上海市公共場所衛(wèi)生許可證申請表(變更)_第1頁
上海市公共場所衛(wèi)生許可證申請表(變更)_第2頁
上海市公共場所衛(wèi)生許可證申請表(變更)_第3頁
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PAGE2PAGE1附件2：編號：上海市公共場所衛(wèi)生許可證申請表（變更）名稱地址電話郵編填表日期年月日上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會制申請人須知申請人須提供下列資料：一、《衛(wèi)生許可證》原件；二、公安或工商部門等出具的相關(guān)變更證明材料。申請人承諾本申請人承諾本申請表中申報的內(nèi)容及提供的資料均真實、合法。如有不實之處，本申請人愿意承擔(dān)由此造成的一切后果。申請人（簽章）:年月日項目原核準(zhǔn)登記事項變更登記事項名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）地址經(jīng)營范圍衛(wèi)生許可證號備注以下由受理機關(guān)填寫承辦人意見審核人意見

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