核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告

PAGEPAGE3核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（年度）填報單位（蓋章）填報時間一、基本信息單位名稱注冊地址使用地址法人代表（簽字）聯系電話聯系人聯系電話輻射安全管理機構負責人輻射安全許可證號發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至許可證種類及范圍二、放射性同位素、射線裝置臺賬及年度增減情況1、放射性同位素、射線裝置臺賬明細密封放射源臺賬明細序號核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場所收貯源序號核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場所收貯時間是否辦理收貯備案手續(xù)閑置源序號核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場所閑置時間本年度新增射線裝置統(tǒng)計表序號裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所批準文號本年度淘汰射線裝置統(tǒng)計表序號裝置名稱規(guī)格型號類別管電壓管電流工作場所是否辦理臺賬注銷手續(xù)三、輻射安全和防護設施的運行與維護情況工作場所基本信息序號名稱負責人1、工作場所安全和防護設施有□（□防護安全聯鎖□報警裝置□監(jiān)控設備□警示標識□工作指示燈□區(qū)域劃分□放射源暫存庫□操作失誤、意外照射應急設施□室外探傷安全設施□其它）無□2、安全和防護設施檢查與維護有□無□落實情況：3、安全和防護設施改進情況有□（□包裝容器□工作場所□貯存場所□運輸工具□其他）無□具體情況：4、廢棄物處理設施運行維護（1）放射性廢液衰變池有□無□衰變池運行情況正?！醪徽！醴派湫詮U液監(jiān)測情況自行監(jiān)測□委托監(jiān)測□（2）放射性固體廢棄物、廢液暫存設施有□無□暫存設施運行情況正?！醪徽！醴派湫怨腆w廢棄物、廢液監(jiān)測情況自行監(jiān)測□委托監(jiān)測□5、監(jiān)測設備運行維護有□（□個人劑量報警器臺□巡測儀臺□個人劑量計個□表面沾污儀臺）無□監(jiān)測設備運行情況正?！醪徽！跛?、輻射安全和防護制度的制定與落實情況有□（□操作規(guī)程□工作場所和貯存庫輻射安全管理制度□安全保衛(wèi)制度□設備檢修維護制度□人員培訓制度□臺賬管理制度□崗位職責□個人劑量和健康監(jiān)護管理制度□監(jiān)測計劃制度□事故報告及調查處理制度□年度評估制度□放射性廢物管理制度□其它）無□完善修改情況：五、輻射工作人員變動、培訓情況輻射工作人員情況輻射工作人員總數（含輻射安全負責人）通過輻射安全培訓人數輻射工作人員培訓情況序號姓名性別年齡職稱輻射防護培訓部門末次培訓時間培訓證號碼輻射工作人員變更情況序號姓名性別年齡職稱新增/離崗六、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測和個人劑量監(jiān)測情況及監(jiān)測數據1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測情況是□否□自行監(jiān)測□委托監(jiān)測□監(jiān)測結果：2、個人劑量監(jiān)測及健康管理總體情況序號姓名單位：mSv1季度劑量2季度劑量3季度劑量4季度劑量全年合計七、輻射事故及應急響應情況

1、有無輻射事故應急預案有□無□2、輻射事故應急準備工作有□（□應急培訓、演練□應急設備的檢查和補充）無□落實情況：3、有無輻射事故發(fā)生有□（輻射事故等級時間地點發(fā)生原因經濟損失環(huán)境影響采取的應急措施）無□八、核技術利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況1、發(fā)生變化情況有□（□新建□改建□擴建□退役）無□2、項目本年度發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)評及驗收手續(xù)有□無□環(huán)評審批部門：環(huán)評批復文號：驗收審批部門：驗收審批文號：九、存在的安全隱患及其整改情況1、自查發(fā)現安全隱患有□無□具體情況：2、自查發(fā)現安全隱患有無采取整改措施有□無□具體措施：3、自查階段整改措施完成情況4、環(huán)保部門檢查過程中有無發(fā)現安全隱患有□無□具體問題：5、是否按環(huán)保部門整改要求進行整改有□無□整改措施：6、環(huán)保檢查整改完成情況十一、附件1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測報告；2、放射性廢物監(jiān)測報告；3、個人劑量監(jiān)測報告。填表說明：1、本表由核技術利用單位填寫；2、各核技術利用單位應當于每年的1月31日前將本表3、各核技術利用單位外照射個人劑量監(jiān)測周期一般為30天，最長不應超過90天，內照射個人劑量監(jiān)測周期按照有關標準執(zhí)行；4、“核技術利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況”一欄中若環(huán)評(驗收)文件為登記表（登記卡）的可注明有審批意