《金匱要略》同病異治法探析

《金匱要略》同病異治法探析

“同時疾病和不同的治療”法源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景。在《金匱要略》一書中,仲景雖未言及此法,但我們細審《金匱要略》各篇,如胸痹病、痙病、嘔吐、水腫等,在辨證、治法、處方、用藥上,張仲景不僅運用了汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法,而且還充分體現(xiàn)了“同病異治”這一法則,為了探求張仲景在《金匱要略》中運用這一法則在治療雜病上的規(guī)律,略論如下,望同道指正。1辨治疼痛,和解決利他張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治》篇曰:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?！庇衷?“病歷節(jié)不可屈伸疼痛,烏頭湯主之?！蓖瑸闅v節(jié)病,但由于患者體質(zhì)強弱不同,則在病機、癥狀和治法上均有所不同。若身體魁羸,正氣日衰,關(guān)節(jié)腫大,疼痛劇烈者,應(yīng)以扶正為主,治法用溫經(jīng)散寒、滋陰清熱,兼以祛風(fēng)除濕,方用桂枝芍藥知母湯;若體壯邪實,關(guān)節(jié)疼痛劇烈不能屈伸者,應(yīng)以祛邪為主,治法宜溫經(jīng)散寒、除濕止痛,選用烏頭湯?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》篇云:“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實,當(dāng)下之,宜大黃硝石湯?！蔽覀円苑綔y證可知,患者素體較強,表和無病,里熱成實,汗出傷陰,治當(dāng)攻下,故用大黃硝石湯以通腑泄熱,利濕退黃。又云:“男子黃,小便自利,當(dāng)與虛勞小建中湯?！北緱l為虛勞萎黃,但張仲景仍歸屬于黃疸篇論治,萎黃是因素體虛弱,脾胃虛衰,氣血不足所致,故用小建中湯以健脾和胃,開氣血生化之源以扶其正氣,使氣血充足,身體強健,氣色外榮,而萎黃自退。2從三、大承氣湯、多氣治瀉熱以解決各病所治之證仲景先生在《金匱要略·痙濕病脈證治》篇云:“太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之?！庇衷?“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之?！庇衷?“痙為病,胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必齒,可與大承氣湯?！鄙鲜鋈龡l均是論述痙病的證治,但由于病因不同,其治法有別。前二條其病因為風(fēng)寒外束,機樞不利所致。若風(fēng)邪偏勝者,屬表虛,為柔痙,治宜調(diào)和營衛(wèi)、滋養(yǎng)津液,選用栝蔞桂枝湯以舒緩筋脈;若寒邪偏勝者,為表實,屬剛痙,治宜發(fā)汗解肌、升發(fā)津液,用葛根湯解肌生津。后一條為陽明熱盛傷津、筋脈失養(yǎng)而成痙。若陽明里熱不除,則津液難存,治宜通腑瀉熱、急下存陰以解其痙,選用大承氣湯治之?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇曰:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之?！庇衷?“胸痹緩急者,薏苡附子散主之?！边@兩條均為胸痹之病,其前條病因為胸陽不振、痰涎壅肺所致,治宜通陽散結(jié)、豁痰下氣,選用栝蔞薤白白酒湯治療,使痹阻得通,胸陽得宣,則諸癥自解;后一條的病因為寒濕內(nèi)閉而成,治法宜溫里散寒、除濕宣痹,故用薏苡附子散使寒濕去,陽氣通,則胸痹自除。3陰寒開陽之方《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云:“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！北緱l同系胸痹寒證,雖都具有心下痞、胸滿、脅下逆搶心的共同癥狀,但其病機有別,虛實各異,則治法不同。若偏實者,其病機為陰寒內(nèi)盛,痰濁壅塞,氣滯不通,應(yīng)當(dāng)治其標實,宜通陽開結(jié)、泄?jié)M降逆,用枳實薤白桂枝湯;偏虛者,其病機為中陽虛衰,大氣不運,陰寒內(nèi)生,必兼見四肢不溫,倦怠少氣,語言低微,脈細弱,治宜溫中補陽、散寒止痛以治其本,故選用人參湯治療?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇曰:“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之?！庇衷?“食已即吐者,大黃甘草湯主之。”又曰:“胃反嘔吐者,大半夏湯主之?！笨梢?同為嘔吐一病,因病機不同,則治法亦迥然有別。前一條的病機為飲停中焦,痰濁上逆所致,其治法宜蠲飲降逆、和中止嘔,故用小半夏湯。第二條的病機為胃腸實熱,濁氣上逆而成,治宜通腑瀉熱、降濁止嘔,故用大黃甘草湯治之。第三條的病機為脾胃虛寒,胃氣上逆而致,必兼有朝食暮吐、暮食朝吐之癥,治宜補虛和胃、降逆潤燥,故選用大半夏湯治療。4“四飲”—同一疾病,病位不同,治法各異仲景在《金匱要略·水氣病脈證治》篇云:“師曰:諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?！边@就指出了治療水腫病時,應(yīng)根據(jù)上下表里的不同病位,而采取不同的治法。又云:“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之?！憋L(fēng)水之病,因風(fēng)致水,病位在表,其腫尤以頭面眼瞼為甚,故“當(dāng)發(fā)汗乃愈”,用越婢湯以發(fā)越水氣,兼清郁熱。又曰:“皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之?！逼⒅魉闹?脾陽不運,水濕不化,歸于四肢而見浮腫,尤以下肢為甚,其病位在里,故用防己茯苓湯通陽化氣,利水消腫?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》篇曰:“問曰:四飲何以為異?師曰:其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲:飲后水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲;飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲;咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲?！毕葞熤倬?將痰飲(廣義)病,根據(jù)水飲停留的部位不同,而分為四飲進行辨證治療。水飲停留腸胃,腸間瀝瀝有聲者為痰飲(狹義),治宜溫陽蠲飲、健脾利水,用苓桂術(shù)甘湯治之;水飲潴留于脅下,咳嗽牽引作痛,是為懸飲,治宜破積逐水,方用十棗湯;水飲流行于四肢肌肉之間,近于體表,若不得汗出,必致身體疼痛而沉重,此為溢飲,治法宜當(dāng)汗解,選用大青龍湯或小青龍湯;若水飲停留于胸膈,以致咳逆倚息,氣喘不能平臥,稱為支飲,治宜瀉肺逐飲,用葶藶大棗瀉肺湯治療。5證候表現(xiàn)、成因、病機、病位從上述可知,先師仲景在《金匱要略》中運用“同病異治”法在治療雜病中的規(guī)律為謹守病機,細審病因,把握證候,確定病位,病同證異則治異,也即是說,同一種疾病,但因病因、病機、病位不同,證候表現(xiàn)則不一,其治法不同,選方亦有別。仲景在《金匱要略》中不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》的辨證方法和治療體系,而且在治療學(xué)上有很大的發(fā)展,他不僅運用了“同病異治”法,而且還廣泛運用了“異病同治”