人工真皮治療皮膚軟組織缺損臨床評價

人工真皮治療皮膚軟組織缺損臨床評價

0皮膚缺損的患者隨著社會的進(jìn)步，患者對審美和生活質(zhì)量的要求有了顯著提高。創(chuàng)傷等造成的人體皮膚軟組織缺損發(fā)生率較高,目前常利用各種皮瓣、肌瓣等修復(fù)創(chuàng)面,會給供皮區(qū)造成不同程度的外觀缺憾,甚至功能障礙,移植表皮區(qū)也常因瘢痕、皺紋、色素而造成患者滿意度差,當(dāng)出現(xiàn)較大創(chuàng)面時,有時供皮區(qū)有限難以滿足,有時需要多處取皮,造成患者美觀嚴(yán)重受損。Yannas和Burkezai發(fā)明了雙層結(jié)構(gòu)的人工真皮,由表層的硅膠模和其下的膠原蛋白海綿構(gòu)成,動物及臨床試驗(yàn)研究均證實(shí)可幫助修復(fù)皮膚缺損,可以減少移植皮膚的收縮。因此本文運(yùn)用人工真皮結(jié)合自體薄皮移植的方法修復(fù)創(chuàng)面。1人工頭皮的制備設(shè)計(jì):自身前后對照實(shí)驗(yàn)。時間及地點(diǎn):實(shí)驗(yàn)于2009-04/2010-06在武漢大學(xué)人民醫(yī)院完成。對象:收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2009-04/2010-06因皮膚軟組織缺損行人工真皮治療的22例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)皮膚軟組織缺損。(2)隨訪時間超過3個月。(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):皮膚缺損而感染未控制,忌行人工真皮移植者。方法:一期行清創(chuàng)移、植人工真皮,二期移除人工真皮硅膠模、結(jié)合自體薄皮移植。手術(shù)過程:所有污染創(chuàng)面均先清創(chuàng),取除壞死組織。伴有骨外露的創(chuàng)面,先鑿除外露骨表層壞死組織至骨面有細(xì)微滲血,清除肌腱周圍的污染組織,盡量保存外露肌腱的腱膜,潰瘍創(chuàng)面應(yīng)切除創(chuàng)面邊緣組織,至有良好血運(yùn),清潔傷口無需特殊處理。檢查傷口,確保無出血、血腫塊存在,用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。將人工真皮(商品名為皮耐克,日本郡是有限公司)置于生理鹽水中浸濕,根據(jù)創(chuàng)面的尺寸,選用適宜尺寸的材料,將材料的海綿層貼在創(chuàng)面上,然后與創(chuàng)面邊緣縫合起來,當(dāng)需多塊時,材料間也縫合,在材料上面蓋一層紗布,輕輕壓迫、固定。每隔3d換藥1次,在一期術(shù)后2~4周間,在觀察到硅膠膜下面長出了略帶紅色的良性肉芽組織后,可剝?nèi)ス枘z層,然后植入自體薄皮。創(chuàng)面較小時,可不進(jìn)行二次植入表皮,只需等待創(chuàng)面自然上皮化。操作性能評價:參照文獻(xiàn),按照“極佳”、“良好”、“一般”、“不良”的標(biāo)準(zhǔn)對人工真皮的手術(shù)操作性能進(jìn)行評價。臨床效果:參照文獻(xiàn),對黏附人工真皮材料后至實(shí)施二次植皮為止材料的密封性,按照“良好”和“不良”進(jìn)行評價。實(shí)施二次植皮后,對植入表皮的外觀性及生長性以“良好”和“不良”進(jìn)行評價。對于供皮區(qū),根據(jù)取皮后上皮形成所需要的天數(shù)及上皮形成時的色素沉著、色素脫出情況,按照“無”、“輕度”、“明顯”加以評價。按照“無”、“極輕”、“輕度”、“嚴(yán)重”評價增生性瘢痕。最后根據(jù)以上各項(xiàng)評價結(jié)果,對人工真皮的臨床效果進(jìn)行綜合評價,可分為“極佳”、“良好”、“一般”、“不良”。不良反應(yīng):參照文獻(xiàn),如有,按照“極輕”、“輕度”、“嚴(yán)重”評價不良反應(yīng)。綜合評價:參照文獻(xiàn),結(jié)合操作性能、臨床效果及不良反應(yīng)評價,對人工真皮有用性進(jìn)行評價,分為“極有用”、“有用”、“不認(rèn)為有用”。主要觀察指標(biāo):人工真皮的操作性能、臨床治療效果及不良反應(yīng)。2結(jié)果2.1試驗(yàn)對象的數(shù)量分析2.2基本數(shù)據(jù)患者基本資料:2.2操作性能和可靠性對于人工皮操作性,“極佳”7例、“良好”12例、“一般”3例、“不良”0例;人工真皮的密封性,“良好”22例,“不良”0例。2.3典型病例如圖1所示2.4供皮部位皮質(zhì)化時間d22例患者中有19例進(jìn)行了二次植皮,距離二次植皮的時間為(18.50±4.27)d;19例二次植入表皮患者的植皮生長性均為“良好”,外觀性“良好”18例,“不良”1例;瘢痕增生“無”18例、“嚴(yán)重”1例。19例患者供皮部位上皮化時間為(15.35±4.67)d。色素沉著“無”8例、“輕度”11例、“明顯”0例;色素脫出“無”12例、“輕度”7例、“明顯”0例;增生性瘢痕“無”12例、“極輕”6例、“輕度”1例、“嚴(yán)重”0例;臨床效果進(jìn)行綜合評價“極佳”13例、“良好”5例、“一般”0例、“不良”1例,見表2。2.5副作用2.6綜合評價3植皮時機(jī)的確定對于全層皮膚缺損創(chuàng)傷,甚至肌腱、骨外露,由于表皮、真皮均受損,往往需要采用皮膚移植的方法?，F(xiàn)階段一般會用包含真皮層的分層植皮,但是,這樣會使取皮部位產(chǎn)生增生性瘢痕,從而影響皮膚的外觀。另一方面,如果減少植皮的厚度,則植皮后容易產(chǎn)生創(chuàng)面收縮的現(xiàn)象。針對這種情況Yannas和Burkezaip提出重建真皮層后再移植表皮的觀點(diǎn),發(fā)明人工真皮。人工真皮能為全層皮膚缺損的二次植入表皮創(chuàng)造良好的基底層,通過成纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管浸入人工真皮的內(nèi)層膠原海綿的孔隙,最初的膠原海綿結(jié)構(gòu)逐漸降解而轉(zhuǎn)化為一種真皮樣的肉芽組織基質(zhì)。本組患者中,在19例接受二次植入表皮的患者中,臨床效果“極佳”13例、“良好”6例。全層皮膚缺損采用薄皮植入很容易導(dǎo)致創(chuàng)面的收縮,但是本組患者中觀察到創(chuàng)面形成了良好的基底層,二次植入薄皮不僅在色素沉著、色素脫出及增生瘢痕方面,所有患者均表現(xiàn)出輕度以下的觀察結(jié)果,而且還可以減少對供皮部位的影響。減少供皮部位的損傷,這對于需要大面積取皮的患者來說具有重要意義,不僅植皮部位生長性、外觀性好,且即使從同一部位再次取皮也是可行的。對于大面積皮膚軟組織缺損、大面積的表皮胎記治療具有重要意義。Yasuda等利用人工真皮結(jié)合二次分層植皮術(shù)修復(fù)皮膚缺損的優(yōu)點(diǎn)在于植皮的收縮很小,其原因?yàn)橛腥庋拷M織的人工真皮上移植分層皮片時,無末端膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)尚未完全消失。此后,無末端膠原蛋白會逐漸被降解,被新生膠原蛋白所置換。這樣就可以防止膠原蛋白的過度生成,從而減少移植皮膚的收縮,抑制收縮與無末端膠原蛋白的殘留程度相關(guān)。從本組病例看,至二期植皮所需時間(18.50±4.27)d,確定植皮時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)時“硅膠膜下面長出了略帶紅色的良性肉芽組織”。Yasuda認(rèn)為在無末端膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)尚有殘留、且未形成過多的肉芽組織時(覆蓋人工真皮2周時)實(shí)施二次植皮,可以最大限度地發(fā)揮人工真皮的特性。作者認(rèn)為,這樣在臨床上很難觀察到,實(shí)用性有限。雖然不能簡單的以覆蓋人工真皮的時間來確定植皮時機(jī)(創(chuàng)面血流狀態(tài)會影響人工真皮肉芽組織增殖速度),但是,在一般情況下,通常由醫(yī)生根據(jù)自己的判斷來確定植皮時機(jī)。除了觀察硅膠膜下的肉芽組織外,還應(yīng)考慮人工真皮內(nèi)的炎癥反應(yīng)對于膠原蛋白分解的促進(jìn)作用以及對于覆蓋創(chuàng)面的狀態(tài)、末端膠原蛋白的性狀的影響、創(chuàng)面的深度。特別對于有骨外露、肌腱外露的患者,應(yīng)適當(dāng)延長期間,因?yàn)檠芯匡@示這種創(chuàng)面,血管、纖維的生長由四周創(chuàng)緣向心性生長而來,較基底具有軟組織的創(chuàng)面較慢,但也要注意把握時機(jī),因?yàn)槿绻谌庋拷M織過剩增殖后進(jìn)行植皮,則由于無末端膠原蛋白海綿結(jié)構(gòu)已經(jīng)被分解、吸收,因此手術(shù)后會產(chǎn)生皮膚收縮現(xiàn)象。本組病例中至二期植皮所需時間(18.50±4.27)d,較其他研究者較長,可能為初次使用人工真皮,信心不足以及患者中有多個骨外露、肌腱外露患者的影響。在2例未進(jìn)行二次植入表皮的患者中,由于創(chuàng)面小,在使用人工真皮形成了良好的基地,而自然上皮化,形成的上皮外觀性良好。做出“無用”評價的有1例,為發(fā)生感染的病例,效果不好可能因?yàn)橛懈腥镜娜庋拷M織,植入表皮發(fā)生了收縮現(xiàn)象。對于發(fā)生感染的病例,Kashiwa等研究顯示采用局部消毒等方法進(jìn)行處理后取得了良好的臨床效果,因此不認(rèn)為是人工真皮所致。因此對污染的創(chuàng)面應(yīng)該徹底清創(chuàng),手術(shù)期間和手術(shù)之后需要進(jìn)行更為仔細(xì)的操作,將感染風(fēng)險降到最低,感染的創(chuàng)面,需嚴(yán)格抗感染治療,感染控制后再行人工真皮移植,必要時行皮瓣移植。本組中當(dāng)植入人工真皮后,1例發(fā)現(xiàn)感染,通常感染部位、非感染部位顏色是不同的,而且膠原蛋白海綿體部分會因細(xì)菌感染而溶解。在這種情況下,要立即剝下人工真皮,使創(chuàng)口表面露出,抗感染治療,治愈后可再行人工真皮治療或全層植皮。從臨床效果來看,本組患者中“良好”以上為95%,未發(fā)現(xiàn)人工真皮材料所導(dǎo)致的副作用。從綜合評價來看,“極有用”及“有用”為95%。因此認(rèn)為人工真皮材料結(jié)合自體薄皮移植治療皮膚軟組織缺損時,可形成來良好的植皮基地,具有滿意的近期臨床效果。Suzuki等對使用人工真皮的20名患者進(jìn)行了平均6年10個月隨訪表明,結(jié)果表明,人工真皮結(jié)合移植薄層表皮,植皮部位長期觀察結(jié)果很好,以后受皮部位出現(xiàn)收縮引起的皺紋、色素沉著、供皮部位形成的瘢痕也極其微小,認(rèn)為完全可以從相同的供皮部位再次取皮。盡管Suzuki等在早期隨訪期間,收縮引起的皺紋有時會發(fā)生,但在進(jìn)一步隨訪期間,大多數(shù)病例出現(xiàn)的皺紋會自然消退。作者認(rèn)為,在早期,沒有對移植部位進(jìn)行術(shù)后處理而出現(xiàn)皮膚收縮,當(dāng)使用對海綿結(jié)構(gòu)的壓迫固定法,使移植的人工真皮舒展,皺紋會自然消失?？傊?作者認(rèn)為人工真皮具有以下優(yōu)點(diǎn):由于內(nèi)層結(jié)構(gòu)可以自然地轉(zhuǎn)化為真皮樣肉芽組織,薄層表皮幾乎可以完全成活;薄層表皮受皮部位的術(shù)后外觀良好;供皮部位形成的瘢痕微乎其微,可以從相同的供皮部位反復(fù)取皮用于移植。但也有不足,如創(chuàng)面的修復(fù)