產(chǎn)后出血演練流程

產(chǎn)科出血演習(xí)流程病案介紹經(jīng)產(chǎn)婦，35歲，身高155cm，62公斤，G3P1+1，順產(chǎn)一活女嬰，3200g。本次妊娠在外地打工，未常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，1天前剛剛返鄉(xiāng)。LMP：.10.14，EDC：.7.21，今天33+1周。3個(gè)小時(shí)前出現(xiàn)腹痛，30s／10m，伴陰道流血，暗紅色，量不不大于月經(jīng)。孕婦無頭暈眼花等癥狀。達(dá)成醫(yī)院時(shí)：血壓120／80mmHg，脈搏96次／分，皮膚粘膜正常，無腹痛，少量陰道流血。子宮宮高30cm，腹圍90cm，胎心140次／分。宮縮30s／10m，HGB：98g／l。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量正常，宮口開大1cm。急診B超提示胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口3cm。診療過程中陰道流血量較前增加，顏色轉(zhuǎn)鮮紅。10分鐘后1次陰道大出血200ml，血壓98／70mmHg、脈搏106次／分。胎心160次／分。持續(xù)陰道流血，預(yù)計(jì)從今晨開始，已經(jīng)出血800ml。查體：病人普通狀況差，皮膚粘膜蒼白，血壓90／70mmHg，HR110次／分，胎心110次／分。宮縮20s／10m，陰道持續(xù)少量出血。接處警與應(yīng)急響應(yīng)護(hù)士一：調(diào)節(jié)環(huán)境溫度20攝氏度，濕度55%，準(zhǔn)備好急救用品，藥品，護(hù)目鏡，防護(hù)衣，防護(hù)鞋。洗手。你好，請問您叫什么名字，多少歲，哪里不舒適。張三，35歲，對嗎？請跟我隨我到檢查室，拉窗簾，聽胎心，請問您多少歲，多少周，以前生過沒有，順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，有無腹痛，有無陰道流血流液，有無常規(guī)產(chǎn)檢，好的，您的胎心為140次/分，下面我給你測血壓，量體溫。帶手套，請您輕抬一下臀部，經(jīng)稱重為30g，醫(yī)生，檢查室有個(gè)陰道流血多的經(jīng)產(chǎn)婦，請立刻達(dá)成。護(hù)士2，有急診病人，請來檢查室協(xié)助治療。護(hù)士一：該孕婦未建卡，無傳染病檢查報(bào)告單，請做好原則防護(hù)。一線醫(yī)生到場，手消毒一線醫(yī)生（對護(hù)士二）：吸氧、上心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)護(hù)士二：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)（張三，你好，我需要為你吸氧、安置胎心監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，請你配合）一線醫(yī)生（對護(hù)士一）：建立靜脈通道，林格試液500m靜滴一線醫(yī)生：你好，我是產(chǎn)科醫(yī)生，不要緊張。你叫什么名字？多少歲？孕期建卡沒有？孕期檢查過幾次？做過哪些檢查？有無異常？末次月經(jīng)和孕產(chǎn)期是什么時(shí)候？什么時(shí)候出現(xiàn)的陰道流血？量？色？有無腹部撞擊史？什么時(shí)候出現(xiàn)的腹痛？性質(zhì)？間隔時(shí)間？持續(xù)時(shí)間？既往史：有無“肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋”等傳染病史？有無“高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、腎病、青光眼、哮喘”等疾??？有無過敏史？有無外傷、手術(shù)史？有無大出血史？有無輸血史？平素月經(jīng)與否規(guī)律？末次月經(jīng)和預(yù)產(chǎn)期是什么時(shí)候？既往妊娠的時(shí)間及狀況？查體：神志清晰，查體配合，面色、口唇紅潤，眼瞼無明顯蒼白，心率90次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹膨隆，腹軟，捫及不規(guī)律宮縮，宮縮有間隙，子宮張力不高，無明顯壓痛、反跳痛。宮高30cm，腹圍90cm，宮底劃線，聞及胎心140次/分。骨盆外測量正常，外陰發(fā)育正常，未見靜脈曲張，陰道口見少量暗紅色血液流出。雙下肢無水腫。外陰消毒，窺視陰道見：陰道暢通，宮頸光滑，未見糜爛樣變化，未見贅生物，見少量暗紅色血液自宮頸管內(nèi)流出，宮口未開。查體完畢。護(hù)士二：現(xiàn)孕婦心率95次/分，血壓110/70mmHg，呼吸20次/分，氧飽和度99%，胎心140次/分，這是胎監(jiān)。一線醫(yī)生（對護(hù)士二）：胎監(jiān)一類，急查血常規(guī)、血型、凝血功效、肝腎功、免疫快篩、免疫全套、抽合血、小便常規(guī)。急診床旁胎兒彩超、心電圖。護(hù)士二：急查血常規(guī)、血型、凝血功效、肝腎功、免疫快篩、免疫全套、抽合血、小便常規(guī)。急診床旁胎兒彩超、心電圖。一線醫(yī)生（對護(hù)士一）：33+1周，予以地塞米松6mg肌注促胎肺成熟，予以硫酸鎂4g+生理鹽水100ml30分鐘內(nèi)靜滴完畢，監(jiān)測呼吸、尿量、膝反射。續(xù)用硫酸鎂20g+生理鹽水500ml以1g/h維持。一線醫(yī)生（對家眷）：家眷你好，我是產(chǎn)科醫(yī)生，孕婦系邊沿性前置胎盤，有陰道流血，現(xiàn)孕33+1周，現(xiàn)在予以保胎治療。孕期未建卡，不排除胎兒畸形和染色體異?？赡?。如病情變化，我們再與你溝通。請你在門外等待。一線醫(yī)生（電話告知）：二線醫(yī)生，現(xiàn)檢查室有一孕婦，33+1周孕，陰道流血來院，預(yù)計(jì)出血約ml。二線醫(yī)生到場，手消毒二線醫(yī)生（對一線醫(yī)生）：患者什么狀況一線醫(yī)生向二線醫(yī)生報(bào)告病情：孕婦35歲，經(jīng)產(chǎn)婦，因"停經(jīng)33+1周，陣發(fā)性腹痛伴陰道流血3小時(shí)"于7：00入院。孕期未建卡，院外預(yù)計(jì)陰道流血100ml。急診彩超提示胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口1.8cm。窺視陰道見少量暗紅色血液流出，宮口未開?，F(xiàn)在考慮診療：1.陰道流血待診：邊沿性前置胎盤2.先兆早產(chǎn)3.G3P1+133+1周宮內(nèi)孕單活胎。入院后已完善血常規(guī)、血型、凝血功效、肝腎功、免疫快篩、免疫全套、抽合血。予以了地塞米松和硫酸鎂治療。報(bào)告完畢。一線醫(yī)生：HIV初篩陽性，全部人做好原則防護(hù)。抽血復(fù)查，報(bào)告科主任、護(hù)士長、院感科、醫(yī)務(wù)科、預(yù)?？?、疾控、產(chǎn)急辦。詢問患者既往有無冶游史？不潔性生活史？艾滋病病史？與否將病情告知家眷？建議行藥品治療行母嬰阻斷，與否同意藥品治療？二線醫(yī)生：開放靜脈通道，做好合血準(zhǔn)備后行陰道檢查，陰道流血量較前增加，顏色鮮紅。現(xiàn)再次陰道大出血200ml，血壓98/70mmHg,脈博106次/分，胎心160次/分。再次評(píng)定病情：現(xiàn)患者持續(xù)陰道流血，從今晨開始，已經(jīng)出血800ml。查體：病人普通狀況差，皮膚粘膜蒼白，血壓90／70mmHg，HR110次／分，胎心110次／分。宮縮20s／10m，陰道持續(xù)少量出血?？紤]出現(xiàn)失血性休克，根據(jù)產(chǎn)科狀況，不能立刻經(jīng)陰道娩出胎兒，應(yīng)立刻手術(shù)終止妊娠，同時(shí)下達(dá)病危告知。建立2條靜脈通道，合血4U，保暖、面罩吸氧。告知科內(nèi)急救小組，并向科主任、三線醫(yī)師報(bào)告。護(hù)士二：建立靜脈雙通道，林格試液500ml靜滴，頭孢唑林皮試。護(hù)士一：保暖、面罩吸氧三線醫(yī)生：狀況已理解，我10分鐘內(nèi)到手術(shù)室。補(bǔ)充詢問病史分析病情后，批示立刻手術(shù)剖腹取胎，與二線醫(yī)師上臺(tái)手術(shù)，一線醫(yī)生負(fù)責(zé)病歷及后續(xù)工作。麻醉醫(yī)生：（詢問病史，查體，參加術(shù)前討論，向家眷交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽字）兒科醫(yī)生：轉(zhuǎn)運(yùn)中：患者張三，住院號(hào)123456，診療（），準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)，更換氧氣枕，攜帶心電監(jiān)護(hù)，備急救包，靜脈雙通道固定暢通，尿管固定暢通，標(biāo)簽清晰，尿色清，尿量100ml，拉好床檔，蓋好被蓋，固定約束帶，保護(hù)隱私，胎心150次/分，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中防跌倒墜床，綠色通道已啟動(dòng)，電梯已達(dá)成，送入手術(shù)室。達(dá)成手術(shù)室，進(jìn)行核查（張三，女，35歲，住院號(hào)123456，左右手各一靜脈通道，固定暢通，通道1頭孢唑林，余量50ml，通道2林格試液500ml，余量200ml，尿管固定暢通，標(biāo)簽清晰，尿色清，尿量100ml，皮膚完好，胎心160次/分，手術(shù)名稱剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)標(biāo)記已完畢，手術(shù)同意書已訂立）。術(shù)前、術(shù)中一線醫(yī)生術(shù)前與患者及家眷談話：1、家眷，我是產(chǎn)科醫(yī)師，現(xiàn)孕婦發(fā)生大出血、失血性休克，宮口1cm，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，需急診剖宮產(chǎn)，現(xiàn)病情危重，向你下達(dá)病危告知書，請?jiān)谶@里簽字。2、現(xiàn)在胎心只有110次/分，持續(xù)陰道流血，失血性休克，已失去轉(zhuǎn)院機(jī)會(huì)。3、孕周小，早產(chǎn)兒存活率低，并發(fā)癥多，可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病、腦癱，甚至發(fā)生新生兒死亡，需行新生兒急救，轉(zhuǎn)新生兒科或上級(jí)醫(yī)院。孕期未建卡，不排除胎兒染色體異常、畸形等。4、孕期未建卡，孕婦與否有合并癥、并發(fā)癥，無法擬定，有可能加重病情，出血不可控，發(fā)生多器官功效衰竭，甚至死亡。5、系前置胎盤，有多次孕產(chǎn)史，不排除胎盤植入，均由可能致產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦生命，若經(jīng)產(chǎn)科主動(dòng)解決無效時(shí)，可能切除子宮，此后無生育及月經(jīng)來潮。6、若大出血并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，將進(jìn)行大量輸血治療，同時(shí)轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院。7、現(xiàn)出血已達(dá)800ml，我們要做好輸血準(zhǔn)備，但輸血仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能感染艾滋、乙肝、梅毒等多個(gè)傳染病，亦可能出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等反映。8、如果你們同意現(xiàn)在解決，請?jiān)谶@里簽字。手術(shù)于7：20開始，7：25胎兒娩出，胎盤娩出后子宮收縮差，經(jīng)按摩子宮，欣母沛250ug宮肌注射，縮宮素20u+5%葡萄糖500ml靜滴，宮縮仍差?，F(xiàn)出血預(yù)計(jì)800ml，血壓82/50mmHg，心率116次/分，呼吸24次/分，血氧飽和度95%，現(xiàn)感心悸、出冷汗及頭昏，考慮“產(chǎn)后出血、失血性休克”，需緊急急救。胎兒娩出重2300g,Apgar評(píng)分：6-8-9分，交由新生兒科醫(yī)生解決（新生兒科醫(yī)生完畢）三線醫(yī)生：手術(shù)室護(hù)士立刻告知總值班，向產(chǎn)急辦報(bào)告。并行紗布宮腔填塞壓迫止血，15分鐘后可再次考慮欣母沛注射；一線醫(yī)生申請緊急追加合血4U+600ml新鮮冰凍血漿，同時(shí)向家眷交待病情。立刻將已取回的4U紅懸輸入。麻醉醫(yī)生：（麻醉前準(zhǔn)備、評(píng)定、安全核查、醫(yī)患溝通、生命體征維護(hù)等，請麻醉科醫(yī)師補(bǔ)充一下）護(hù)士甲：總值班，產(chǎn)房有一35歲產(chǎn)婦，孕周33+1周，因“前置胎盤、失血性休克”行剖腹取胎術(shù)，術(shù)前出血約800ml，術(shù)中因子宮收縮乏力出血約800ml，請啟動(dòng)院內(nèi)急救預(yù)案，同時(shí)向產(chǎn)急辦報(bào)告。一線醫(yī)師同醫(yī)務(wù)科科長共同交代病情：家眷，現(xiàn)產(chǎn)婦考慮宮縮乏力造成產(chǎn)后大出血、失血性休克，我們已予以按摩子宮、強(qiáng)效縮宮劑、宮腔水囊（或背帶縫合），仍活動(dòng)性出血。準(zhǔn)備予以子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，繼續(xù)輸血治療。若出血無法控制，將考慮切除子宮。如你理解，無異議，請簽字。一線醫(yī)師同醫(yī)務(wù)科科長共同交代病情：家眷，通過主動(dòng)急救，已予以了輸血治療，但現(xiàn)在病情仍危重，出血量繼續(xù)增加，現(xiàn)已達(dá)成3300ml。