法律援助申請表格

法律援助格式文書二法律援助申請表京（）援申字[]第號說明：1、申請人填寫本申請表前須仔細閱讀法律援助機構(gòu)提供的有關(guān)資料。2、申請人應(yīng)如實填寫本人的實際情況。3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當□內(nèi)打√。――――――――――――――――――――――――――――――――申請人基本情況申請人：性別：民族：出生日期：法定代理人（申請人為無民事行為或限制行為能力時填寫）：身份證號碼：戶籍所在地：工作單位：聯(lián)系電話：住址：郵政編碼：身體狀況：□健康□殘疾□一般疾病□嚴重疾病人群類別（可重復交叉）□殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□優(yōu)撫對象□農(nóng)村“五”保戶□低保對象□農(nóng)民工□失業(yè)人員□少數(shù)民族□軍人軍屬□盲聾啞□可能被判處死刑的□其他（請注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――申請法律援助事項的類別□刑事案件□請求國家賠償□請求給予最低生活保障待遇或社會保險待遇□請求發(fā)給撫恤金、救濟金□請求給付贍養(yǎng)費、撫養(yǎng)費、扶養(yǎng)費□請求支付勞動報酬□主張因見義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益□因工傷事故引起的人身損害賠償□因交通事故引起的人身損害賠償□因產(chǎn)品質(zhì)量事故引起的人身損害賠償□因醫(yī)療事故引起的人身損害賠償□其他人身傷害事故引起的人身損害賠償□因家庭暴力、虐待、遺棄請求司法保護的□其他民事、行政案件申請人在申請事項中的法律地位民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人行政訴訟:□原告（上訴人）□被上訴人□第三人勞動仲裁：□申請人□被申請人非訴訟：□申請人□被申請人刑事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近親屬□自訴人□自訴人的法定代理人□被告人申請事項法律狀態(tài)□尚未進入法律程序□偵查□起訴□訴訟（□一審□二審□審判監(jiān)督程序）□申訴□仲裁□調(diào)解□行政處理□行政復議申請法律援助援助方式□刑事辯護□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟□自訴代理□民事訴訟代理□行政訴訟代理□非訴訟代理（□勞動仲裁代理□調(diào)解□其他）申請人及家庭經(jīng)濟狀況(見申請人經(jīng)濟困難證明)申請法律援助的案情及理由概述：以上所填情況均為屬實。申請人（法定代理人）簽字：年月日法律援助格式文書二十九法律援助申請人經(jīng)濟困難證明表編號：填表說明：1.本表僅用于證明公民申請法律援助時的個人及家庭經(jīng)濟狀況，由申請人住所地街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具。2.家庭成員指申請人的配偶、未成年子女、已成年但不能獨立生活的子女、與父母戶口所在地相同的未婚子女、父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監(jiān)護人的未成年或者已成年但不能獨立生活的孫子女或者外孫子女。3.申請人家庭變故情況包括遭受自然災(zāi)害或其他突發(fā)事件及家庭成員患重病等特殊原因，造成經(jīng)濟支出過大、生活暫時困難的。一、申請人自然情況姓名性別出生日期健康狀況健康、疾病、殘疾證件類型居民身份證、軍官證、護照、學生證、戶口簿、駕駛證、其他證件號碼工作單位或者雇主住所地址省市縣聯(lián)系方式二、家庭成員情況姓名年齡親屬關(guān)系職業(yè)工作或?qū)W習單位備注三、申請人及家庭其他成員收入情況收入項目申請人收入其他成員收入工資及其他勞動收入離退休費及各類保險金出租或者變賣資產(chǎn)獲得的收入存款、股票等有價證券及孳息其他應(yīng)當計入的收入合計四、申請人家庭變故情況（如沒有變故情況，填寫“無”）