鼻腔用藥新理念

鼻腔用藥新理念

內(nèi)黃縣人民醫(yī)院杜鐵流前言中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院許庚教授2003年5月在北京召開(kāi)的全國(guó)大中城市耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)術(shù)會(huì)議上的一篇報(bào)告《限制濫用麻黃素類(lèi)鼻腔減充血?jiǎng)┑慕ㄗh》引起了大家的廣泛關(guān)注。由于制作方便、價(jià)格便宜、傳統(tǒng)習(xí)慣等因素，以及人們只片面地注意到麻黃素滴鼻液可以使鼻阻塞病人得到即刻、暫時(shí)的緩解，致使這類(lèi)制劑能夠持續(xù)在鼻科臨床使用。但是，人們忽視了它對(duì)鼻粘膜造成的一系列形態(tài)與功能的損傷。因此，應(yīng)該逐漸改變傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣，對(duì)濫用麻黃素類(lèi)鼻腔減充血?jiǎng)┑那闆r加以限制，建立鼻腔局部用藥的新理念。

麻黃素對(duì)鼻腔粘膜的損傷

麻黃素對(duì)鼻腔粘膜的損傷與藥物濃度、用藥頻率、用藥時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。麻黃素對(duì)鼻腔粘膜血管收縮作用的特點(diǎn)是：迅速顯效、作用短暫、迅速失效、有反跳效應(yīng)，以及有很強(qiáng)的藥物依賴(lài)性。緊隨麻黃素短暫的血管收縮作用之后就是反跳效應(yīng)，這將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的鼻阻塞。目前認(rèn)為麻黃素的反跳效應(yīng)歸于以下幾種原因：由于麻黃素是通過(guò)促進(jìn)軸索釋放去甲腎上腺素而發(fā)揮局部作用的，長(zhǎng)時(shí)間使用可能耗盡去甲腎上腺素儲(chǔ)備，以致沒(méi)有更多的去甲腎上腺素釋放；血管收縮后，組織與血管壁缺氧，血管擴(kuò)張物質(zhì)生成增多而導(dǎo)致反應(yīng)性充血；受體量逐漸減少，導(dǎo)致組織對(duì)藥物的反應(yīng)減低，即下降調(diào)節(jié)，雖加大用藥劑量和濃度仍然無(wú)效，產(chǎn)生耐藥性。對(duì)鼻粘膜纖毛系統(tǒng)的影響：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，1%麻黃素用藥后經(jīng)2~5分鐘短暫的纖毛活性增強(qiáng)后，隨即產(chǎn)生抑制，大約20分鐘之后可逐漸恢復(fù)。連續(xù)應(yīng)用1周，即可發(fā)生纖毛排列紊亂、倒伏和部分纖毛脫落。用藥兩周，纖毛大面積脫落，僅殘留極少量無(wú)方向性排列的纖毛。用藥3~4周，纖毛全部脫落。停藥后兩個(gè)月，纖毛無(wú)恢復(fù)。藥物性鼻炎患者則表現(xiàn)為纖毛大部分脫落甚至消失，纖毛膜溶解。對(duì)鼻粘膜上皮的損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，1%麻黃素用藥后1~2周，部分柱狀細(xì)胞開(kāi)始溶解，細(xì)胞間連接模糊，細(xì)胞塌陷。用藥

3周后部分上皮細(xì)胞壞死變形、細(xì)胞間隙增寬。停藥兩個(gè)月后，壞死的細(xì)胞形成癍痕。藥物性鼻炎的患者則表現(xiàn)為柱狀細(xì)胞變形、上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體凝集變形、嵴消失。上皮細(xì)胞之間及與基底細(xì)胞之間連接松散或中斷。上皮與上皮下層細(xì)胞內(nèi)有大量水腫顆粒，漿細(xì)胞與腺體增多，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)密集呈代謝活躍現(xiàn)象。

對(duì)鼻粘膜下層的損傷：短期應(yīng)用麻黃素可造成鼻粘膜血管擴(kuò)張、間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，由此加重鼻阻塞的癥狀。長(zhǎng)期應(yīng)用則導(dǎo)致上皮下腺體過(guò)度增生，上皮下層增厚，纖維化、鱗狀上皮化生，鼻粘膜完全失去功能和喪失對(duì)血管收縮劑的反應(yīng)。同時(shí)，上呼吸道粘膜功能的損傷，勢(shì)必對(duì)下呼吸道產(chǎn)生潛在的影響。

建議人們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到麻黃素類(lèi)鼻腔減充血?jiǎng)?duì)鼻粘膜的形態(tài)與整體功能的損傷，限制其使用。只有在急性鼻炎（普通感冒）時(shí)，為緩解鼻阻塞和保障鼻腔、鼻竇的通氣和引流，才可暫時(shí)應(yīng)用這類(lèi)制劑，但濃度和時(shí)間應(yīng)該有較為嚴(yán)格的限制。全國(guó)市級(jí)以上院耳鼻咽喉科于2002年開(kāi)始，已經(jīng)全面終止制作和使用麻黃素類(lèi)鼻腔減充血?jiǎng)?。建議：在全國(guó)范圍內(nèi)限制使用這類(lèi)制劑，在兒童中禁止使用這類(lèi)制劑，積極提倡使用局部類(lèi)固醇制劑。這是關(guān)系到人們上呼吸道健康的大事。

藥物性鼻炎近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究人員均有研究報(bào)告表明藥物性鼻炎的鼻粘膜病變是可以逆轉(zhuǎn)的，但應(yīng)該具備四個(gè)基本條件：（1）鼻粘膜上皮的基底膜未受破壞。（2）立即停用減充血?jiǎng)＃?）鼻腔內(nèi)使用局部類(lèi)固醇激素治療。(4)使用纖毛活性促進(jìn)劑治療。由于上皮修復(fù)時(shí)間至少需要6周以上，因此這類(lèi)患者使用局部類(lèi)固醇激素和纖毛促進(jìn)劑治療的時(shí)間應(yīng)在8~10周以上。正確認(rèn)識(shí)鼻炎

隨著對(duì)鼻粘膜炎癥（特別是藥物性鼻炎）認(rèn)識(shí)的逐步深入，以及各種新型、良效、無(wú)依賴(lài)性、幾乎無(wú)副作用的鼻內(nèi)局部抗炎藥物的不斷問(wèn)世，臨床對(duì)鼻炎的治療提出了新的標(biāo)準(zhǔn)和新的要求。許庚教授指出，局部類(lèi)固醇激素是當(dāng)代治療鼻炎的總趨勢(shì)。理解這個(gè)總趨勢(shì)，首先應(yīng)對(duì)鼻炎的概念和病理學(xué)有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。

對(duì)鼻炎概念的認(rèn)識(shí)

鼻炎的特點(diǎn)具有下列