法律援助申請(qǐng)表格

法律援助格式文書(shū)二法律援助申請(qǐng)表京（）援申字[]第號(hào)說(shuō)明：1、申請(qǐng)人填寫(xiě)本申請(qǐng)表前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)本人的實(shí)際情況。3、請(qǐng)按照欄目要求使用正楷文字填寫(xiě)，或在適當(dāng)□內(nèi)打√。――――――――――――――――――――――――――――――――申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人：性別：民族：出生日期：法定代理人（申請(qǐng)人為無(wú)民事行為或限制行為能力時(shí)填寫(xiě)）：身份證號(hào)碼：戶籍所在地：工作單位：聯(lián)系電話：住址：郵政編碼：身體狀況：□健康□殘疾□一般疾病□嚴(yán)重疾病人群類別（可重復(fù)交叉）□殘疾人□老年人（60歲以上）□未成年人□婦女□優(yōu)撫對(duì)象□農(nóng)村“五”保戶□低保對(duì)象□農(nóng)民工□失業(yè)人員□少數(shù)民族□軍人軍屬□盲聾啞□可能被判處死刑的□其他（請(qǐng)注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)的類別□刑事案件□請(qǐng)求國(guó)家賠償□請(qǐng)求給予最低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)待遇□請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金□請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)□請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬□主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益□因工傷事故引起的人身?yè)p害賠償□因交通事故引起的人身?yè)p害賠償□因產(chǎn)品質(zhì)量事故引起的人身?yè)p害賠償□因醫(yī)療事故引起的人身?yè)p害賠償□其他人身傷害事故引起的人身?yè)p害賠償□因家庭暴力、虐待、遺棄請(qǐng)求司法保護(hù)的□其他民事、行政案件申請(qǐng)人在申請(qǐng)事項(xiàng)中的法律地位民事訴訟：□原告（上訴人）□被告（被上訴人）□第三人行政訴訟:□原告（上訴人）□被上訴人□第三人勞動(dòng)仲裁：□申請(qǐng)人□被申請(qǐng)人非訴訟：□申請(qǐng)人□被申請(qǐng)人刑事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近親屬□自訴人□自訴人的法定代理人□被告人申請(qǐng)事項(xiàng)法律狀態(tài)□尚未進(jìn)入法律程序□偵查□起訴□訴訟（□一審□二審□審判監(jiān)督程序）□申訴□仲裁□調(diào)解□行政處理□行政復(fù)議申請(qǐng)法律援助援助方式□刑事辯護(hù)□刑事被害人代理□刑事附帶民事訴訟□自訴代理□民事訴訟代理□行政訴訟代理□非訴訟代理（□勞動(dòng)仲裁代理□調(diào)解□其他）申請(qǐng)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況(見(jiàn)申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)困難證明)申請(qǐng)法律援助的案情及理由概述：以上所填情況均為屬實(shí)。申請(qǐng)人（法定代理人）簽字：年月日法律援助格式文書(shū)二十九法律援助申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)困難證明表編號(hào)：填表說(shuō)明：1.本表僅用于證明公民申請(qǐng)法律援助時(shí)的個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，由申請(qǐng)人住所地街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具。2.家庭成員指申請(qǐng)人的配偶、未成年子女、已成年但不能獨(dú)立生活的子女、與父母戶口所在地相同的未婚子女、父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監(jiān)護(hù)人的未成年或者已成年但不能獨(dú)立生活的孫子女或者外孫子女。3.申請(qǐng)人家庭變故情況包括遭受自然災(zāi)害或其他突發(fā)事件及家庭成員患重病等特殊原因，造成經(jīng)濟(jì)支出過(guò)大、生活暫時(shí)困難的。一、申請(qǐng)人自然情況姓名性別出生日期健康狀況健康、疾病、殘疾證件類型居民身份證、軍官證、護(hù)照、學(xué)生證、戶口簿、駕駛證、其他證件號(hào)碼工作單位或者雇主住所地址省市縣聯(lián)系方式二、家庭成員情況姓名年齡親屬關(guān)系職業(yè)工作或?qū)W習(xí)單位備注三、申請(qǐng)人及家庭其他成員收入情況收入項(xiàng)目申請(qǐng)人收入其他成員收入工資及其他勞動(dòng)收入離退休費(fèi)及各類保險(xiǎn)金出租或者變賣(mài)資產(chǎn)獲得的收入存款、股票等有價(jià)證券及孳息其他應(yīng)當(dāng)計(jì)入的收入合計(jì)四、申請(qǐng)人家庭變故情況（如沒(méi)有變故情況，填寫(xiě)“無(wú)”）