黃振翹治療單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)

黃振翹治療單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)

簡(jiǎn)單紅細(xì)胞更新性貧血（（純度紅細(xì)胞）是由多種原因引起的一種惡性貧血。其特點(diǎn)是骨髓紅系祖細(xì)胞的選擇性增生減少，網(wǎng)絡(luò)中的紅細(xì)胞顯著減少或缺失，以及白細(xì)胞和血小板的計(jì)數(shù)正常。臨床表現(xiàn)以面色蒼白、心悸、氣短等貧血癥狀為主,無(wú)出血、發(fā)熱及肝、脾、淋巴結(jié)腫大。本病屬中醫(yī)“虛勞”、“血虛”范疇,本病的發(fā)生與先天稟賦不足、久病勞損、外感邪毒等因素有關(guān),病機(jī)上與腎精虧虛關(guān)系密切,主要涉及脾、肝、腎等臟,臟腑功能失調(diào),陰陽(yáng)失衡,而致氣血化源虧乏。故治療上針對(duì)腎精不足之本質(zhì),兼顧調(diào)治他臟。雖同是治療純紅再障,但患者癥情各異,故辨證施治方法各有所不同,臨證療效頗佳,現(xiàn)結(jié)合典型案例介紹如下:一、腎精虧虛,腎陰精不足,三診兩診病例1楊某,女,61歲,住院號(hào)03076。因頭暈、乏力、胸悶十余年,于2003年7月收治入院?；颊哂谑昵俺霈F(xiàn)頭暈乏力,伴胸悶心慌,外院多次查血象示:血紅蛋白(Hb)及網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)減低,白細(xì)胞(WBC)及血小板(PLT)均正常。骨穿明確診斷為純紅再障。曾予糖皮質(zhì)激素、雄性激素等治療,HB無(wú)明顯上升,基本維持在40g/L左右。入院后予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,Hb上升至60g/L左右,但患者出現(xiàn)低鉀、心慌、心律失常,口腔大面積潰瘍,無(wú)法進(jìn)食,病原學(xué)檢查找到霉菌。查體:貧血貌,形體肥胖,口腔黏膜潰爛,HR80次/分,早搏3～4次/分,兩肺呼吸音稍低,未聞及干濕音,余無(wú)陽(yáng)性體征。中醫(yī)四診:精神尚可,面色白,顴部略潮紅,胸悶,動(dòng)則心慌,口腔糜爛,進(jìn)食困難,口干,大便秘結(jié),小便短赤,夜寐欠安,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩,脈弦大而數(shù)。中醫(yī)辨證為腎精虧虛、陰虛火旺,治以滋陰瀉火解毒,藥用大生地15g,麥冬15g,生白芍藥12g,生石膏(先煎)30g,川黃連5g,生黃芩10g,炒知母10g,生大黃(后下)5g,淡竹葉10g,土茯苓15g,生竹茹5g,青黛(包煎)9g,炒枳殼10g,生甘草5g。10劑,每日1劑,水煎服。二診:患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn),已能少量進(jìn)食,大便通暢。續(xù)守上方,再加蒲公英15g,陳皮6g,生大黃改為3g,7劑。三診:患者口腔潰瘍已基本治愈,僅舌邊尖處仍有小潰瘍。上方減清熱解毒藥,加太子參、生黃芪補(bǔ)益氣陰。此后待患者口腔潰瘍?nèi)笫┮宰萄a(bǔ)腎精、生化氣血藥物,前后調(diào)整用藥2月余,患者血紅蛋白上升至90g/L,病情明顯好轉(zhuǎn)而出院。按:黃老認(rèn)為患者年事已高,病發(fā)日久,腎精虧虛則氣血生化乏源,腎陰精不足而滋生內(nèi)熱,故發(fā)為本病。加之患者曾大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,導(dǎo)致胃火上炎,陽(yáng)明熱盛,腑氣不通,邪毒內(nèi)留,濕毒不化,出現(xiàn)虛熱實(shí)火夾雜并見(jiàn)之癥?；颊呱噘|(zhì)淡、苔薄黃膩,脈弦大而數(shù)亦反映了其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)實(shí)質(zhì)—腎精不足為本,胃火邪毒為標(biāo)。故治療上滋其腎水、清其胃火?；颊唠m有氣血虧虛,但此時(shí)卻不宜補(bǔ)氣,以免助火,故方選玉女煎合瀉心湯加減。二、陰血?dú)怅?yáng)消氣陰虛陰病陰治瀉熱以養(yǎng)胃病例2鄭某,男,55歲,住院號(hào):06498。因頭暈乏力2月余伴咳嗽氣急,于2003年11月收治入院?；颊哂?個(gè)月前自覺(jué)頭暈乏力,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血紅蛋白49g/L,血小板、白細(xì)胞正常。Ret示:0.2%,骨髓象示:紅系幼紅細(xì)胞顯著減少,粒、巨二系呈現(xiàn)分化成熟,未見(jiàn)異常,診斷為純紅再障。予輸血等支持治療。1個(gè)月前出現(xiàn)頭暈乏力加重,伴高熱,咳嗽咳痰,氣急,HB46g/L。入院后予西藥抗感染、止咳平喘、輸血等對(duì)癥處理,體溫漸平,但咳嗽、咯吐膿痰、氣急等癥狀無(wú)明顯改善?；颊呒韧新?、肺氣腫、支擴(kuò)史,10余年前有胸腺瘤切除術(shù)史。查體:貧血貌,形體消瘦,二肺呼吸音粗,可聞及干濕音,HR78次/分,律齊,余無(wú)特殊。中醫(yī)四診:精神萎靡,面色無(wú)華,咳嗽,咯膿痰,動(dòng)則氣急,口干,納差,盜汗,便秘,夜寐欠安,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證為腎精虧虛、脾肺氣虛、痰飲內(nèi)停,治以滋補(bǔ)腎精、調(diào)治脾肺、消痰化飲,藥用生黃芪15g,太子參15g,茯苓15g,熟地黃15g,炙龜板(先煎)15g,炒黃柏10g,干姜3g,制半夏10g,陳皮10g,紅藤30g,敗醬草30g,生米仁15g,干蘆根15g,炒知母12g,炒黃芩10g,桃仁10g,前胡15g,炙甘草5g。14劑,每日1劑,水煎服?；颊哂盟幒罂人詼p輕,黃膿痰轉(zhuǎn)稀白,口干便秘亦緩解,但血象尚無(wú)明顯上升,配合輸血,續(xù)守前方加大生黃芪、太子參劑量治療。服藥10余日后痰量明顯減少,血象無(wú)下跌。但佐補(bǔ)腎益精之品,至出院時(shí)血紅蛋白維持在68g/L。按:該患者病程較短,但既往有慢支、肺氣腫、支擴(kuò)史十余年,提示素體虧虛,正氣不足,痰飲內(nèi)停,日久導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣血生成受阻,故發(fā)為本病。本病的發(fā)生與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。腎精不足則氣血化生乏源,而久咳咯痰更耗傷腎之精氣;肺主氣,通調(diào)水道,肺氣虛弱則通調(diào)無(wú)力,水化為痰,痰郁日久而化熱,則更損肺金;脾為氣血生化之源,脾運(yùn)失司,則不能化生氣血。故本病以肺、脾、腎三臟虧虛為本,寒熱夾雜之痰濕、痰熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。治療時(shí)宜標(biāo)本兼顧,調(diào)治肺脾,消痰化飲,補(bǔ)益腎精,具體用藥更是精當(dāng),補(bǔ)脾肺之氣而不戀邪,首推黃芪異功散,方中生黃芪、太子參、茯苓益氣健脾,以化水濕;大補(bǔ)陰丸之炙龜板、熟地黃、知母、黃柏滋陰降火,以化精氣;因痰熱未清,暫不補(bǔ)陽(yáng),但痰由濕生,所化為水飲,故佐干姜、陳皮、制半夏溫運(yùn)化濕以除其痰飲;千金葦金湯合薏苡附子敗醬散加強(qiáng)清化痰濕之力。綜觀(guān)全方補(bǔ)益溫運(yùn),不戀濕、不戀邪、不傷正,痰祛則正氣復(fù),精血生。三、骨穿更輕再增時(shí)患者有放射性核物質(zhì)接觸史病例3孫某,男,49歲,住院號(hào):06947。因頭暈乏力近1年,于2003年12月收治入院?；颊哂?003年初自覺(jué)頭暈、乏力、心悸。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示:血紅蛋白55g/L,白細(xì)胞、血小板正常。骨髓象示:粒系增生明顯活躍,紅系增生明顯減低,巨核系正常,染色體檢查無(wú)異常。診斷為純紅再障。先后予安雄、VDS、強(qiáng)的松、EPO、CsA、大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,靜脈注射丙種球蛋白等,血紅蛋白無(wú)明顯上升,維持在50g/L左右,7～10天左右輸血1次。后因CT示胸腺瘤而行切除術(shù),術(shù)后血紅蛋白仍無(wú)上升,再查骨穿仍示為純紅再障。患者在既往工作中有核放射物質(zhì)接觸史及白細(xì)胞輕度降低史。查體:貧血貌,形體略胖,HR76次/分,律齊,兩肺(-),雙足背輕度浮腫,余無(wú)陽(yáng)性體征。中醫(yī)四診:精神尚振,面色灰滯,頭暈乏力,心悸、氣短,胃納一般,口干,大便偏干,夜寐欠安,下肢酸軟,雙足背輕度浮腫,舌質(zhì)暗淡,舌體胖、白嫩,邊有齒印,苔薄白膩,中有裂紋,脈細(xì)弦數(shù)。中醫(yī)辨證為陰陽(yáng)兩虛、心肝火旺,治以滋腎溫陽(yáng)、調(diào)治肝脾,藥用黨參30g,生黃芪30g,炒白術(shù)12g,當(dāng)歸12g,熟地黃20g,炒白芍5g,麥冬15g,肉蓯蓉15g,川芎10g,補(bǔ)骨脂15g,熟附子5g,肉桂(后下)3g,菟絲子30g,山萸肉10g,炒牡丹皮10g,炒黃柏10g,川黃連5g,丹參20g,雞血藤20g,陳皮10g,炒枳殼10g,炙甘草5g。每日1劑,水煎服,另囑其自備紅參燉服,2g/日。服藥兩周后,諸癥得減,輸血時(shí)間延長(zhǎng),血紅蛋白升至60g/L。按:患者發(fā)病前有放射性核物質(zhì)接觸史,并一度出現(xiàn)過(guò)白細(xì)胞減少現(xiàn)象,中醫(yī)認(rèn)為屬感受邪熱之毒,內(nèi)伏少陰,傷及骨髓,損其精氣,故發(fā)為本病。患者面色灰滯,足背浮腫,舌體胖,邊有白嫩齒印,屬腎陽(yáng)不足之征,結(jié)合其體質(zhì)及大劑量使用激素后出現(xiàn)口干、便干、苔面干裂、脈細(xì)弦數(shù)等陰虛里熱、心肝火旺之征象,故中醫(yī)辨證為陰陽(yáng)兩虛并存。故治療時(shí)陰陽(yáng)俱補(bǔ)、兼清瀉伏熱之毒。方中十四味建中湯健脾益腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ);合三才封髓丹滋腎降火、兼調(diào)脾胃;用紅參以加強(qiáng)溫補(bǔ)之力。全方藥證相合,故而收效。四、臨床辨治以同病異治為主,兼顧治標(biāo)為主同病異治是中醫(yī)的一大治療特色,這種針對(duì)同一病種出現(xiàn)的不同證候采用不同辨證施治的中醫(yī)治療方法,可以明顯提高臨