臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析(二)-血液系統(tǒng)_第1頁(yè)
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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析(二)-血液系統(tǒng)[問(wèn)答題]1.特發(fā)性血小板減少性紫癜的鑒別診斷正確答案:(1)血小板生成減少①骨髓損傷,如AA,細(xì)胞毒藥物化(江南博哥)療,惡性腫瘤,放射療法等。但上述疾病常導(dǎo)致全血細(xì)胞的減少,容易合并紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少,易有貧血,出血,感染傾向,且多有明確基礎(chǔ)病史、用藥史等。結(jié)合病史,骨髓檢查可明確。②營(yíng)養(yǎng)性因素,如維生素B12/葉酸缺乏,常表現(xiàn)為大葉細(xì)胞性貧血,結(jié)合血象,維生素B12,葉酸檢查可明確。(2)血小板破壞增加:如脾功能亢進(jìn),SLE,藥物性血小板減少,DIC,TTP等,有相關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn),結(jié)合病史一般不難鑒別。[問(wèn)答題]2.特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療原則正確答案:(1)糖皮質(zhì)激素:成人ITP的一線藥物。(2)脾切除。(3)免疫抑制劑治療:以上兩者治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用。(4)靜脈用免疫球蛋白。[問(wèn)答題]3.白血病的鑒別診斷正確答案:(1)骨髓增生異常綜合征:有病態(tài)造血,骨髓中原始細(xì)胞<30%。(2)再生障礙性貧血:易與低增生白血病混淆,通過(guò)骨髓檢查即可鑒別。(3)特發(fā)性血小板減少性紫癜:骨髓象檢查可明確鑒別。(4)類白血病反應(yīng):多可發(fā)現(xiàn)原發(fā)??;外周血白細(xì)胞多(<50×109/L);中性粒細(xì)胞胞漿中有中毒顆粒和空泡;堿性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽(yáng)性;無(wú)Ph染色體;原發(fā)病控制后血象可恢復(fù)正常。(5)急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期:多有明確病因;血小板正常;早幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體;短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。(6)巨幼細(xì)胞性貧血:有時(shí)可與急性紅白血病混淆。但巨幼貧骨髓中原始細(xì)胞不增多,幼紅細(xì)胞糖原反應(yīng)常為陰性。(7)其他原因引致的肝脾、淋巴結(jié)腫大性疾病,如EB病毒感染、慢性病毒性肝炎、淋巴瘤等,主要借助于病毒血清學(xué)檢查、骨穿、必要時(shí)淋巴結(jié)活檢等檢查鑒別。[問(wèn)答題]4.患者女性,36歲。主訴:雙下肢皮膚瘀點(diǎn)1個(gè)月,加重并鼻出血3天。病史:患者于1個(gè)月前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢脛前少量瘀點(diǎn),未行診治,近3天病情加重,下肢瘀點(diǎn)較前增多并延及上肢及頸部,出現(xiàn)口腔血皰,遂來(lái)診。既往:否認(rèn)高血壓、冠心病史、腎臟病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。查體:T36.5℃,P78次/分,R19次/分,BP105/60mmHg,神志清楚,精神可。全身皮膚散在瘀點(diǎn),雙下肢為著。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染,右側(cè)鼻腔滲血,胸骨無(wú)壓痛,肝、脾肋下未及。輔助檢查:血常規(guī)示"WBC4.5×109/L,RBC3.55×1012/L,Hb119g/L,PLT10×109/L";血小板抗體PAIgG、PAIgA、PAIgM均升高;骨穿示全片見(jiàn)243個(gè)巨核細(xì)胞,顆粒型巨核占21/25,粒紅兩系未見(jiàn)明顯異常。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷:特發(fā)性血小板減少性紫癜。(2)診斷依據(jù)①出血傾向雙下肢皮膚瘀點(diǎn)1個(gè)月,加重并鼻出血3天。②查體T36.5℃,全身皮膚散在瘀點(diǎn),雙下肢為著。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染,右側(cè)鼻腔滲血,胸骨無(wú)壓痛,肝、脾肋下未及。③血常規(guī)血小板減少;血小板抗體PAlgG、PAIgA、PAIgM均升高;骨穿示巨核細(xì)胞明顯增多,顆粒型巨核為主,粒紅兩系未見(jiàn)明顯異常。<2>、鑒別診斷(5分)①藥物、感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等繼發(fā)性血小板減少。②再生障礙性貧血。③脾亢。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①?gòu)?fù)查血常規(guī)。②ANA譜,血清蛋白電泳,血清IgG、IgA、C3定量。③甲狀腺功能,HBV、腹部彩超和血糖檢查。<4>、治療原則(3分)①首選糖皮質(zhì)激素。②切脾或免疫抑制藥。③對(duì)癥治療。[問(wèn)答題]5.男性,38歲。乏力、面色蒼白半年,加重伴心悸1周。患者半年來(lái)無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)乏力,家人和同學(xué)發(fā)現(xiàn)面色逐漸蒼白,但能照常上班,曾到醫(yī)院檢查,化驗(yàn)有輕度貧血(具體不詳),未予治療。近1周來(lái)乏力加重伴心悸,活動(dòng)后明顯,遂來(lái)診。發(fā)病以來(lái),進(jìn)食不多,但食欲正常,睡眠好,尿色無(wú)改變,無(wú)便血和黑便,體重?zé)o明顯變化。既往史:十二指腸潰瘍病史5年。3年前行胃大部切除,畢Ⅱ式吻合術(shù)。無(wú)肝、腎疾病及痔瘡史。無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)煙酒嗜好。常飲濃茶。家族中無(wú)類似患者。查體:T36℃,P92次/分,R18次/分,BP120/75mmHg。貧血貌,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無(wú)黃染,瞼結(jié)膜和口唇蒼白,舌面正常。甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰,未聞及啰音。心率92次/分,律齊。腹平軟,無(wú)壓痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb68g/L,RBC3.2×1012/L,MCV65fl,MCH23pg,MCHC28%,WBC5.4×109/L,分類N0.70.10.26,M0.04,Plt290×109/L,Ret0.015。尿常規(guī)(-),糞常規(guī)(-)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷(1)缺鐵性貧血;(2)十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后。<2>、診斷依據(jù)(1)缺鐵性貧血:①胃大部切除術(shù)后,逐漸出現(xiàn)乏力、面色蒼白、心悸等貧血癥狀,常飲濃茶。②貧血貌,瞼結(jié)膜和口唇蒼白。③血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血,Ret、WBC和分類、Plt均正常。(2)十二指腸潰瘍胃大部切除術(shù)后:既往史。<3>、鑒別診斷①巨幼細(xì)胞貧血;②慢性病貧血;③鐵粒幼細(xì)胞性貧血。<4>、進(jìn)一步檢查①血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài);②血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。③骨髓檢查和鐵染色;④血液葉酸和維生素B12測(cè)定。⑤糞隱血;⑥胃鏡檢查。<5>、治療原則①口服鐵劑;②必要時(shí)右旋糖酐鐵肌肉注射;③調(diào)整飲食。[問(wèn)答題]6.女性,16歲。發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑1個(gè)月,發(fā)熱4天。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑,無(wú)乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍等,未就診。10天前來(lái)月經(jīng),經(jīng)量較前明顯增多,淋漓不盡。患者感頭昏、乏力、耳鳴,活動(dòng)后明顯。4天前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,咳黃色黏痰,咽部疼痛不適,體溫38~39℃。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血象提示"全血細(xì)胞減少",予輸血治療后頭昏、乏力有所好轉(zhuǎn),但仍發(fā)熱,急診收入院?;疾∫詠?lái),精神食欲差,睡眠可,體重?zé)o明顯變化,大便正常。既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,家族史無(wú)特殊。查體:T38.9℃,P102次/分,R24次/分,BP100/60mmHg。重度貧血貌,四肢散在出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無(wú)黃染。胸骨無(wú)壓痛。右肺底可聞及少量細(xì)濕啰音。心界不大,心率102次/分,律齊,心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb50g/L,RBC1.63×1012/L,WBC1.3×109/L,N0.36,10.53,Plt28×109/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)15.6×109/L。肝腎功能正常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷(1)再生障礙性貧血;(2)肺部感染。<2>、診斷依據(jù)(1)再生障礙性貧血:①以出血、乏力、發(fā)熱為主要癥狀,進(jìn)行性加重。②發(fā)熱、重度貧血貌,皮膚有出血點(diǎn)和瘀斑,心率快,肝脾不大。③血常規(guī)示全血細(xì)胞減少.白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。(2)肺部感染:①急性起病,發(fā)熱,咳嗽,咳黃痰;②右肺底可聞及細(xì)濕啰音。<3>、鑒別診斷①急性白血??;②巨幼細(xì)胞貧血。③骨髓增生異常綜合征;④陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。<4>、進(jìn)一步檢查①骨髓細(xì)胞學(xué)檢查;②骨髓活檢病理學(xué)檢查。③胸部X線片;④血Ham試驗(yàn)(酸溶血試驗(yàn))、尿Rous試驗(yàn)(含鐵血黃素)。⑤血清鐵、鐵蛋白和葉酸、VitB12測(cè)定。<5>、治療原則①對(duì)癥支持治療,如成分輸血;②控制感染;③免疫抑制劑治療;④雄性激素治療;⑥中醫(yī)中藥治療;⑥確診后有條件者行異基因骨髓移植。[問(wèn)答題]7.貧血的臨床表現(xiàn)及病理生理基礎(chǔ)正確答案:貧血的臨床癥狀主要與貧血發(fā)生的速率、嚴(yán)重程度及原有心血管系統(tǒng)的功能等有密切關(guān)系。紅細(xì)胞的主要功能是攜氧,因此貧血可出現(xiàn)因組織缺氧引起的一系列癥狀及缺氧所致的代償表現(xiàn)。如貧血可表現(xiàn)有皮膚與黏膜蒼白、心悸、氣短、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)收縮期雜音、脈壓增大,心電圖可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段壓低、T波倒置,嚴(yán)重者可發(fā)生貧血性心臟病、心力衰竭;貧血尚可有頭暈、乏力、食欲不振、多尿、性功能減退及月經(jīng)紊亂等表現(xiàn)。[問(wèn)答題]8.缺鐵性貧血病因正確答案:(1)鐵攝入不足和需求增加。(2)鐵丟失過(guò)多:如慢性失血。[問(wèn)答題]9.缺鐵性貧血鑒別診斷正確答案:主要與其他表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性的貧血鑒別。(1)珠蛋白異常所致貧血:包括異常血紅蛋白病和海洋性貧血,屬遺傳性疾病,常有家族史。查體可有脾腫大。血片中可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞。血清鐵、鐵蛋白和運(yùn)鐵蛋白飽和度不降低。(2)慢性病性貧血:多數(shù)患者為正常細(xì)胞正常色素性貧血,部分患者呈小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵降低,但總鐵結(jié)合力不增加;血清鐵蛋白和運(yùn)鐵蛋白受體升高;骨髓鐵粒幼細(xì)胞減少,巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵增加。(3)鐵粒幼細(xì)胞性貧血:骨髓中鐵粒幼細(xì)胞增多,并出現(xiàn)特征性環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,計(jì)數(shù)>15%有診斷意義。血清鐵、鐵蛋白升高。[問(wèn)答題]10.再生障礙性貧血的治療原則正確答案:白血病指造血干細(xì)胞的惡性、單克隆性疾病。其特征性表現(xiàn)為骨髓和其他造血組織出現(xiàn)大量異常積聚、呈單克隆性增生、伴不同程度成熟及分化障礙的造血細(xì)胞,同時(shí)浸潤(rùn)其他器官和組織,并抑制正常造血。[問(wèn)答題]11.患者男性,35歲。主訴:發(fā)熱,伴全身酸痛半個(gè)月,加重伴出血傾向1周。病史:半個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無(wú)痰,二便正常,抗感冒藥治療無(wú)效,1周來(lái)病情加重,有牙齦出血。病后進(jìn)食減少,睡眠差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T38℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg;前胸和下肢皮膚有出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,咽充血(+),扁桃體不大,胸骨輕壓痛,心率96次/分,心律齊,雙肺叩清音,右下肺少許濕啰音,腹平軟,肝脾未及。輔助檢查:Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4×109/L,原幼細(xì)胞20%,PLT:29×109/L,尿、糞常規(guī)(-)。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷①急性白血病。②肺部感染。(2)診斷依據(jù)①急性白血病急性發(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn);皮膚出血點(diǎn),胸骨壓痛(+);Hb和PLT減少,外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞。②肺部感染咳嗽,體溫38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。<2>、鑒別診斷(5分)①白血病類型鑒別。②骨髓增生異常綜合征。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①進(jìn)行骨髓穿刺檢查及組化染色,必要時(shí)行骨髓活檢。②進(jìn)行MIC分型檢查。③胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查。④腹部B超、肝腎功能。<4>、治療原則(3分)①根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?。②支持?duì)癥治療,包括抗生素控制感染、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持治療。③有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。[問(wèn)答題]12.女性,45歲。兩側(cè)頸部淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大1個(gè)月,發(fā)熱3天入院?;颊?個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,無(wú)痛,未進(jìn)行任何治療。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,T37.8~38.8℃。發(fā)病以來(lái),飲食和睡眠尚好,無(wú)咳嗽及胸腹疼痛。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)遺傳性疾病家族史。查體:T38.5℃,P88次/分,R18次/分,BP110/70mmHg。兩側(cè)頸部各觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié),最大者為2.5×1.5cm,左腹股溝可觸及1個(gè)1.5×1.0cm大小淋巴結(jié),均活動(dòng),無(wú)壓痛。鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未見(jiàn)異常,肝肋下0.5cm,脾肋下1cm。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:外周血Hb115g/L,WBC8.2×109/L,Plt149×109/L。尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見(jiàn)異常。頸部淋巴結(jié)活檢病理見(jiàn)彌漫性小-中等大小細(xì)胞浸潤(rùn),細(xì)胞免疫表型:CD5(+),CD20(+),CyclinDl(+)。染色體易位為t(11;14)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷套細(xì)胞淋巴瘤。<2>、診斷依據(jù)①中年女性,無(wú)痛性頸部淋巴結(jié)腫大1個(gè)月,伴發(fā)熱。②查體:T38.5℃,兩側(cè)頸部及左腹股溝淋巴結(jié)腫大,肝脾輕度腫大。③輔助檢查:外周血三系無(wú)明顯異常,淋巴結(jié)活檢示惡性病變,細(xì)胞免疫表型提示B細(xì)胞型(CD20+),染色體易位提示套細(xì)胞淋巴瘤[t(11;14)]。<3>、鑒別診斷①各種霍奇金淋巴瘤亞型;②系統(tǒng)性紅斑狼瘡。<4>、進(jìn)一步檢查①腹部B超、CT檢查;②血沉、LDH、血鈣測(cè)定;③必要時(shí)行骨髓檢查(陽(yáng)性率低)。<5>、治療原則①化療:可采用CHOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)、EPOCH(依托泊苷+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松+環(huán)磷酰胺)方案。②免疫治療:凡CD20+者,可使用CD20單抗(利妥昔單抗)治療。③骨髓移植:有指征時(shí)可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療后進(jìn)行異基因或自身骨髓移植。④手術(shù)治療:合并脾功能亢進(jìn)者,如有切脾指征,可行脾切除術(shù)。[問(wèn)答題]13.患者,男性,35歲。發(fā)熱伴全身酸痛半個(gè)月,加重伴出血傾向5天。患者半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱,T38.9℃,伴全身酸痛。輕度咳嗽,無(wú)痰。二便正常。自服"速效傷風(fēng)膠囊"無(wú)效。5天前上述癥狀加重,牙齦出血。發(fā)病以來(lái),食欲差,失眠,體重稍減輕。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、糖尿病等病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T38.2℃,P90次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。貧血貌。前胸皮膚散在針尖大小出血點(diǎn),雙側(cè)腹股溝觸及數(shù)枚蠶豆大小之淋巴結(jié),無(wú)壓痛,質(zhì)地較硬。咽部充血,扁桃體不大,胸骨輕壓痛。HR90次/分,律齊。肺部叩診清音,右下肺散在濕啰音。腹部平軟,肝脾未觸及,雙下肢不腫。輔助檢查:血Hb85g/L,RBC2.4×1012/L,WBC25.2×109/L,PLT25×109/L,原幼細(xì)胞35%。尿糞常規(guī)(-)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷(1)急性白血??;(2)肺部感染。<2>、診斷依據(jù)(1)急性白血病:①中年男性,急性起病。發(fā)熱伴全身酸痛半個(gè)月,加重伴出血傾向5天。②查體:貧血貌,皮膚出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)腫大,胸骨壓痛。③血常規(guī)示RBC、PLT減少,WBC增高,原幼細(xì)胞35%。(2)肺部感染:①輕度咳嗽,無(wú)痰;②T38.2℃,右下肺散在濕啰音。<3>、鑒別診斷①白血病類型鑒別;②再生障礙性貧血。③骨髓增生異常綜合征;④血小板減少性紫癜。<4>、進(jìn)一步檢查①骨髓穿刺檢查,必要時(shí)骨髓活檢;②進(jìn)行MIC分型檢查。③胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查;④腹部B超;⑤肝腎功能檢查。<5>、治療原則①對(duì)癥治療:止血、抗感染。②化療:根據(jù)白血病類型選擇合適的化療方案。③有條件者,在完全緩解后行骨髓移植。[問(wèn)答題]14.男性,28歲。發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天,加重伴發(fā)熱3天?;颊哂?0天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,呈無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大,無(wú)其他不適。能照常上班,未到醫(yī)院檢查,3天前加重,并出現(xiàn)發(fā)熱和右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,到本院就診,測(cè)體溫38.5℃,行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢,今日已出報(bào)告,收入院診治。發(fā)病以來(lái)進(jìn)食、睡眠好,大便、小便正常,體重下降不明顯。既往無(wú)結(jié)核和肝、腎疾病痛史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)煙酒嗜好,家族中無(wú)類似患者。查體:T38.6℃,P90次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。無(wú)皮疹和皮膚出血點(diǎn),左側(cè)頸部有手術(shù)疤痕,左側(cè)頸部可觸及1個(gè)腫大淋巴結(jié),右側(cè)頸部可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié),最大約2×1.5cm大小,均活動(dòng),無(wú)壓痛,其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜未見(jiàn)黃染,咽無(wú)充血,扁桃體不大,頸軟,甲狀腺不大,心肺查體未見(jiàn)異常,腹平軟,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb126g/L,WBC8.5×109/L,分類N0.58,10.38,M0.04,Plt285×109/L,尿常規(guī)(-),糞常規(guī)(-),糞隱血(-)。左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞,可見(jiàn)大量單一異常的大細(xì)胞,細(xì)胞免疫表型為CD19(+)、CD20(+)、CD22(+)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷(1)非霍奇金淋巴瘤;(2)彌漫性大B細(xì)胞型;(3)Ⅱ期B組。<2>、診斷依據(jù)(1)非霍奇金淋巴瘤:①病史:雙側(cè)頸部進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱。②查體:雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,均活動(dòng)、無(wú)壓痛。③左側(cè)頸部淋巴結(jié)病理:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞,可見(jiàn)大量單一異常的細(xì)胞。(2)彌漫性大B細(xì)胞型:病理見(jiàn)單一異常的大細(xì)胞,其免疫表型為CD19(+)、CD20(+)、CD22(+)。(3)Ⅱ期B組:根據(jù)目前資料病變局限于橫膈一側(cè),至少累及兩個(gè)淋巴結(jié)區(qū),發(fā)熱體溫達(dá)38.0℃以上。<3>、鑒別診斷①頸淋巴結(jié)結(jié)核;②系統(tǒng)性紅斑狼瘡;③壞死性淋巴結(jié)炎。<4>、進(jìn)一步檢查①骨髓細(xì)胞學(xué)檢查;②胸部X線片或CT。③腹部B超或CT;④血清學(xué)檢查:乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反應(yīng)蛋白。⑤ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體檢查;⑥肝腎功能檢查。<5>、治療原則①首選CHOP方案化療。②有條件者加用CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)。③完全緩解后可考慮行造血干細(xì)胞移植治療。[問(wèn)答題]15.再生障礙性貧血的鑒別診斷正確答案:<1>.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥:典型表現(xiàn)為睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿,常有貧血,感染,出血,但患者常有血栓形成傾向,半數(shù)患者有肝和(或)脾腫大,半數(shù)以上患者骨髓象呈三系細(xì)胞增生活躍,尿Rous試驗(yàn)陽(yáng)性,Ham試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。NAP活性降低。<2>、骨髓增生異常綜合征:周圍血象可呈全血細(xì)胞減少,但多數(shù)患者骨髓增生活躍,早期細(xì)胞增多,出現(xiàn)病態(tài)造血。<3>、非白血性白血?。罕憩F(xiàn)為周圍血全血細(xì)胞減少,幼稚細(xì)胞少見(jiàn),但骨髓中有多數(shù)原始細(xì)胞,不難鑒別。<4>、急性造血停滯:起病較急,表現(xiàn)為貧血迅速發(fā)生或加重,骨髓增生度自活躍至減低不等。病程中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞。本病呈自限經(jīng)過(guò),多數(shù)在2~6周內(nèi)恢復(fù)。<5>、惡性組織細(xì)胞?。罕憩F(xiàn)為全血細(xì)胞減少,常伴高熱、衰竭,體征可有黃疸、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。骨髓穿刺可見(jiàn)異常組織細(xì)胞。[問(wèn)答題]16.特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)正確答案:(1)起病情況:急性型ITP多見(jiàn)于兒童,起病突然,大多在出血癥狀發(fā)作前1~3周有感染病史,可有畏寒、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。慢性型起病隱匿,以中青年女性多見(jiàn)。(2)出血癥狀:常為紫癜性出血,表現(xiàn)為皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑(多位于血液淤滯部位,負(fù)重區(qū)域,如腰帶,襪子受壓部位,負(fù)重的踝關(guān)節(jié)等處)。黏膜出血有鼻出血、牙齦出血、口腔黏膜出血等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。急性型一般4~6周可自行緩解。慢性型多呈反復(fù)發(fā)作,很少自發(fā)緩解。(3)其他:無(wú)脾大,一般不伴貧血。[問(wèn)答題]17.白血病的進(jìn)一步檢查正確答案:(1)細(xì)胞組織化學(xué)染色:過(guò)氧化酶、非特異脂酶、糖原染色等有助于急性白血病類型鑒別;中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色有助于慢性粒細(xì)胞白血病鑒別。(2)細(xì)胞免疫學(xué)檢查:通過(guò)對(duì)白血病細(xì)胞表面分化抗原檢測(cè)有助于白血病類型鑒別。(3)染色體檢查:某些白血病常出現(xiàn)特征性染色體易位,如:t(15;17)(q22;q21):可見(jiàn)于急性粒細(xì)胞性白血病M3型。(4)電鏡檢查:對(duì)毛細(xì)胞白血病及巨核細(xì)胞白血病有重要診斷價(jià)值。(5)其他檢查:包括肝腎功能、血尿酸,必要時(shí)行有關(guān)DIC檢查,腦脊液常規(guī)、生化及病理細(xì)胞檢查。[問(wèn)答題]18.貧血的病因、分類正確答案:按病因及發(fā)病機(jī)制分類:(1)紅細(xì)胞生成減少:①干細(xì)胞復(fù)制與分化異常:造血干細(xì)胞(再生障礙性貧血)、紅系祖細(xì)胞(純紅細(xì)胞再生障礙性貧血);②紅細(xì)胞生成素相對(duì)不足等因素:慢性病貧血、腎性貧血和內(nèi)分泌病引起的貧血;③骨髓被異常細(xì)胞或組織所浸潤(rùn):骨髓病性貧血;④DNA合成障礙:維生素B12或葉酸缺乏引起的巨幼細(xì)胞貧血;⑤血紅素合成障礙:缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血;⑥珠蛋白合成障礙:珠蛋白生成障礙性貧血(又稱地中海貧血)。(2)紅細(xì)胞破壞過(guò)多:溶血性貧血。(3)失血:急性失血性貧血。按成熟紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類:[問(wèn)答題]19.貧血的鑒別診斷正確答案:應(yīng)注意與妊娠、水腫、心力衰竭、失血或嚴(yán)重脫水等引起的血紅蛋白濃度變化相鑒別。[問(wèn)答題]20.缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查正確答案:(1)形態(tài)學(xué)檢查①血象:小細(xì)胞低色素性貧血。血片中紅細(xì)胞大小不一,細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。②骨髓:紅系造血呈輕至中度活躍,以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少,尤以細(xì)胞外鐵為明顯,是診斷IDA的可靠指標(biāo)。(2)生化檢查①鐵代謝檢查:血清鐵降低,<8.95μmol/L(500μg/L);鐵蛋白降低,<14μg/L;運(yùn)鐵蛋白飽和度降低,<15%;總鐵結(jié)合力多升高,>64.44μmol/L(3600μg/L)。②紅細(xì)胞游離原卟啉升高,F(xiàn)EP/HB升高。[問(wèn)答題]21.缺鐵性貧血治療原則正確答案:(1)病因治療。(2)鐵劑治療:首選口服鐵劑??诜荒褪?,消化道吸收障礙,因口服鐵劑導(dǎo)致原有消化道疾病加重者,可考慮注射鐵劑。[問(wèn)答題]22.再生障礙性貧血的概述正確答案:再生障礙性貧血是指由于獲得性骨髓功能衰竭,造成全血細(xì)胞減少的一種疾病。臨床上以紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板減少所致的貧血、出血、感染為主要特征。[問(wèn)答題]23.再生障礙性貧血的病因正確答案:<1>.化學(xué)因素:氯霉素、苯及其相關(guān)制劑等。<2>、物理因素:γ射線、X射線等高能射線。<3>、生物因素:與多種病毒感染有關(guān),以病毒性肝炎最為重要。[問(wèn)答題]24.再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)正確答案:多呈中至重度貧血。粒細(xì)胞明顯減少時(shí),易發(fā)生感染并出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱?;颊哂谐鲅獌A向,常見(jiàn)皮膚黏膜出血,如出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血、血尿及月經(jīng)過(guò)多等。嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血,是再障的主要死亡原因之一。再障罕有淋巴結(jié)和肝脾腫大。[問(wèn)答題]25.再生障礙性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查正確答案:<1>.血象:全血細(xì)胞減少,早期細(xì)胞少見(jiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。貧血一般為正細(xì)胞正色素性。<2>、骨髓象:穿刺涂片特點(diǎn)是骨髓顆粒減少,增生不良,三系造血有核細(xì)胞均減少,無(wú)明顯病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓活檢主要特點(diǎn)是骨髓脂肪變,三系造血細(xì)胞減少。<3>、其他:中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)活性增高,血液促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平升高。部分患者CD[z4+.gif]/CD[z8+.gif]比例倒置。體外造血祖細(xì)胞培養(yǎng):細(xì)胞集落明顯減少或缺如。骨髓核素掃描。[問(wèn)答題]26.特發(fā)性血小板減少性紫癜的進(jìn)一步檢查正確答案:(1)血常規(guī)。(2)出凝血檢查:PT、APTT正常,出血時(shí)間延長(zhǎng),血小板聚集及黏附功能降低。(3)骨髓檢查:巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常,鐵粒幼細(xì)胞減少或缺乏。(4)腹部B超或CT。(5)抗血小板抗體測(cè)定。(6)甲狀腺功能、自身抗體譜、抗磷脂抗體、胸腹盆部CT、肝功能、肝炎病毒相關(guān)血清學(xué)及病毒學(xué)檢測(cè)。(7)如有條件可完善血小板壽命檢測(cè)以協(xié)助診斷。[問(wèn)答題]27.白血病的診斷要點(diǎn)正確答案:(1)出現(xiàn)與正常血細(xì)胞減少有關(guān)的臨床表現(xiàn),如:①不同程度的貧血表現(xiàn):頭暈、乏力、面色蒼白等。②不同程度的出血表現(xiàn):皮膚淤點(diǎn)、淤斑,鼻出血,月經(jīng)過(guò)多等,顱內(nèi)出血常是致死原因之一,急性早幼粒細(xì)胞白血病易并發(fā)DIC。③反復(fù)發(fā)熱及易感染傾向。(2)出現(xiàn)不同程度器官和(或)組織浸潤(rùn)表現(xiàn)①淋巴結(jié)和(或)肝脾腫大:常見(jiàn)于淋巴或單核細(xì)胞白血病。②骨(關(guān)節(jié))疼痛和(或)胸骨壓痛:多見(jiàn)于急性白血病。③齒齦增生、皮膚浸潤(rùn):多見(jiàn)于急單(M5)或急性粒·單核細(xì)胞白血病(M4)。④眼部浸潤(rùn):如眼眶綠色瘤,可見(jiàn)于急性粒細(xì)胞白血病。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸等髓外器官浸潤(rùn):多見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓系白血病M5或M4型。[問(wèn)答題]28.白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查正確答案:①血象:白細(xì)胞總數(shù)增多或正常、減少;出現(xiàn)原始、幼稚細(xì)胞(急性白血病原、幼細(xì)胞多達(dá)10%~90%;慢性白血病依具體疾病類型而不同);紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板不同程度減少(在慢性粒細(xì)胞白血病的慢性期血小板可升高)。②骨髓象:有核細(xì)胞增生明顯或極度活躍,正常造血細(xì)胞受抑制。急性白血?。涸蓟蛟缬准?xì)胞大量增生(30%~90%以上)。慢性白血病:中、晚幼或成熟細(xì)胞增生為主,原始細(xì)胞多<10%。[問(wèn)答題]29.白血病的治療原則正確答案:(1)一般治療:防治感染;糾正貧血;控制出血;防治高尿酸血癥腎??;營(yíng)養(yǎng)支持。(2)化學(xué)治療①全身性化療:急性白血?。簯?yīng)盡早、多藥聯(lián)合、劑量個(gè)體化、規(guī)則化療。某些特殊類型白血病,如急性早幼粒細(xì)胞白血病,可先給予維甲酸、砷劑等誘導(dǎo)緩解治療。慢性粒細(xì)胞白血病:根據(jù)疾病的不同階段選用不同藥物,如:慢性期,首選羥基脲、馬利蘭或酪氟酸激酶抑制劑(STI571)等藥物治療;加速期或急變期:可參照急性白血病治療。慢性淋巴細(xì)胞白血病:可選用單一烷化劑(瘤可寧、環(huán)磷酰胺等)治療,或參照淋巴瘤的多藥聯(lián)合方案化療。②局部化療:鞘內(nèi)注射化療適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯者。(3)髓外白血病治療:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等局部受累者,除全身和局部化療外,必要時(shí)應(yīng)考慮局部化療。②淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者,可考慮局部化療。(4)α-干擾素治療:適用于慢性白血病。(5)造血干細(xì)胞移植治療。(6)白細(xì)胞單采去除術(shù):適用于高白細(xì)胞所致白細(xì)胞淤滯癥。[問(wèn)答題]30.女性,28歲。頭暈、乏力、面色蒼白半年,加重伴活動(dòng)后心悸半個(gè)月?;颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn),一直未予診治,近半個(gè)月來(lái)加重,伴活動(dòng)后心悸,曾到醫(yī)院檢查示血紅蛋白減低(具體不詳)。發(fā)病以來(lái)睡眠和食欲正常,但食肉少,大小便正常,無(wú)鮮血便和黑便,尿色正常,無(wú)鼻衄和牙齦出血,體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)胃病、肝病和痔瘡病史。結(jié)婚2年半,連續(xù)妊娠2次,分別足月分娩1女嬰和1男嬰,后一次分娩時(shí)陰道出血較多,均行母乳喂養(yǎng),現(xiàn)在正哺乳中。平時(shí)愛(ài)飲濃茶。無(wú)遺傳病家族史。查體:T36.5℃,P102次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。貧血貌,皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜未見(jiàn)黃染,瞼結(jié)膜和口唇蒼白,雙肺未見(jiàn)異常,心界不大,心率102次/分,律齊,心尖部聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb65g/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×109/L,分類NO.70,10.27.M0.03.Plt350×109/L,Ret0.015。尿蛋白(-),尿鏡檢(-),糞隱血(-)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷缺鐵性貧血。<2>、診斷依據(jù)①有頭暈、乏力、面色蒼白、活動(dòng)后心悸等貧血癥狀。②連續(xù)兩次妊娠,最后一次分娩時(shí)陰道出血較多,均行母乳喂養(yǎng)。平時(shí)愛(ài)飲濃茶。食肉少。③查體:貧血貌,瞼結(jié)膜和口唇蒼白,心率快,心尖部聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。④血常規(guī)呈小細(xì)胞低色素性貧血,白細(xì)胞和分類及網(wǎng)織紅細(xì)胞均正常。<3>、鑒別診斷①子宮腺肌?。虎诼殉材[瘤;③妊娠子宮。<4>、進(jìn)一步檢查①血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài);②血清鐵、鐵蛋白和總鐵結(jié)合力測(cè)定。③骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和鐵染色;④血清葉酸和維生素B12測(cè)定。⑤腹部B超。<5>、治療原則[問(wèn)答題]31.男性,27歲。皮膚出血點(diǎn)和瘀班3天,鼻出血1小時(shí)?;颊?天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)胸部和四肢皮膚有一些出血點(diǎn),下肢有數(shù)處瘀斑,無(wú)任何不適,未予就診和處理。1小時(shí)前無(wú)明顯誘因雙鼻孔出血不止來(lái)急診,耳鼻喉科檢查見(jiàn)雙鼻黏膜彌漫出血,紗布棉球壓迫止血后來(lái)血液科診治。發(fā)病以來(lái)無(wú)尿血、便血及其他部位出血,無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍。既往體健,否認(rèn)近期服用任何藥物,無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。查體:T36.5℃,BP120/80mmHg。胸部和四肢皮膚有多個(gè)出血點(diǎn),下肢有數(shù)處瘀斑,均不高出皮面,未見(jiàn)皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜未見(jiàn)黃染。雙鼻孔棉球填塞,口腔頰黏膜未見(jiàn)潰瘍和血皰,牙齦無(wú)出血。心肺未見(jiàn)異常。腹軟,肝脾肋下未觸及。關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb136g/L,WBC8.5×109/L,分類N0.65,10.32,M0.03,Plt15×109/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:<1>.初步診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜<2>、診斷依據(jù)①病史:有皮膚和鼻出血。②無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和口腔潰瘍等結(jié)締組織病的表現(xiàn),否認(rèn)近期服用任何藥物。③查體:皮膚見(jiàn)出血點(diǎn)和瘀斑,雙鼻孔棉球填塞,口腔頰黏膜未見(jiàn)潰瘍,肝脾不大,關(guān)節(jié)(-)。④輔助檢查:血小板明顯減少。血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)及分類正常。<3>、鑒別診斷①繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜(如自身免疫?。?;②藥物免疫性血小板減少性紫癜。<4>、進(jìn)一步檢查①骨髓細(xì)胞學(xué)檢查;②血小板相關(guān)抗體;③腹部B超。④血清ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體,免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補(bǔ)體(C3和C4)測(cè)定。<5>、治療原則①血小板成分輸注;②靜脈滴注大劑量免疫球蛋白。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;④必要時(shí)加免疫抑制劑。⑤必要時(shí)脾切除治療。[問(wèn)答題]32.貧血的概念正確答案:貧血指單位容積外周血液中血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和(或)血細(xì)胞比容(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常值下限。其中以血紅蛋白濃度最為重要。貧血常是疾病的一種表現(xiàn),而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,全身各系統(tǒng)疾病均可引起貧血。診斷標(biāo)準(zhǔn):據(jù)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn),非高原地區(qū)成年男性Hb<120g/L、成年女性(非妊娠期)Hb<110g/L、孕婦Hb<100g/L可診斷為貧血。[問(wèn)答題]33.貧血的進(jìn)一步檢查正確答案:(1)血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)①根據(jù)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容計(jì)算出MCV及MCHC,有助于明確貧血的診斷及形態(tài)學(xué)分類。②明確貧血是否同時(shí)伴有白細(xì)胞、血小板的增多或減少。③外周血涂片可觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板數(shù)量及形態(tài)方面的改變,了解有無(wú)異常細(xì)胞及瘧原蟲等,對(duì)貧血的性質(zhì)、類型提供診斷線索。④網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的高低有助于了解幼紅細(xì)胞的增生情況,并可作為貧血療效的早期指標(biāo)。(2)尿、便常規(guī)及大便潛血①了解有無(wú)泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病存在。②了解有無(wú)慢性泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)失血。(3)骨髓象及骨髓活檢:觀察骨髓有核細(xì)胞的增生情況,了解各系列細(xì)胞間的比例、分類計(jì)數(shù)及有無(wú)異常細(xì)胞或寄生蟲等以明確貧血的性質(zhì)。(4)血清鐵、葉酸或維生素B12測(cè)定及肝腎功能等檢查:明確有無(wú)血清鐵、葉酸或維生素B12缺乏所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性貧血,以及有無(wú)繼發(fā)于肝、腎等疾病的慢性病性貧血。(5)必要時(shí)做有關(guān)溶血實(shí)驗(yàn)室檢查、甲狀腺功能檢查等以除外相應(yīng)疾病所致貧血。(6)必要的影像學(xué)檢查,如X線胸片、B超、消化道造影等。[問(wèn)答題]34.貧血的治療原則正確答案:(1)針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療①補(bǔ)充造血因子及造血原料:鐵劑適用于缺鐵性貧血:葉酸和維生素B12適用于營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血;紅細(xì)胞生成素適用于腎性貧血。②免疫抑制劑:腎上腺皮質(zhì)激素適用于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、免疫機(jī)制引發(fā)的再生障礙性貧血及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的發(fā)作期;環(huán)孢素A適用于免疫機(jī)制引發(fā)的再生障礙性貧血或難治性自身免疫性溶血性貧血;抗胸腺細(xì)胞球蛋白適用于急性或重型再生障礙性貧血。③雄激素適用于慢性再生障礙性貧血。④骨髓移植適用于重型再生障礙性貧血。(2)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因?qū)W治療。(3)輸血支持治療適用于循環(huán)血容量不穩(wěn)定的急性失血、難治性貧血及慢性重度貧血。但應(yīng)注意:①宜推廣成分輸血。②注意輸血并發(fā)癥如輸血傳播性疾病、輸血反應(yīng)及長(zhǎng)期反復(fù)輸血引發(fā)的繼發(fā)性血色病。③自身免疫性溶血和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,有時(shí)輸血反而可引發(fā)嚴(yán)重的溶血反應(yīng),因此,必須輸血時(shí),應(yīng)在免疫抑制劑應(yīng)用前提下,輸注經(jīng)生理鹽水反復(fù)洗滌過(guò)的紅細(xì)胞。(4)其他治療①手術(shù):脾切除適用于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、原發(fā)性脾功能亢進(jìn)所致貧血,以及糖皮質(zhì)激素難以維持療效的自身免疫性溶血性貧血;胸腺切除適用于伴發(fā)于胸腺瘤的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。②造血干細(xì)胞移植:適用于急性或重型再生障礙性貧血、部分重型珠蛋白生成障礙性貧血及骨髓增生異常綜合征患者。[問(wèn)答題]35.缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)正確答案:IDA發(fā)病隱匿,呈漸進(jìn)的慢性過(guò)程。(1)一般表現(xiàn):皮膚黏膜蒼白,乏力,心悸,頭暈,頭痛,耳鳴,眼花等非特異性癥狀。(2)皮膚黏膜及其附屬器:扁平甲、反甲或匙狀甲,舌乳頭萎縮,嚴(yán)重時(shí)呈光滑舌并可伴有舌炎。(3)各系統(tǒng)表現(xiàn):心悸,氣短,活動(dòng)后為著??陕劶岸獍旰头蝿?dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音??捎惺秤徽?、便秘、腹瀉等。常伴淺表性或萎縮性胃炎。異食癖為IDA的特殊表現(xiàn)。[問(wèn)答題]36.病歷摘要:患者,女性,24歲,學(xué)生,主因"牙齦出血、月經(jīng)量增多2個(gè)月,加重5天"來(lái)診?;颊?個(gè)月前晨起刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齦出血,月經(jīng)來(lái)潮時(shí)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng),未予特殊注意。1周前患者發(fā)熱、咽痛,口服"感冒沖劑"后好轉(zhuǎn)。5天前患者牙齦出血量及月經(jīng)量較前明顯加重,伴鼻衄及雙下肢散在出血點(diǎn)。起病以來(lái)患者無(wú)面色蒼白、皮疹及關(guān)節(jié)痛,體力活動(dòng)正常,大、小便正常。既往:體健,月經(jīng)規(guī)律。查體:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP120/70mmHg;無(wú)貧血貌、黃疸,口腔黏膜可見(jiàn)血皰,雙下肢可見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,甲狀腺未觸及,心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常,肝脾肋下未觸及,雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC4.8×109/L,N75%,Hb125g/L,PLT14×109/L。正確答案:分析步驟:(22分)<1>、診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷:(4分)①血小板減少原因待查;②特發(fā)性血小板減少性紫癜?(2)診斷依據(jù)為:(4分)①青年女性,病程2個(gè)月,起病隱匿。②牙齦出血、月經(jīng)增多2個(gè)月,發(fā)熱、咽痛后出現(xiàn)多部位皮膚黏膜出血,月經(jīng)增多較前加重。③既往無(wú)長(zhǎng)期慢性出血的病史。④查體口腔黏膜可見(jiàn)血皰,雙下肢可見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn)。⑤輔助檢查血小板明顯降低,14×109/L,白細(xì)胞及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。<2>、鑒別診斷(6分)(1)骨髓造血異常導(dǎo)致的血小板降低:如白血病、再生障礙性貧血等疾病,多有貧血、出血、感染表現(xiàn),常伴有血白細(xì)胞及血紅蛋白異常,骨髓檢查可鑒別。(2)繼發(fā)性免疫性血小板減少:青年女性患者需警惕自身免疫性疾病、抗磷脂抗體綜合征、甲狀腺疾病以及淋巴瘤,上述疾病常常伴有多系統(tǒng)癥狀。(3)脾功能亢進(jìn):通常有慢性肝病病史,臨床有脾大的體征,早期表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)輕度下降,晚期可有白細(xì)胞及血紅蛋白降低。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)(1)監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化,進(jìn)行血涂片檢查。(2)骨髓涂片及骨髓活檢。(3)凝血檢查。(4)血小板相關(guān)抗體。(5)肝腎功能、甲功、自身抗體譜、抗磷脂抗體及肝炎病毒血清學(xué)檢查。(6)胸、腹、盆部影像學(xué)檢查。<4>、治療原則(4分)(1)警惕危及生命的大出血發(fā)生:減少患者活動(dòng),監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量,必要時(shí)緊急輸注血小板、靜脈輸注丙種球蛋白。(2)明確診斷后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。[問(wèn)答題]37.病歷摘要:男性,25歲,發(fā)熱伴咳嗽1周,加重伴出血傾向3天?;颊?周前前無(wú)明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無(wú)痰,給一般抗感冒藥治療無(wú)效,1周來(lái)病情加重,刷牙時(shí)牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T38.9℃.P100次/分,R20次/分,Bp110/80mmHg,胸部皮膚有少許出血點(diǎn),鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及,咽充血(+),扁桃體不大,胸骨輕壓痛,心率96次/分,律齊,肺部叩診清音,右下肺少許濕啰音,腹平軟,肝脾未及。化驗(yàn):Hb:80g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞:0.5%,WBC:4.4×109/L,原幼細(xì)胞25%,Plt:25×109/L。正確答案:分析參考:(總分22分)。<1>、診斷及診斷依據(jù):(8分)(1)診斷①急性白血病。(3分)②肺部感染。(1分)(2)診斷依據(jù)(4分)①急性白血?。杭毙园l(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn);查體:皮膚出血點(diǎn),胸骨壓痛(+);化驗(yàn):Hb和Plt減少,外周血片見(jiàn)到25%的原幼細(xì)胞。(2分)②肺感染:咳嗽,發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。(2分)<2>、鑒別診斷:(6分)(1)白血病類型鑒別。(3分)(2)骨髓增生異常綜合征。(3分)<3>、進(jìn)一步檢查:(4分)(1)骨髓穿刺檢查及組化染色,必要時(shí)骨髓活檢。(1.5分)(2)進(jìn)行MIC分型檢查。(1.5分)(3)胸片,腹部B超,痰細(xì)菌學(xué)檢查,肝腎功能。(1分)<4>、治療原則:(4分)(1)化療:根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?。?分)(2)支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染。(1分)(3)有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。(1分)[問(wèn)答題]38.患者男性,56歲。主訴:心悸、乏力2個(gè)月。病史:患者于2個(gè)月前出現(xiàn)心悸、乏力,上樓吃力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn),病后進(jìn)食正常,但有時(shí)上腹不適。不挑食,糞便不黑,小便正常,睡眠可,略見(jiàn)消瘦,既往無(wú)胃病史。查體:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,BP130/70mmHg;貧血貌,皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,心界不大,心率96次/分,心律齊,心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音,肺無(wú)異常,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未及,下肢無(wú)水腫。輔助檢查:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%,糞便隱血試驗(yàn)(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl,總鐵結(jié)合力450μg/dl。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷①缺鐵性貧血。②消化道腫瘤可能大。(2)診斷依據(jù)①貧血癥狀,如心悸、乏力、貧血貌。②血常規(guī)檢查示小細(xì)胞低色素性貧血。③有關(guān)鐵的化驗(yàn)示缺鐵。④中年以上男性,有時(shí)胃部不適,但無(wú)胃病史;逐漸發(fā)生貧血,體重略有減輕;糞便隱血試驗(yàn)(+)。<2>、鑒別診斷(5分)①消化性潰瘍或其他胃病。②慢性病性貧血。③珠蛋白生成障礙性貧血。④鐵粒幼細(xì)胞性貧血。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①骨髓檢查和鐵染色。②胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡。③血清癌胚抗原(CEA)檢查。④腹部B超或CT檢查。<4>、治療原則(3分)①去除病因,若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。②補(bǔ)充鐵劑。③若手術(shù)前貧血仍重,可輸濃縮紅細(xì)胞。[問(wèn)答題]39.患者女性,25歲。主訴:面色蒼白、頭暈、乏力1年,加重伴心悸1個(gè)月。病史:1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn),但能照常上班,近1個(gè)月來(lái)加重伴活動(dòng)后心悸,曾到醫(yī)院檢查示血紅蛋白低(具體不詳),給硫酸亞鐵口服,因胃難受僅用過(guò)1天,病后進(jìn)食正常,不挑食,二便正常,無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和牙齒齦出血。睡眠好,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)胃病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。近2年月經(jīng)量多,半年來(lái)更明顯。查體:T36℃,P104次/分,R18次/分,BP120/70mmHg;一般狀態(tài)好,貧血貌,皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,口唇蒼白,舌乳頭正常,心肺無(wú)異常,肝脾不大。輔助檢查:Hb60g/L,RBC3.0×1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%;尿蛋白(-),鏡檢(-),糞便隱血試驗(yàn)(-),血清鐵50μg/dl。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷①缺鐵性貧血,月經(jīng)過(guò)多所致。②月經(jīng)過(guò)多原因待查。(2)診斷依據(jù)①有心悸、乏力、頭暈貧血癥狀,有貧血貌、口唇蒼白體征。②血常規(guī)檢查示小細(xì)胞低色素性貧血。③月經(jīng)量多,而無(wú)其他部位出血證據(jù)。<2>、鑒別診斷(5分)①慢性病貧血。②海洋性貧血。③鐵粒幼細(xì)胞性貧血。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①骨髓檢查+鐵染色。②血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定。③婦科檢查,包括婦科B超、性激素測(cè)定,必要時(shí)行診斷性刮宮。<4>、治療原則(3分)①去除病因,治療婦科病。②補(bǔ)充鐵劑。[問(wèn)答題]40.患者男性,35歲。主訴:頭暈、乏力伴出血傾向半年,加重1周。病史:患者于半年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,間斷下肢皮膚出血點(diǎn),刷牙出血,服用中藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn),1周來(lái)上述癥狀加重。病后無(wú)鼻出血和黑便,二便正常,進(jìn)食好,無(wú)挑食和偏食,睡眠可,體重?zé)o變化。既往體健,無(wú)放射線和毒物接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg;貧血貌,雙下肢散在出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無(wú)黃染,胸骨無(wú)壓痛,心肺無(wú)異常,肝脾未觸及,下肢無(wú)水腫。輔助檢查:Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0×109/L,N<0.5×109/L,PLT<20×109/L;血清鐵蛋白210μg/L,血清鐵170μg/dl,總鐵結(jié)合力280μg/dl;尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷:貧血,慢性再生障礙性貧血可能性大。(2)診斷依據(jù)①病史有頭暈、乏力貧血癥狀和皮膚、牙齦出血等出血癥狀。②體征貧血貌,雙下肢皮膚出血點(diǎn),肝脾不大。③血象Hb明顯低于正常,RBC、WBC、PLT明顯降低。網(wǎng)織紅細(xì)胞減低。④實(shí)驗(yàn)室檢查血清鐵蛋白和血清鐵增高,而總鐵結(jié)合力降低,尿Rous試驗(yàn)陰性。<2>、鑒別診斷(5分)①骨髓增生異常綜合征。②陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。③急性白血病。④巨幼細(xì)胞貧血。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①骨髓穿刺或活檢。②骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)。③糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。④肝腎功能檢查以指導(dǎo)治療。<4>、治療原則(3分)①對(duì)癥治療,如輸血、止血、控制感染等。②針對(duì)發(fā)病機(jī)制用藥。a.免疫抑制劑治療(環(huán)孢素A、左旋咪唑)。b.刺激骨髓造血(雄激素、造血生長(zhǎng)因子)。c.莨菪類藥物。d.造血干細(xì)胞移植:合適的病人可考慮造血干細(xì)胞移植。③中醫(yī)中藥辨證施治。[問(wèn)答題]41.患者女性,31歲。主訴:乏力、面色蒼白半個(gè)月。病史:半個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性面色蒼白、乏力,伴心慌、氣短,活動(dòng)后加重,尿色如濃茶,化驗(yàn)有貧血(具體不詳),自患病來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛,無(wú)出血征象,進(jìn)食和睡眠稍差,糞便正常。既往體健,無(wú)結(jié)核病史,無(wú)毒物接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)偏食和煙酒嗜好,月經(jīng)正常,家族中無(wú)類似患者。查體:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,BP110/70mmHg,一般可,貧血貌,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜輕度黃染,舌乳頭正常,心肺無(wú)異常,腹平軟,肝未及,脾肋下1cm,雙下肢不腫。輔助檢查:血常規(guī)RBC2.2×1012/L,Hb68g/L,WBC9.4×109/L,N0.72,L0.24,M0.04,可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞,可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,PLT175×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞16%,尿常規(guī)(-),尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性,糞常規(guī)(-),隱血(-),血總膽紅素56μmol/L,直接膽紅素5μmol/L,Coombs試驗(yàn)(+)。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷:自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型,原發(fā)性)。(2)診斷依據(jù)①有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌、氣短等貧血表現(xiàn),脾大。②鞏膜輕度黃染,結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高,尿膽紅素陰性,尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸。③Hb低,網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)16%,分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn),Coombs試驗(yàn)(+)。④未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因<2>、鑒別診斷(5分)①繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物,自身免疫病等)。②急性黃疸性肝炎。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①骨髓檢查及骨髓鐵染色。②ANA譜,血清蛋白電泳,血清IgG、IgA、C3定量。③其他有關(guān)溶血的檢查。④肝功能、乙肝5項(xiàng)、胸片、腹部B超和血糖檢查。<4>、治療原則(3分)①首選糖皮質(zhì)激素。②免疫抑制藥或切脾。③對(duì)癥治療。[問(wèn)答題]42.患者男性,50歲。主訴:進(jìn)行性乏力、消瘦伴心悸1年病史:患者于1年前出現(xiàn)乏力、體重下降,有時(shí)伴有心悸,并且逐漸加重,時(shí)有牙齦出血。查體:貧血貌,脾平臍。輔助檢查:WBC50×109/L,RBC4×1012/L,Hb100g/L,PLT120×109/L,骨髓增生明顯活躍,以中、晚幼細(xì)胞為主,紅系和巨核系基本正常,NAP陽(yáng)性,Ph染色體(+)。正確答案:<1>.診斷及診斷依據(jù)(8分)(1)診斷:慢性粒細(xì)胞白血病。(2)診斷依據(jù)①有消瘦、乏力、心悸、出血等癥狀。②有貧血貌,脾明顯增大體征。③白細(xì)胞明顯增高,血小板正常,伴輕度貧血。④NAP陽(yáng)性,Ph染色體(+),骨髓異常增生。<2>、鑒別診斷(5分)①類白血病反應(yīng)。②急性白血病。③脾功能亢進(jìn)。④骨髓纖維化。<3>、進(jìn)一步檢查(4分)①骨髓穿刺或活檢。②骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)。③BCR-ABL融合基因。④血尿酸檢測(cè)。<4>、治療原則(3分)①對(duì)癥治療,如處理高白細(xì)胞血癥,如白細(xì)胞單采。②化療,應(yīng)用羥基脲、白消安(馬利蘭)治療。③應(yīng)用α-干擾素。④應(yīng)用依馬替尼。⑤骨髓移植。[問(wèn)答題]43.女性,28歲,農(nóng)民。反復(fù)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑半年,月經(jīng)增多3個(gè)月。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點(diǎn)、瘀斑,以四肢多見(jiàn),不高出皮面,壓之不褪色,無(wú)鼻出血、牙齦出血,無(wú)血尿、血便,黑糞及月經(jīng)量增多。無(wú)發(fā)熱、乏力、骨痛癥狀,出血點(diǎn)可自行消退,但反復(fù)出現(xiàn),未引起患者重視。3個(gè)月前開始出現(xiàn)月經(jīng)增多,表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)至9~10天,月經(jīng)量增多,無(wú)腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診做腹部B超未見(jiàn)異常,未查血常規(guī)。予口服藥(具體不詳)治療無(wú)明顯緩解。近2個(gè)月月經(jīng)量仍多,并漸感頭暈、乏力,活動(dòng)后心悸。病程中無(wú)脫發(fā)、皮疹、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)痛。精神食欲尚可,大小便正常,睡眠可。體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。已婚,有一子健康。查體:T36.7℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。貧血貌,皮膚全身見(jiàn)散在出血點(diǎn)和數(shù)處瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染。咽無(wú)充血,口腔無(wú)潰瘍,未見(jiàn)鼻腔出血,胸骨無(wú)壓痛,雙肺呼吸音清晰。心界正常,心尖部2cm處可聞及雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb87g/L,RBC1.63×1012/L,WBC7.3×109/L,N0.75,L0.25,Plt11×109/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)),鑒別診斷,進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案:一、初步診斷及診斷依據(jù)(一)初步診斷<1>、特發(fā)性血小板減少性紫癜<2>、缺鐵性貧血(二)主要診斷依據(jù)<1>、特發(fā)性血小板減少性紫癜(1)青年女性,慢性病程。(2)臨床表現(xiàn):皮膚出血點(diǎn)、瘀斑,逐漸加重,伴月經(jīng)量增多。(3)查體發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑,脾臟不大。(4)血常規(guī)示:血小板減少,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常。小細(xì)胞低色素性貧血,骨髓巨核細(xì)胞增多,以顆粒巨為主,產(chǎn)血小板減少。<2>、缺鐵性貧血(1)慢性失血史(月經(jīng)量增多),出現(xiàn)乏力、頭暈,活動(dòng)后心悸等貧血癥狀。(2)貧血貌,心率快,心尖部2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。(3)血常規(guī)檢查符合小細(xì)胞低色素性貧血,骨髓見(jiàn)成熟紅細(xì)胞形態(tài)偏小,中心淡染區(qū)擴(kuò)大。二、鑒別診斷<1>、藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜<2>、系統(tǒng)性紅斑狼瘡三、進(jìn)一步檢查<1>、血小板相關(guān)抗體(PAlg)檢查。<2>、血清ANA譜,免疫球蛋白(IgG,IgA,IgM),補(bǔ)體(Cl和C4)測(cè)定。<3>、腹部B超檢查。<4>、血清鐵蛋白,總鐵結(jié)合力測(cè)定。<5>、必要時(shí)行婦科檢查。四、治療原則<1>、血小板成分輸注。<2>、大劑量免疫球蛋白靜脈輸注。<3>、靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。<4>、必要時(shí)行脾切除。<5>、必要時(shí)采用免疫抑制劑治療。<6>、補(bǔ)充鐵劑,治療缺鐵性貧血。[問(wèn)答題]44.男性,30歲,發(fā)熱伴全身酸痛10天,加重伴出血傾向5天。10天前無(wú)明顯誘因開始低熱,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無(wú)痰,二便正常。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治,自訴血化驗(yàn)異常(具體不詳),給予一般抗感冒藥治療無(wú)效,5天來(lái)上述癥狀加重,刷牙時(shí)牙齦出血來(lái)診。病后進(jìn)食減少,睡眠差。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T38℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。前胸和下肢皮膚有數(shù)個(gè)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,咽充血,扁桃體不大,甲狀腺未觸及,胸骨輕壓痛,肺叩診清音,右下肺少許濕啰音,心率96次

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