三陰性乳腺癌臨床病理學特征及其影響預后的因素分析

三陰性乳腺癌臨床病理學特征及其影響預后的因素分析

三陰乳腺癌（tnbc）是指沒有顯示雌激素受體（er）、雌激素受體（pro）、人表皮生長因子受體-2（人類生長因子受體，即her-2）的乳腺癌。由于無內(nèi)分泌治療及針對HER-2基因的曲妥珠單抗分子靶向治療,化療成為三陰乳腺癌患者全身治療的主要選擇,具有腫瘤侵襲性強,易于局部復發(fā)及侵襲轉(zhuǎn)移等特點。近年來該類乳腺癌的病理特點、治療方案的選擇、臨床預后等引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。筆者將通過分析我院從2000年1月到2005年10月收治的108例三陰性乳腺癌與402例非三陰性乳腺癌(non-triplenegativebreastcancer,non-TNBC)的臨床特征及預后因素,以進一步探討三陰性乳腺癌患者的生物學特性。1數(shù)據(jù)和方法1.1關(guān)檢查排除的女性乳腺癌患者2000年1月至2005年10月我院收治有完整病理及免疫組化報告且術(shù)前相關(guān)檢查排除遠處轉(zhuǎn)移的女性乳腺癌患者510例,其中三陰性乳腺癌患者108例。收集所有乳腺癌患者的發(fā)病年齡、月經(jīng)狀態(tài)、家族史、病理類型、免疫組化結(jié)果、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤分期、治療情況(手術(shù)方式、化放療方案)和隨訪結(jié)果。1.2輔助化療治療乳腺癌根治術(shù)所有病例均接受手術(shù)治療,手術(shù)方式包括保留胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)、切除胸大小肌的乳腺癌根治術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者病理及臨床分期輔助以化療和放療,輔助化療主要采用以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案,可采用聯(lián)合紫杉類化療方案。若腫瘤>5cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,輔助以放射治療,放療劑量:50Gy/25f。1.3患者隨訪時間及隨訪內(nèi)容隨訪主要采用定期門診復查、電話及信件隨訪相結(jié)合的方式,以手術(shù)時間為隨訪起始時間,隨訪截止時間為2010年10月,所有患者均隨訪5年。隨訪內(nèi)容包括出院后局部復發(fā),遠處轉(zhuǎn)移、死亡時間等情況。局部復發(fā)指臨床或病理顯示同側(cè)胸壁或區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā),遠處轉(zhuǎn)移指臨床及影像學檢查顯示有遠處轉(zhuǎn)移。1.4生存率及生存分析采用χ2檢驗比較三陰性乳腺癌組與非三陰性乳腺癌組的臨床病理資料,采用Kaplan-Meier法計算兩組生存率,采用log-rank檢驗兩組生存曲線的差異,采用Cox模型進行多因素生存分析,以P<0.05顯著性檢驗水準。上述統(tǒng)計分析在SPSS13.0軟件中完成。2結(jié)果2.1兩組患者的腫瘤發(fā)育情況三陰性組108例患者的平均年齡為52.4歲,非三陰性組402例患者的平均年齡為51.8歲;三陰性組的腫瘤直徑為3.9cm,非三陰性組為3.5cm。兩組患者在年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)狀態(tài)(枚)、家族史上無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05),但是在病理類型、組織學分級上有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05),如表1所示。其中,三陰組的髓樣癌和組織學III級的比例明顯高于非三陰性組。2.2不同大小乳腺癌的局部復發(fā)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移率經(jīng)過5年臨床隨訪,三陰組有33例(30.8%)出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,非三陰組有75例(18.7%)出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移,三陰乳腺癌組的局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移率明顯高于非三陰性乳腺癌組(P<0.05)。兩組的總生存率如圖1所示,三陰性組為78.4%,非三陰性組為88.1%,三陰性組的總生存率明顯低于非三陰性組(Logrank=5.46,P<0.05)。2.3免疫組化結(jié)果將年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、家族史、免疫組化結(jié)果(三陰性組與非三陰性組)等進行多因素分析后,發(fā)現(xiàn)免疫組化結(jié)果(三陰性組與非三陰性組)(RR=1.64,95%CI:1.20-1.96,P=0.023)、腫瘤大小(RR=2.87,95%CI:1.51-5.60,P=0.003)和淋巴結(jié)狀態(tài)(RR=1.96,95%CI:1.38-2.74,P=0.013)是影響預后的獨立危險因素。3陰性乳腺癌患者的預后研究近年來該類乳腺癌的病理特點、治療方案的選擇、臨床預后等引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。Carey等報道顯示在美國的卡羅來納州,絕經(jīng)前的非洲裔乳腺癌患者中,三陰性乳腺癌亞型高達39%,而絕經(jīng)后的非洲裔美國婦女(14%)和任何年齡的非非洲裔美國婦女(16%)較低。Dent等報道三陰性乳腺癌的平均發(fā)病年齡為53歲,低于非三陰性乳腺癌的平均年齡57.7歲。筆者的研究資料顯示三陰性乳腺癌占乳腺癌總數(shù)的20%,平均發(fā)病年齡為52.4歲,發(fā)病年齡與文獻報道基本相符,三陰性乳腺癌比例稍低于文獻報道。Haffty等報道顯示三陰性乳腺癌中有乳腺癌家族史的比例較高,有乳腺癌家族史者往往伴有BRCA1基因的突變,通過對乳腺癌患者進行BRCA基因檢測,發(fā)現(xiàn)BRCA1突變的患者大多數(shù)為三陰性乳腺癌,表明BRCA1突變與三陰性乳腺癌有關(guān)。筆者的研究資料中三陰性組中13.0%的患者有乳腺癌家族史,非三陰性組中13.9%的患者有乳腺癌家族史,未發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌與乳腺癌家族史明顯相關(guān)。此外,筆者的研究資料尚顯示三陰性乳腺癌組的髓樣癌和組織學3級的比例明顯高于非三陰性乳腺癌組。三陰性乳腺癌患者一般較早發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,是三陰性乳腺癌患者治療失敗及死亡的主要原因。Dent等分析1608例乳腺癌患者后發(fā)現(xiàn)在5年的隨訪中三陰性乳腺癌的遠處轉(zhuǎn)移率(33.9%)高于非三陰性乳腺癌(22.4%),且三陰性乳腺癌患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小無關(guān)。Haffty等的研究顯示三陰性乳腺癌組的5年無病生存率(67%)明顯低于非三陰性乳腺癌組(82%),其5年總生存率(80%)也低于非三陰性乳腺癌組(89%)。筆者的研究顯示5年臨床隨訪,三陰組復發(fā)轉(zhuǎn)移率(30.8%)明顯高于非三陰組(18.7%),三陰性組的總生存率(78.4%)明顯高于非三陰組(88.1%),與文獻相符。目前臨床上主要是通過患者的腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、病理類型、組織學分級以及ER、PR、HER-2的表達情況來判斷乳腺癌患者的預后。其中,腫瘤直徑越大,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多,則患者的預后越差。上述指標是目前臨床判斷乳腺癌預后的重要指標。筆者的研究資料顯示ER、PR、HER-2的表達情況(三陰性組與非三陰性組)、腫瘤大小和淋巴結(jié)狀態(tài)是影響預后的獨立危險因素。臨床上,乳腺癌患者的病理學類型同樣是重要的預后指標,其中非浸潤性癌及浸潤性特殊類型癌的預后相對較好。筆者的研究資料中,病例數(shù)有限,大部分病例為浸潤性導管癌,其它的病理類型病例較少,所以本組資料的不同病理學類型對預后影響不明顯。由于三陰性乳腺癌對內(nèi)分泌治療不敏感,且常用的分子靶向藥物均不針對這一亞群,總體預后較差,如何進一步改善三陰性乳腺癌的預后仍有待進一步的研究。Torrisi等采用4周期FEC方案序貫3周期的紫杉醇對三陰性乳腺癌進行新輔助化療,發(fā)現(xiàn)臨床有效率達86%,病理完全緩解率為40%,2年無病生存率為87.5%。周波等對138例乳腺癌采用4個周期紫杉聯(lián)合蒽環(huán)類進行新輔助化療,發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌的臨床完全緩解率(51.4%)、病理完全緩解率(45.9%)明顯高于非三陰性乳腺癌的臨床完全緩解率(29.7%)和病理完全緩解率(12.9%)(P<0.05),提示蒽環(huán)類序貫或聯(lián)合紫杉類輔助化療能夠有效提高三陰性腺癌的病理完全緩解率,從而改善總生存率。也有研究顯示順鉑新輔助化療對三陰性乳腺癌有較好療效。Sirohi等對328例乳腺癌以鉑類為基礎(chǔ)進行新輔助化療,發(fā)現(xiàn)三陰組病理完全緩解率為88%,非三陰組為51%;5年無病生存率三陰組為57%,非三陰組為72%;5年總生存率三陰組為64%,非三陰組為85%。本研究中三陰性組的病例數(shù)相對較少,且大部分患者未使用含