頸動(dòng)脈及顱內(nèi)支架

頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的

血管內(nèi)支架治療體會(huì)1整理課件頸動(dòng)脈狹窄治療簡介-1動(dòng)脈硬化血流動(dòng)力學(xué)因素頸動(dòng)脈分叉部末梢堵塞斑塊&血栓脫落2整理課件1954Eastcott等頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CarotidEndaterectomy,CE)1980Mullan和Kerber頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneoustransluminalangioplasty;PTA)1986頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)合并支架植入(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting;PTAS)Dotter1969年就用不銹鋼支架進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)1989～1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行頸動(dòng)脈置入術(shù)Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄治療簡介-23整理課件1996Theron運(yùn)用三腔同軸球囊導(dǎo)管保護(hù)系統(tǒng)2001-2002：Cordis;Boston相繼推出腦保護(hù)裝置頸動(dòng)脈狹窄治療簡介-34整理課件SAPPHIRESx>50%DS,Asx>80%DS,>1co-morbidityN=723Neurologist,Surgeon,IntervetionalistSurgicalrefusal Consensus InterventionalrefusalCSregistry Randomization CEregistryN=406 N=7 CS CE N=159 N=1515整理課件SAPPHIRECSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI(Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%<0.05TIA3.8%2.0%0.5Majorbleeding8.3%10.6%0.56Cranialnerveinjury0.0%5.3%<0.0130-dayrandomizationdata6整理課件SAPPHIRECS(N=159)CE(N=151)PDeath(%)11(6.9)19(12.6)0.12Stroke9(5.7)11(7.3)0.65

Majoripsi.05(3.3)0.03

Majornon-ipsi.1(0.6)1(0.7)1

Minoripsi.6(3.8)3(2.0)0.5

Minornon-ipsi.3(1.9)3(2.0)1MI4(2.5)12(7.9)0.04

QMI02(1.3)0.24

Non-QMI4(2.5)10(6.6)0.1MAEw/onon-neurodeath>30D9(5.7)19(12.6)<0.05Cranialn.palsy07(4.6)<0.011-yearrandomizationdata7整理課件CatheterCardiovascInterv.2003Oct;60(2):259-66.Updatedreviewoftheglobalcarotidarterystentregistry.

WholeyMH,Al-MubarekN,WholeyMH.

DepartmentofCardiovascularandInterventionalRadiology,UniversityofTexasHealthScienceCenteratSanAntonio,SanAntonio,Texas78284,USA.wholey@

8整理課件新增≥500,000/年卒中患者；2,000,000留有不同程度的殘疾卒中與心臟病，腫瘤并列3大死因致死率1.5‰〔腦卒中患者1年內(nèi)死亡率25%〕頸動(dòng)脈的因素20-30%CEA〔50年代〕；NASCET/ACAS證實(shí)CEA↓卒中CAS成為一種CEA的替代治療CAS是有效的，平安的9整理課件結(jié)論患者血管1149雙側(cè)病變技術(shù)成功率98.9%(剩余狹窄<30%〕共放12732個(gè)支架10整理課件并發(fā)癥〔手術(shù)-術(shù)后30天;以血管數(shù)計(jì)算〕TIA……………….381例3.07%小卒中………………265例2.14%大卒中………………149例1.20%死亡手術(shù)相關(guān)……………79例0.64%手術(shù)無關(guān)…………….95例0.77%卒中+手術(shù)相關(guān)死亡………………..3.98%總卒中+死亡率…………………4.75%以總?cè)藬?shù)計(jì)算總卒中+死亡率………………5.23%11整理課件隨訪超聲隨訪1-6個(gè)月共9419人85%再狹窄12個(gè)月2.7%24個(gè)月2.6%36個(gè)月2.4%48個(gè)月5.6%保護(hù)裝置并發(fā)癥6.04%↓為2.7%12整理課件宣武醫(yī)院417例；隨訪率：30天87%；1年52%30天1年死亡0.56%0.85%卒中0.56%1.41%心梗0.28%1.69%TIA0.85%3.11%出血（過渡灌注）0.85%0.85%顱神經(jīng)損傷再狹窄率≥50%0.00%0.00%0.76%13整理課件討論為什么？預(yù)防斑塊及其附著的血栓脫落增加腦組織的血供14整理課件怎么做？全腦血管造影病史：包括既往史和現(xiàn)病史腦功能的評(píng)價(jià)無創(chuàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)手術(shù)前預(yù)案手術(shù)15整理課件治療本組病例有134例使用腦保護(hù)裝置〔AngioquardFilter-Cordis&FilterWireEX-Boston〕在未使用保護(hù)裝置的283例中有202例采取預(yù)擴(kuò)張，占71.38%〔202/283〕66例采取后擴(kuò)張，占23.32%〔66/283〕3例未擴(kuò)張上述271例均采用自膨式支架12例采用球囊擴(kuò)張式支架〔球囊擴(kuò)式支架多為早期使用〕本組417例患者，共對(duì)489根頸動(dòng)脈進(jìn)行了治療釋放支架523枚?！鲜鲑Y料不包括同時(shí)進(jìn)行椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈的支架數(shù)字16整理課件結(jié)果術(shù)后30天計(jì)

5例偏癱?。?/p>

2例死亡?。?！術(shù)后出血〔過渡灌注〕

17整理課件心率下降占84.89%(354/417)，其中25.99%(92/354)因心率低于50次/min，而靜脈給與阿托品，多數(shù)在10min緩解,余未作處理。持續(xù)心率減緩超過24h的3例，其中1例為3天。一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞，另一側(cè)狹窄導(dǎo)致球囊擴(kuò)張及支架釋放時(shí)一過性腦缺血，患者躁動(dòng)5例,后均為全麻。術(shù)中微栓子脫落本組有5例術(shù)中出現(xiàn)偏癱失語，即時(shí)溶栓后2例緩解，未留任何臨床病癥；另3例經(jīng)溶栓、擴(kuò)容、高壓氧等治療，2例出院時(shí)仍留有3級(jí)肌力,1例術(shù)后昏迷,CT提示大面積腦堵塞18整理課件預(yù)防栓子脫落：1、頸外操作2、襯管技術(shù)〔長鞘〕3、保護(hù)傘4、預(yù)擴(kuò)預(yù)防過渡灌注：降壓19整理課件手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3-5天口服阿司匹林300mg/d抵克力得250mg/d(或波立為75mg/d)術(shù)前6小時(shí)禁食，術(shù)前肌肉注射安定10mg20整理課件早期使用過Palmaz支架21整理課件自膨式支架Precise(Cordis)22整理課件23整理課件Wallstent(Boston)24整理課件缺血性腦血管病的介入治療25整理課件26整理課件缺血性腦血管病的介入治療27整理課件28整理課件用保護(hù)傘/后擴(kuò)/頸外動(dòng)脈受損29整理課件30整理課件31整理課件32整理課件預(yù)擴(kuò)的意義33整理課件再狹窄34整理課件35整理課件“三明治〞技術(shù)36整理課件斑塊脫落37整理課件38整理課件過渡灌注39整理課件LCARCA40整理課件41整理課件RCA42整理課件LCA43整理課件44整理課件45整理課件3D的意義46整理課件47整理課件48整理課件49整理課件50整理課件51整理課件52整理課件53整理課件54整理課件55整理課件56整理課件57整理課件58整理課件59整理課件60整理課件61整理課件62整理課件63整理課件64整理課件65整理課件66整理課件67整理課件68整理課件69整理課件70整理課件71整理課件72整理課件73整理課件74整理課件75整理課件76整理課件77整理課件78整理課件79整理課件80整理課件81整理課件82整理課件顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈病例選擇的標(biāo)準(zhǔn):〔1〕臨床檢查〔超聲、TCD、MRA、DSA〕證實(shí)有顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端包括MCA及ACA主干、顱內(nèi)椎動(dòng)脈段、基底動(dòng)脈的狹窄〔大于或等于70%〕；〔2〕臨床反復(fù)的與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙〔TIAs或中風(fēng)發(fā)作〕，內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無效。病變呈逐漸加重的趨勢。〔3〕治療前6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)病癥。〔4〕患者及家屬同意。83整理課件顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈排除的標(biāo)準(zhǔn)：

〔1〕中風(fēng)后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；〔2〕6個(gè)月以上慢性的完全閉塞；〔3〕慢性的完全閉塞長度大于10mm;〔4〕慢性的完全閉塞，在造影上看不到閉塞的遠(yuǎn)端顯影?！?〕MCA、ACA遠(yuǎn)端及PCA狹窄或閉塞?！?〕狹窄段角度≥30084整理課件術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備：患者術(shù)前均由有經(jīng)驗(yàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行全面的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，以便術(shù)中術(shù)后觀察、對(duì)照。術(shù)前行頭顱MRI、TCD及SPECT檢查來排除顱內(nèi)其他疾患，評(píng)價(jià)顱內(nèi)器質(zhì)和功能狀況，行初步血管造影全面評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狀況。術(shù)前3-7天給予抗血小板藥物〔抵克力得250mg/天+阿司匹林300mg/天〕，術(shù)后維持3個(gè)月。防止術(shù)中及圍手術(shù)期血栓形成。手術(shù)全部采用全麻，術(shù)中肝素化并檢測ACT使其維持在250-300秒以上。持續(xù)給予鈣離子通道拮抗劑尼膜地平4ml/小時(shí)，以防止血管痙攣。術(shù)后肝素自然中和。顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈85整理課件顱內(nèi)血管支架---動(dòng)脈手術(shù)：操作要點(diǎn)

支架選擇≤正常血管直徑球囊壓力≤正常標(biāo)準(zhǔn)壓力球囊緩慢加壓球囊加壓過程中，停頓，減壓，再加壓動(dòng)脈瘤支架≥正常血管直徑；支架長度＞動(dòng)脈瘤頸的寬度86整理課件87整理課件88整理課件89整理課件90整理課件顱內(nèi)血管支架