描－測量整理課件39SCLC亞臨床灶范圍病理類型亞臨床灶浸潤范圍（mm）中位值最小－最大95%范圍SCLC初治2.880.08-12.6910.43化療2程000鱗癌0.000.00-13.006.00腺癌1.600.00-12.008.00整理課件40入組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況整理課件41引流區(qū)附帶照射劑量整理課件42內(nèi)容提要精準(zhǔn)的多學(xué)科治療指征精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī)精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置精準(zhǔn)的放療劑量和分割基于OMICS的精準(zhǔn)放療整理課件43INT0096–

設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)第一周第二周第三周第四周第五周……選擇CR者給予PCI研究組45Gy1.5GyBid上午IIIIIIIIIIIIIII下午IIIIIIIIIIIIIII對照組45Gy1.8GyqdIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化療(EPX4)PPPPX2EEEEEEEEEEX2Turrisi.NEJM,1999,345:265整理課件44INT0096–

結(jié)果Turrisi.NEJM,1999,345:265整理課件45預(yù)防性腦照射的時(shí)機(jī)和劑量放化療后一月到達(dá)CR或PR25Gy/10Fx/2w建議：－降低分割劑量－增加照射次數(shù)－總劑量≤30Gy整理課件46劑量強(qiáng)度-CALGB30610RTOG0538整理課件47劑量強(qiáng)度-CALGB30610RTOG0538組別總劑量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周對照組45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究組61.2GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBB研究組70GyLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBBBBBB整理課件48劑量強(qiáng)度–Convert試驗(yàn)ASCO2021組別總劑量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周對照組45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究組66GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBB整理課件49Convert試驗(yàn)結(jié)果ASCO2021中位隨訪時(shí)間45個(gè)月2年生存率：BID＝56%vs.QD＝51%中位生存期：BID＝30月vs.QD＝25月BID組放療完成率高血液學(xué)和非血液學(xué)毒性類似整理課件50中山vs.復(fù)旦

–

局部區(qū)域控制WCLC2021劑量分割方式1年2年P(guān)QD(n=92)2.5GyX2284%68%0.33BID(n=97)1.5GyX3082%61%整理課件51中山vs.復(fù)旦

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總生存劑量分割方式1年3年5年P(guān)QD(n=92)2.5GyX2277%34%27%0.48BID(n=97)1.5GyX3085%39%29%整理課件52NCCN指引:劑量最正確的劑量和分割方式尚未確立1.5Gybid,總劑量45Gy，是目前標(biāo)準(zhǔn)如果每日一次放療，1.8-2.0Gyqd,總劑量應(yīng)到達(dá)60-70Gy整理課件53內(nèi)容提要精準(zhǔn)的多學(xué)科治療指征精準(zhǔn)的各學(xué)科參與時(shí)機(jī)精準(zhǔn)的放療靶區(qū)的設(shè)置精準(zhǔn)的放療劑量和分割精準(zhǔn)的OMICS放射治療整理課件54基于NGS的放化療抵抗研究放療劑量缺乏？不一定局部原發(fā)放化療抵抗？可能放化療后獲得性抵抗？可能尋找原因：從臨床試驗(yàn)到轉(zhuǎn)化研究－治療前組織vs.復(fù)發(fā)后組織－治療前ctDNAvs.治療后ctDNA整理課件55565例SCLC分子譜研究基因名稱外顯子PIK3CAE9;E20BRAFE11;E15Akt1E2KRASE2;E3NRASE3EGFRE18;E19;E20;E21MAP2K