經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈分流術(shù)美國專家的相關(guān)建議

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈分流術(shù)美國專家的相關(guān)建議

實踐指南方面的建議基于數(shù)據(jù)支持，本指南基于以下方法：（1）更新和分析最近發(fā)表的與該主題相關(guān)的研究文獻(xiàn)（medline搜索）；（2）評估和靈活運用美國醫(yī)生協(xié)會的健康行為和預(yù)實踐指導(dǎo)手冊；（3）一些政策方針，包括美國血液疾病研究學(xué)會關(guān)于開發(fā)和使用實用指南的政策聲明和美國胃腸病學(xué)學(xué)會關(guān)于醫(yī)療實踐指南的政策聲明。（4）作者多年來一直在處理門脈高壓和脈搏信息來處理這種疾病。美國肝病研究學(xué)會(AASLD)和介入放射學(xué)界完全認(rèn)可這些建議。本指南將為醫(yī)護人員提供診斷、治療和預(yù)防方面的首選方法。對于我們遵循的固定治療標(biāo)準(zhǔn),這些建議是相對靈活的。而特定的某些建議會以相關(guān)的已發(fā)表文獻(xiàn)為依據(jù)。為了說明列出的證據(jù)所支持建議的重要性,AASLD的實踐指南委員會要求對每一個建議的設(shè)計和報道進(jìn)行分級(表1)。關(guān)于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈分流術(shù)的相關(guān)研究文獻(xiàn)TIPS用于治療門脈高壓并發(fā)癥已有二十多年。雖然TIPS已廣泛應(yīng)用于治療門脈高壓的并發(fā)癥,但相比其他治療,哪一類患者應(yīng)該接受TIPS治療目前仍未達(dá)成共識。1995年由美國國立衛(wèi)生研究院舉辦的會議認(rèn)為TIPS治療急性和預(yù)防曲張靜脈再出血療效確切,但相對藥物與手術(shù)可治療的門脈高壓并發(fā)癥,TIPS是否應(yīng)該應(yīng)用仍然沒有結(jié)論。另外,TIPS對于控制難治性腹水和治療布加綜合征的有效性尚不清楚,但具有較好前景。現(xiàn)已有1000多例患者進(jìn)行TIPS與內(nèi)鏡及藥物預(yù)防靜脈曲張再出血和大量穿刺引流控制難治性腹水的多中心對照試驗以及約1000篇關(guān)于TIPS的英文文獻(xiàn)。這些巨大的數(shù)據(jù)結(jié)果為研究TIPS治療門脈高壓并發(fā)證的適應(yīng)癥和手術(shù)時機提出了權(quán)威的建議。本指南包括兩部分。第一部分是對TIPS的操作技術(shù)、并發(fā)癥以及術(shù)后的不良預(yù)后最大風(fēng)險進(jìn)行綜述。第二部分是對TIPS適應(yīng)證進(jìn)行綜述。首先討論TIPS預(yù)防靜脈曲張破裂出血和控制急性出血的作用。接著討論TIPS治療適應(yīng)證兩個參照對照試驗的適應(yīng)證(靜脈曲張破裂再出血和難治性腹水的預(yù)防)及其指南的發(fā)展。最后討論TIPS在文獻(xiàn)中已闡述的其他適應(yīng)證但缺乏對照試驗證實的適應(yīng)癥并建立新的指南。為準(zhǔn)備本指南,在Medline檢索系統(tǒng)中檢索1966年～2009年的文獻(xiàn),得到1143篇關(guān)于“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈分流術(shù)”的文章,其中有對照試驗和大量系列研究。部分近期發(fā)表的文章也進(jìn)入了Medline檢索結(jié)果,還有兩位作者個人文檔也作為本文參考文獻(xiàn)。基于“胃壓”的再出血預(yù)防TIPS手術(shù)由介入放射學(xué)醫(yī)師(在歐洲則是由經(jīng)過特別培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師)進(jìn)行操作。手術(shù)操作本文不再贅述。手術(shù)一般在鎮(zhèn)靜(最普遍)或全麻下進(jìn)行。如果術(shù)程延長或者患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,建議使用全身麻醉,此時麻醉師應(yīng)密切監(jiān)護生命體征。TIPS降低門靜脈壓力的成功率高,大部分文獻(xiàn)報道大于90%。介入放射學(xué)界完善了2001年TIPS指南,并一致認(rèn)為:TIPS的技術(shù)成功率應(yīng)該大于95%(包括成功建立分流和門脈壓力降低至12mmHg以下)且臨床成功率應(yīng)該大于90%(門脈高壓并發(fā)癥得到緩解)。若未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)檢討相關(guān)部門的規(guī)程和操作過程。由于最初報道的入選病例缺乏選擇性病死率,TIPS術(shù)后的近期率偏高。之后的分析證實術(shù)前某些臨床特征(比如嚴(yán)重的肝病晚期或APACHEⅡ評分較高,高總膽紅素水平,急診以及下文所述的肺炎)導(dǎo)致了高病死率。大部分患者的死因應(yīng)歸結(jié)于肝臟疾病進(jìn)展,成為門脈分流的結(jié)果,而不是由于手術(shù)本身引起,例如腹腔內(nèi)出血(見下文)?；仡櫺苑治?750例接受TIPS手術(shù)的患者,致死并發(fā)癥(腹腔內(nèi)出血、肝動脈、門靜脈破裂或右心衰)發(fā)生率為1.7%(0.6%～4.3%)。其中少于150例的研究提示TIPS致死并發(fā)癥發(fā)生率為3%,而大于150例病例研究的1.4%。這些數(shù)據(jù)表明存在伴隨TIPS安全施行的學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不能大于3%,如果大于該比例,就應(yīng)考慮做內(nèi)部質(zhì)量控制。介入放射學(xué)界在制定指南前通常要求報道TIPS文章的作者首先報告其研究中心的病例數(shù),這樣就能更好地理解和預(yù)測在可接受的發(fā)病率和病死率范圍內(nèi)的TIPS操作數(shù)量。TIPS的目的就是為了減少門脈系統(tǒng)的壓力,防止靜脈曲張再出血以及控制或減少腹水形成。對于靜脈曲張的患者,TIPS術(shù)后肝靜脈壓力梯度(HVPG)或門靜脈壓力梯度(PPG)能減少至12mmHg以下,出血的風(fēng)險可顯著降低。更多近期數(shù)據(jù)表明,PPG<12mmHg后就不需要預(yù)防出血。在一項TIPS術(shù)后再出血的研究中,PPG降低0%、25%～50%、50%以上的患者再出血風(fēng)險分別是18%、7%、1%。另一研究也表明,術(shù)后原始門脈壓力減少50%以上患者第一年再出血率為11%,若門脈壓力降低少于50%的,第一年再出血率則為31%。近期的研究提示,TIPS唯一值得肯定的是PPG<12mmHg可作為預(yù)防再出血依據(jù),但同時增加肝性腦病的發(fā)生率。雖然預(yù)防曲張的再出血的金標(biāo)準(zhǔn)是HVPG<12mmHg,但需要更多的研究證實是否更少程度降低肝的壓力梯度也能達(dá)到預(yù)防再出血的效果而同時降低肝性腦病發(fā)生率。能控制難治性腹水的最佳PPG更不明確。某項研究表明門靜脈減壓的程度與控制難治性腹水成功率無相關(guān)性,PPG<8mmHg應(yīng)該是血液動力學(xué)的最佳目標(biāo)。8mmHg作為標(biāo)準(zhǔn)是以有限數(shù)據(jù)為依據(jù)的,因為肝硬化腹水同時反映了肝腎功能的變化。只設(shè)立一個適合多數(shù)病人的控制大部分難治性腹水需要達(dá)到的PPG值。是很困難的對存在先兆肝性腦病仍需行TIPS控制腹水的的患者,則可能需要較易地PPG(其目的為控制惡化的肝性腦病)。如果利尿無效而肝性腦病控制滿意,日后TIPS的適應(yīng)證將會擴大,這需要更多的研究提供依據(jù)。最后,根據(jù)作者的經(jīng)驗,有效預(yù)防胃底靜脈曲張破裂再出血需要降低PPG至12mmHg以下,必要時栓塞大部分胃底靜脈以降門脈壓,減少早期再出血的風(fēng)險。曲張的胃底靜脈將隨著門靜脈壓力的小幅度升高而出現(xiàn)再出血,所以該類患者TIPS術(shù)后的監(jiān)測特別重要。如何測量壓力使TIPS降低PPG的問題變得更為復(fù)雜。經(jīng)典的方法是測量肝靜脈自由壓和肝靜脈楔壓,然后二者相減得到HVPG。測量肝靜脈自由壓或下腔靜脈壓(IVC)前必須校正腹腔內(nèi)壓才能得到正確的肝內(nèi)壓力梯度,TIPS術(shù)后方可測量門靜脈壓。和計算門靜時壓力梯大部分放射學(xué)家使用右心房壓力作為參考值,因為肝靜脈屬分流道的一部分,分流血流人為地提高了TIPS術(shù)后肝靜脈流出道的壓力,導(dǎo)致肝靜脈自由壓術(shù)后不可測量。然而,右心房位于胸腔內(nèi),胸腔內(nèi)壓是低于腹腔內(nèi)壓的,因此真正的門靜脈壓力不能使用這個參考值測量。此外,TIPS術(shù)后右心房壓力升高,測量變得更加復(fù)雜。為了解決這個問題,有人曾使用IVC壓力作為參考值,但該方法為被介入放射學(xué)界采用,因為IVC壓力在哪段測量尚無標(biāo)準(zhǔn),這就限制了其應(yīng)用范圍。所以盡管測量右房壓的方法存在上述局限,但還是被介入放射學(xué)家普遍采用。隨著在TIPS術(shù)中測量HVPG或PPG的標(biāo)準(zhǔn)化,以上測壓難題將會得到解決,從而促使量度的統(tǒng)一化,更精確地判斷TIPS手術(shù)血流動力學(xué)的成功。關(guān)于門體分流的禁忌證大部分行TIPS術(shù)的患者都應(yīng)該由消化科醫(yī)師或肝病科醫(yī)師治療。但對于個體治療而言,TIPS是否是治療門脈高壓并發(fā)癥的適用手段則由介入放射學(xué)家決定。從下文的討論可知,TIPS術(shù)后預(yù)后不良的因素是很清楚。然而,手術(shù)的風(fēng)險必須由并發(fā)癥的嚴(yán)重程度以及TIPS術(shù)后是否有足夠生存時間接受肝移植權(quán)衡。因此,一個高風(fēng)險的患者是否施行TIPS應(yīng)該由消化科醫(yī)師、肝病科醫(yī)師和介入放射學(xué)醫(yī)師共同決策。移植中心最好參與高?；颊呤┬蠺IPS的決策,而對于急診病例,不可控制的曲張靜脈破裂出血,移植中心的決策則是次要的了。表2列舉了TIPS的禁忌證,包括了任何形式的門體分流的絕對禁忌證,無論是外科途徑還是經(jīng)皮穿刺途徑,絕對禁忌證包括充血性心力衰竭、嚴(yán)重三尖瓣反流和嚴(yán)重肺動脈高壓(肺動脈壓>45mmHg,因為該類患者無法行肝移植手術(shù))。較輕微的肺動脈高壓的患者能否安全地行TIPS尚無定論。相對禁忌證為解剖學(xué)上使分流手術(shù)復(fù)雜化和降低成功率的某些禁忌證,包括門靜脈閉塞、巨大肝內(nèi)腫瘤、大面積多囊肝、肝靜脈閉塞。TIPS仍可在正確的經(jīng)驗和適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境很好施行,但手術(shù)的難度及風(fēng)險應(yīng)與患者的病情相權(quán)衡。某些情況可能已經(jīng)超出臨床要求,包括姑息性TIPS治療肝癌及頑固性靜脈曲張破裂出血、復(fù)發(fā)性靜脈曲張破裂出血或難治性腹水患者的閉塞門靜脈再通、布加綜合征以及無通暢肝靜脈患者的進(jìn)展性肝功能衰竭等。術(shù)前實驗室檢查包括血清電解質(zhì)、血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能、肝功能和腎功能。除大部分患者在出現(xiàn)生命危險時為了評估門靜脈通暢程度或使肝內(nèi)病灶顯影外,彩色多普勒、CT、MRI的肝臟橫斷影像檢查適用于所有患者。若患者有充血性心衰、三尖瓣反流、心肌疾病或肺動脈高壓的病史,TIPS術(shù)前應(yīng)做心功能的評估。這種評估應(yīng)該包含心臟彩超、心內(nèi)科會診,甚至行心房溶液沖擊(試驗)。然而,某些學(xué)者認(rèn)為如果患者無心臟病史,TIPS術(shù)前不必行心臟彩超檢查。但是另一些學(xué)者則認(rèn)為超過16%需要肝移植的患者有可能會出現(xiàn)肺動脈高壓,因此在TIPS前所有患者應(yīng)行心臟彩超檢查。若患者的右心房壓升高(TIPS術(shù)開始時常規(guī)測量),就需要放棄或推遲TIPS術(shù)而進(jìn)行利尿或重新醫(yī)學(xué)評估。最后,凝血功能差的患者可在補充凝血因子或血小板情況下行TIPS術(shù)。檢查時發(fā)現(xiàn)小肝臟并非TIPS的禁忌證,但意味著手術(shù)的難度增大和時間延長。不同證據(jù)的治療前后hvpg和急性相關(guān)模型的分析TIPS的1年病死率在某種程度上取決于手術(shù)的操作。TIPS治療曲張靜脈破裂出血的1年生存率48%～90%,而治療難治性腹水生存率較低,為48%～76%。另一項研究也提示TIPS治療難治性腹水較曲張靜脈破裂出血生存率低。這種差異可能是由于不同研究中的肝病嚴(yán)重程度的差異造成的。隨著TIPS應(yīng)用的增多,預(yù)后模型的研究也引起了人們的注意。MELD(modelforend-stageliverdisease,終末期肝病模型)和許多其他的模型均應(yīng)用于預(yù)測TIPS術(shù)后患者的生存期。改進(jìn)后的MELD模型采用的是血清膽紅素、凝血時間國際標(biāo)化率(INR)及血清肌酐。肝硬化的病因之前曾有使用,但現(xiàn)在已經(jīng)廢除。這三個因素結(jié)合后得出以下方程式:[3.8loge(膽紅素[mg/dL])+112loge(INR)+9.61oge(肌酐[mg/dL])]。另一個模型則采用膽紅素>3.0mg/dL(1分),ALT>100IU/L(1分),TIPS前肝性腦病(1分)和急診TIPS(2分),并把患者分為3個級別(低風(fēng)險0分,中度風(fēng)險1～3分,高度風(fēng)險4～5分)。以上兩個模型和Child-Pugh評分都曾在后續(xù)研究中用于預(yù)測患者生存期。三者都能精確地預(yù)測出相似水平的3個月生存率,而1年生存率預(yù)測最好的則是MELD模型。短期的病死率也曾單獨利用膽紅素或者結(jié)合膽紅素水平、A-PACHE-Ⅱ評分和急診TIPS來預(yù)測。以上生存期的預(yù)測可用于評估患者的預(yù)后,并決定推薦至肝移植中心的患者。推薦建議(一)1.TIPS應(yīng)僅由有經(jīng)驗的介入放射醫(yī)師進(jìn)行操作(或者是經(jīng)特定培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師)。需密切監(jiān)測手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。如果不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果,則應(yīng)回顧整個手術(shù)過程。(證據(jù)級別-Ⅲ)2.TIPS應(yīng)該由胃腸病學(xué)或肝病學(xué)及介入放射學(xué)醫(yī)師,如果適當(dāng)?shù)脑?還有移植科醫(yī)師組成的專家組來決定是否施行,尤其是針對高?；颊?。(證據(jù)級別-Ⅲ)3.TIPS術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肝功能和腎功能檢查,并行肝臟影像斷層檢查評估門靜脈系統(tǒng)通暢情況及排除肝內(nèi)占位病變。(證據(jù)級別-Ⅲ)4.TIPS治療食道靜脈曲張破裂出血時,HVPG應(yīng)降低至12mmHg以下。即使門靜脈系統(tǒng)已降低足夠的壓力,胃底靜脈曲張栓塞術(shù)也是必需的。(證據(jù)級別-Ⅱ-2)5.控制腹水所需的HVPG水平尚無定論,但目前建議至少降低至≤12mmHg比較合理。(證據(jù)級別-Ⅱ-2)6.預(yù)期30天死亡率高的患者(MELD>15～18或者血清膽紅素>4.0mg/dL)應(yīng)告知其預(yù)后。而TIPS僅在沒有其它治療方法可選擇的情況下才能施行。(證據(jù)級別-Ⅱ-2)7.對于高風(fēng)險的患者,應(yīng)在可選擇性TIPS術(shù)前進(jìn)行討論肝移植的必要性。(證據(jù)級別-Ⅲ)超聲檢測支架的狹窄最常見并發(fā)癥及其發(fā)生率都已經(jīng)在表3中列出TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗。雖然眾多研究者之間對TIPS功能障礙的,但以狹窄度50%最為常用。另外,HVPG上升至>12mmHg或者TIPS術(shù)后門脈高壓并發(fā)癥的復(fù)發(fā)均提示TIPS功能障礙。血栓形成及內(nèi)膜增生都可導(dǎo)致TIPS的閉塞。TIPS支架內(nèi)血栓形成發(fā)生較早,多在TIPS術(shù)后的24h內(nèi)發(fā)生。當(dāng)使用裸支架時,血栓形成的發(fā)生率為10%-15%。發(fā)生血栓的原因可能是由于膽汁滲漏至支架內(nèi)、血液高凝綜合征或TIPS通道沒有足夠的支架覆蓋。多普勒超聲可以確診重復(fù)導(dǎo)管操作可使支管再通。血栓形成。某對照試驗發(fā)現(xiàn)使用苯丙香豆素(一種抗凝劑)可使TIPS術(shù)后前3個月的完全閉塞發(fā)生率降低。然而在缺乏更多研究的情況下,抗凝劑不推薦常規(guī)使用。TIPS的主要難度在于無法預(yù)測由于肝實質(zhì)通道內(nèi)或肝靜脈流出道內(nèi)的假性內(nèi)膜增生后分流道的通暢程度。閉塞的支架通常被覆蓋內(nèi)膜細(xì)胞的膠原基質(zhì)所覆蓋。支架狹窄的發(fā)生率為18%～78%,其高低取決于監(jiān)測技術(shù)的使用、評估的頻率及失敗的定義等,其中失敗的定義包括上升的門體靜脈壓梯度、超聲速率的標(biāo)準(zhǔn)值或直徑狹窄的百分比等。大部分的醫(yī)師依賴多普勒超聲來檢測TIPS支架的狹窄[9,11,12,42,43,44,45,46],早期的研究認(rèn)為超聲預(yù)測分流障礙率>90%,但此結(jié)果不能得到大量回顧性或前瞻性研究的支持。在某項研究中,逆流、噴射性損壞以及門靜脈或TIPS支架內(nèi)血流量下降等超聲圖像特征應(yīng)用于鑒定TIPS術(shù)后支架的狹窄,敏感性10%～26%,特異性88%～100%。陰性預(yù)測率略顯不足,而陽性預(yù)測率則可以接受。另一項研究則對31例閉塞或狹窄的支架情況行超聲檢測,結(jié)果為11例的分流功能不全,錯誤地預(yù)測為20例通暢,因此敏感度只有35%。許多超聲研究存在方法學(xué)缺陷,因為分流功能不全的聲像標(biāo)準(zhǔn)是用于TIPS靜脈造影的前提。然而,當(dāng)聲像表明無分流功能不全時,靜脈造影一般不會再施行。超聲的另一個困難是其通過測量速率間接測量管道的內(nèi)徑。然而,評估TIPS功能重要的是門脈壓降低值而并非分流狹窄的百分率。某前瞻性研究比較151例多普勒超聲圖像、門脈造影以及門脈壓力的結(jié)果,使用了的門體靜脈壓梯度來定義TIPS成功或失敗,其超聲的敏感性和特異性分別是86%和48%。因此,腹部多普勒超聲可用于檢測支架的閉塞或者狹窄但卻不能排除TIPS功能障礙。TIPS功能障礙的最佳定義是TIPS術(shù)前的癥狀體征再出現(xiàn),如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。如果上消化道內(nèi)鏡證明靜脈曲張再發(fā),那就很可能TIPS功能障礙。通暢的證據(jù)就只能通過再次插入導(dǎo)管至分流道獲得。覆膜支架的發(fā)展降低了TIPS功能障礙的發(fā)生率。近期發(fā)表了兩篇關(guān)于TIPS使用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的研究得。其中一篇報道71例患者全部接受了覆膜支架治療,而另外一篇報道覆膜支架與標(biāo)準(zhǔn)裸支架的隨機對照試驗。在非隨機試驗中,總共有8例分流道需要改進(jìn),占11.3%,而6個月和12個月一期通暢率分別為87%和81%。雖然這些結(jié)果比裸支架的預(yù)期好,但所有患者均未行靜脈造影,因此真實的分流道狹窄率不得而知。在某項80例肝硬化的隨機試驗中(無法控制、靜脈破裂再出血或頑固性腹水的患者均入組),患者在TIPS術(shù)后6、12和24個月利用超聲和靜脈造影隨訪。行PTFE覆蓋支架組9例患者有5例(13%)出現(xiàn)分流障礙,而裸支架組則有18例出現(xiàn)分流障礙(P<0.001)。另外,裸支架組有3例支架出現(xiàn)的早期血栓。覆膜支架組和裸支架組的一期通暢率第1年分別為86%和47%,第2年分別為80%和19%。裸支架組在TIPS術(shù)后門脈高壓的并發(fā)癥復(fù)發(fā)率比覆膜支架組高,而肝性腦病發(fā)生率雖較高但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,生存率則無差異。另一項對照試驗的結(jié)果也顯示覆膜支架和裸支架的2年一期通暢率分別為76%和36%,且?guī)ぶЪ?67%)比裸支架(51%)更能避免肝性腦病,但兩者之間的生存率沒有統(tǒng)計意義上的差異。然而,一項回顧性研究則認(rèn)為PTFE覆膜支架組的生存率高于裸支架組,但這兩個組分別是在不同時間內(nèi)完成,很難確定是否由于生存率的差異導(dǎo)致患者選擇使用不同的支架。PTFE覆膜支架目前已于歐洲、南美和美國成功應(yīng)用。PTFE涂層支架應(yīng)能顯著地減少分流功能障礙和門脈高壓并發(fā)癥的復(fù)發(fā)率,但TIPS的效價比有無提高目前尚不清楚。在TIPS并發(fā)癥中,穿破肝包膜比較常見,而嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血卻較少發(fā)生,發(fā)生率為1%～2%。膽道靜脈瘺或者肝動靜脈瘺也同樣罕見。若TIPS術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸或敗血癥提示膽道靜脈瘺,而出現(xiàn)門脈血流搏動則提示肝動靜脈瘺。TIPS術(shù)后可能發(fā)生溶血現(xiàn)象,可能與紅細(xì)胞被支架破壞有關(guān)。普遍認(rèn)為患者TIPS后出現(xiàn)膽紅素水平升高,溶血是一個不可忽視的診斷,預(yù)后較差的肝衰竭也不能排除。TIPS術(shù)后肝臟梗死比較罕見,通常與供應(yīng)相應(yīng)肝段的肝動脈受損或者血栓形成有關(guān)。肝性腦病和TIPS功能障礙是影響TIPS療效的兩個最重要并發(fā)癥。TIPS后新發(fā)或者進(jìn)展性肝性腦病的發(fā)生率是20%～31%。在有尖TIPS與其他治療方案的對照試驗中,前者的肝性腦病發(fā)生率總是較高。某研究表明,導(dǎo)致TIPS術(shù)后肝性腦病風(fēng)險增加的術(shù)前因素有導(dǎo)致肝臟疾病的病因而與酒精、女性、低蛋白血癥無關(guān),另一研究則認(rèn)為高齡、肝性腦病史及TIPS術(shù)中出現(xiàn)肝性腦病的前兆都是提示TIPS術(shù)后將出現(xiàn)肝性腦病。若肝性腦病是由曲張靜脈破裂出血導(dǎo)致的,預(yù)防再出血非常關(guān)鍵,能減少再發(fā)肝性腦病的幾率。肝性腦病僅在不可控制時才是TIPS的禁忌證。常治療對大部分肝性腦病有效,僅有少部分(0～5%)需要通過閉塞TIPS支架控制肝性腦病。某些學(xué)者提出減小TIPS支架的直徑控制肝性腦病,但深度的肝性腦病已證明是很難控制的,況且這樣也不能達(dá)到持續(xù)降低門脈壓的目的。一項小型臨床隨機試驗認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素或不可吸收雙糖類藥物不能更有效地預(yù)防TIPS術(shù)后的肝性腦病。待肝移植患者的TIPS:等待肝移植的患者通常伴有靜脈曲張破裂出血或難治性腹水,其中部分可行TIPS治療。因為這些患者隨后會進(jìn)行肝切除術(shù),所以唯一可行的TIPS手術(shù)的并發(fā)癥是需要考慮的。TIPS是在肝實質(zhì)內(nèi)施行,大部分放射科醫(yī)師會試圖將支架放至盡可能靠近肝靜脈或下腔靜脈入口以減少肝靜脈進(jìn)行性狹窄的風(fēng)險。除良性或者惡性門脈栓子的病例以外,支架應(yīng)以最短的距離進(jìn)入門脈主干并維持持久的分流而不是使門脈入口復(fù)雜化,影響肝移植手術(shù)。若支架延伸至下腔靜脈(或心房)或深入門脈主干,肝移植的難度會增大。在一項對肝移植前行TIPS的研究中,12例患者有4例的門脈支架靠近冠狀靜脈或延伸進(jìn)腸系膜上靜脈,1例需要靜脈重建。另一項研究同樣對24例患者行肝移植前TIPS術(shù),其中由于TIPS術(shù)后需要更復(fù)雜的手術(shù)有8例,支架位于下腔靜脈4例,支架位于腸系膜上靜脈1例,門靜脈血栓形成3例。盡管這8例患者均能順利完成肝移植術(shù),但是患者生存率及移植肝的存活率卻因TIPS相關(guān)并發(fā)癥而降低。然而,其他的研究則證實盡管TIPS分流會增加肝移植手術(shù)的操作難度,但手術(shù)時間和生存率與術(shù)前無TIPS比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異。最近,一項研究進(jìn)行61例肝移植術(shù)前行TIPS的病例與591例術(shù)前無TIPS的病例對比,結(jié)果顯示前組患者的生存率較高,但28%的病例術(shù)中較后組延長了搭橋時間。所有行TIPS術(shù)的患者均應(yīng)考慮有行肝移植的可能,所以術(shù)中不能讓支架的延伸超出門靜脈的最小所需長度,肝靜脈、下腔靜脈吻合要求達(dá)到功能行性分流的目的。如果患者肝移植后可存活,肝靜脈至下腔靜脈置入支架會使移植手術(shù)復(fù)雜化,因為術(shù)中需要吻合肝靜脈來完成移植術(shù)。推薦建議(二)1.TIPS術(shù)前必須掌握和具有足夠經(jīng)驗治療手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及分流后并發(fā)癥。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)2.每個施行TIPS術(shù)的中心都應(yīng)確立TIPS監(jiān)測的流程。盡管沒有確立指南,TIPS術(shù)后應(yīng)定期及每年行多普勒超聲檢查。(證據(jù)級別～Ⅱ～1)3.超聲結(jié)果提示TIPS功能障礙或者TIPS術(shù)前的門脈高壓并發(fā)癥復(fù)發(fā)是再次行分流道靜脈造影和介入的適應(yīng)證。若并發(fā)癥復(fù)發(fā)但超聲結(jié)果“正常”,并不能排除TIPS靜脈造影的需要。(證據(jù)級別-Ⅱ-2)4.當(dāng)TIPS使用裸支架時,支架狹窄比較常見,特別出現(xiàn)在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應(yīng)再次插入導(dǎo)管造影或上消化道內(nèi)鏡檢查,尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)5.ePTFE覆膜支架相對于裸支架,更能降低TIPS分流功能障礙的風(fēng)險。(證據(jù)級別-Ⅰ)6.TIPS術(shù)如其他任何門體靜脈分流的方法一樣會增加進(jìn)展性肝性腦病的風(fēng)險。預(yù)防性使用不可吸收二糖類藥物或抗生素不能降低這類風(fēng)險。(證據(jù)級別-Ⅰ)單次給藥后再出血風(fēng)險較大時選擇指南分析2表4列出TIPS已經(jīng)應(yīng)用的多個適應(yīng)證。某些適應(yīng)證是公認(rèn)的,因為其發(fā)生率較低,例如肝腎綜合征或布加綜合征,無需在大型前瞻性隨機對照試驗中評估。對于這類適應(yīng)證,建議都是以對非對照試驗和專家意見為依據(jù)。首要適應(yīng)證:預(yù)防靜脈曲張破裂出血靜脈曲張是門脈高壓的常見并發(fā)癥。肝硬化患者食管靜脈曲張的發(fā)生率在30%～70%,其中9%～36%屬于高風(fēng)險靜脈曲張。肝硬化患者的食管靜脈曲張年發(fā)生率為5%～8%,但僅有1%～2%的靜脈曲張存在破裂出血的風(fēng)險。對于輕度靜脈曲張,每年大約4%～30%的患者會進(jìn)展為嚴(yán)重靜脈曲張,以致產(chǎn)生出血的風(fēng)險。預(yù)防從未破裂出血的靜脈曲張的治療是被稱為初級預(yù)防,而目前服用β-受體阻滯劑被認(rèn)為是首選。目前尚無TIPS與其他預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血方法進(jìn)行比較的研究。因為TIPS如同外科分流,可導(dǎo)致肝性腦病、肝功能衰竭和手術(shù)并發(fā)癥,所以TIPS沒有推薦為初級預(yù)防,其應(yīng)用于初級預(yù)防也是在特定情況下。藥物難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血大部分活動性曲張靜脈破裂出血都可用藥物和內(nèi)鏡治療控制。但部分患者經(jīng)積極處理后仍會再出血或持續(xù)出血,這些患者就具備門脈降壓的指征。外科手術(shù)分流的早期經(jīng)驗相當(dāng)匱乏,因為病死率較高(31%～77%)。這與急診分流密切相關(guān)目前TIPS已經(jīng)成功應(yīng)用于急診分流,但急診TIPS作為一個獨立的早期病死率預(yù)后因素,需引起重視。某報道分析了15例使用TIPS來治療藥物不能控制的出血的研究,結(jié)果顯示TIPS控制出血率為93.6±6.7%,早期的再出血率為12.4±6.1%,但住院期間6周病死率偏高,達(dá)35.8±16%,結(jié)論提示入組患者的術(shù)前條件(MELD評分、APACHEⅡ評分、急診與否)預(yù)測TIPS術(shù)后30d生存率。盡管TIPS治療急性出血并未與其他的替代治療對比,但已有非選擇性門腔靜脈分流術(shù)與內(nèi)鏡治療對比的研究,并證實分流術(shù)比內(nèi)鏡治療更加有效地控制曲張靜脈出血,但病死率偏高31%～77%。TIPS急診控制出血與內(nèi)鏡治療比較也許會得出相似的結(jié)論,但是這類研究不可能在病危狀態(tài)的患者中進(jìn)行。醫(yī)院內(nèi)處于某些疾病終末期以及內(nèi)鏡引起的活動性出血的患者會面臨再出血高風(fēng)險,但如果這些患者能早期確診,那么急診TIPS可能會提高他們的生存率?；颊叱霈F(xiàn)急性曲張靜脈破裂出血后,24h內(nèi)應(yīng)該測量肝硬化肝內(nèi)的HVPG。HVPG在20mmHg以下的患者可行標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療,但約12%的出血仍不能控制。而HVPG≥20mmHg的患者藥物難以控制的風(fēng)險很高。這部分患者隨機分為TIPS組(n=26)和標(biāo)準(zhǔn)治療組(n=26),結(jié)果顯示TIPS組的治療失敗率為12%,而標(biāo)準(zhǔn)治療組為50%(有統(tǒng)計學(xué)意義),TIPS組的院內(nèi)病死率(11%)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組的院內(nèi)病死率(38%)。該研究表明再出血風(fēng)險和能準(zhǔn)確分級,TIPS可以改善急性曲張靜脈出血患者的預(yù)后。目前TIPS以外的治療方法還有待發(fā)展完善,那么TIPS仍然是治療藥物不可控制急性靜脈曲張破裂出血的唯一手段。食管靜脈曲張的再出血曲張靜脈破裂出血后再出血的風(fēng)險高于50%,這類患者大部分將面臨死亡的威脅。因此許多治療方法應(yīng)用于預(yù)防再出血,且大部分都已進(jìn)行對照試驗。其中當(dāng)外科手術(shù)分流術(shù)與內(nèi)鏡治療進(jìn)行比較時,結(jié)果顯示前者再出血率降低,而肝性腦病的發(fā)生率增高,但兩者病死率無明顯差異(表5)。TIPS開展初期,預(yù)期能達(dá)到外科分流,降低門脈壓效果的同時,可調(diào)整分流道至最小直徑以降低肝性腦病的發(fā)生率。由于裸支架通暢情況的不可預(yù)測以及缺乏使用不同直徑支架的對照試驗等原因,無法證實以上預(yù)期結(jié)果。1999年,一篇關(guān)于11項TIPS與內(nèi)鏡治療對照試驗的meta分析論文發(fā)表81,證實TIPS能達(dá)到外科分流的效果,提示TIPS較內(nèi)鏡治療曲張靜脈破裂出血的再出血率低,肝性腦病發(fā)生率高,而生存率無改善(表5)。此meta分析還對外科分流與內(nèi)鏡治療進(jìn)行對比,結(jié)果提示內(nèi)鏡(17%)的治療組間交叉率較TIPS(2%)大。TIPS治療成本大于內(nèi)鏡,因為前者需要經(jīng)常反復(fù)介入操作維持TIPS支架通暢。另一項meta分析也發(fā)表相同的結(jié)論,TIPS治療曲張靜脈破裂出血的再出血率及再出血導(dǎo)致的死亡率均較低,肝性腦病發(fā)生率較高以及總體生存率無改善。某項研究對約90例的患者進(jìn)行TIPS與藥物治療比較,藥物治療后的2年內(nèi)再出血率為39%,而TIPS為13%,但TIPS組的肝性腦病發(fā)生率大約是藥物治療組的2倍。藥物治療組的Child-Pugh分級有72%得到改善,而TIPS組只有45%。兩組的2年生存率無差異,均為72%。12例藥物治療及5例門脈減壓治療(外科或TIPS)后的患者都因曲張靜脈再出血行內(nèi)鏡治療。TIPS治療組的成本是藥物治療組的2倍,因為70%經(jīng)TIPS治療的患者需要再次介入治療。以上研究結(jié)果存在的某些問題需引起重視,如不同試驗人群之間的變異,某些研究對象由于隨機分組時存在幾個出血點導(dǎo)致藥物治療無效,而另一些僅有單一出血點。通過以上研究可以明確,TIPS和外科分流術(shù)都是預(yù)防曲張靜脈破裂再出血的有效方法。某項臨床試驗對TIPS及外科的H式嫁接分流術(shù)進(jìn)行對比。該研究的患者非隨機配對,一個行外科手術(shù)而另一個行TIPS術(shù),共132例患者入組。結(jié)果顯示TIPS組的再出血率為16%而外科手術(shù)組為3%。TIPS組的患者需要行多次介入維持TIPS支架的通暢。TIPS組與外科組的30d病死率和總病死率分別為15%比20%和43%比30%。另一項隨機對照試驗則進(jìn)行TIPS(裸支架)和遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(DSRS)的比較,隨機分配140例肝功能為ChildPughA或B級的肝硬化且曲張靜脈再出血的患者,DSRS組再出血率為5.5%,而TIPS組為10.5%(無統(tǒng)計學(xué)差異),兩組肝性腦病的發(fā)生率為50%,2年和5年的生存率分別為81%和62%(DSRS組)、88%和61%(TIPS組)。DSRS組僅1I%的患者需要再次介入維持通暢,而TIPS組為82%。雖然TIPS和DSRS治療藥物及內(nèi)鏡不能控制的再出血患者均有效,但是TIPS組患者仍需要多次介入以預(yù)防再出血。該試驗的效價比分析已有文獻(xiàn)報道。首先獲得試驗患者的入院及出院治療費用,基本生活條件采用SF-36評分。TIPS組超過5年期限者每年的花費為16363美元,而DSRS組為13492美元。這些費用與已經(jīng)報道的藥物和內(nèi)鏡成功治療靜脈曲張破裂出血的費用相近。TIPS的第五年效價比高于DSRS(節(jié)省61000美元/人),但無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究也證實使用覆膜支架比裸支架只能稍微提高TIPS組的效價比。因此作者得出結(jié)論,TIPS預(yù)防曲張靜脈再出血與DSRS同樣有效,甚至存在稍高的效價比的可能。胃底靜脈曲張破裂出血許多小型研究曾報道TIPS控制胃底靜脈曲張破裂出血的效果,其中大部分還把胃底靜脈曲張破裂出血的結(jié)果和食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行對比。這些試驗缺乏隨機選擇治療方式,大部分患者由于出血難以控制,最終行TIPS治療。某項研究甚至得出胃底靜脈曲張患者的最初HVPG低于食管靜脈曲張的HVPG的結(jié)果,但其他研究卻無差異。所有這些小型研究都證實TIPS控制胃底靜脈出血與食管曲張破裂出血的有相同療效。也有關(guān)于TIPS治療胃底靜脈曲張破裂出血與硬化治療對比的報道。該研究把72例患者隨機分組,TIPS組的胃底靜脈曲張再出血率(11.4%)顯著低于硬化組再出血率(38.8%)。然而,TIPS術(shù)后更多的患者出現(xiàn)肝性腦病,而生存率上則無差別,這些結(jié)果與設(shè)想的一致。作者認(rèn)為雖然門體靜脈的最終壓力梯度未達(dá)到控制食管靜脈曲張破裂出血的壓力要求,但是TIPS仍然是控制胃底靜脈曲張破裂出血的重要方法,曲張靜脈的栓塞也是必需的。推薦建議(三)1.首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證,因為發(fā)病和死亡的風(fēng)險會增加。(證據(jù)級別-Ⅲ)2.TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效,且TIPS應(yīng)優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)3.在可準(zhǔn)確預(yù)測再出血風(fēng)險的檢查方法出現(xiàn)前,TIPS不能用于預(yù)防只出現(xiàn)過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血,應(yīng)該用于控制藥物和內(nèi)鏡治療不能控制的出血。(證據(jù)級別-I)4.TIPS可有效預(yù)防胃和異位曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血,也是預(yù)防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)5.對于肝功能良好的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時,TIPS或外科分流手術(shù)都是預(yù)防再出血適當(dāng)方法。(證據(jù)級別-Ⅰ)6.對于肝功能較差的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時,TIPS預(yù)防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級別-Ⅲ)7.TIPS用于治療門脈高壓胃病應(yīng)限于靜脈曲張破裂再出血的患者,即使患者已服用β-受體阻滯劑。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)8.TIPS控制伴隨肝硬化的GAVE患者的靜脈曲張破裂出血無效,TIPS不能應(yīng)用于此類情況。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)預(yù)防門脈高壓胃病(PHG)和胃竇血管擴張(GAVE)引起的出血PHG和GAVE是通過胃鏡診斷的。PHG通常位于胃體或者胃底部,胃粘膜表現(xiàn)為馬賽克樣(蛇皮狀)或更嚴(yán)重的櫻桃樣紅斑和褐斑樣改變。而GAVE則局限于胃竇,常呈特征性彌漫或線性的紅色斑塊、斑點。PHG僅限于門脈高壓的患者,而GAVE常見于包括肝硬化各種不同的疾病。目前已有多項小型試驗報道TIPS治療PHG和GAVE的效果。其中一項報道了75%的重度PHG患者TIPS術(shù)后內(nèi)鏡下可見PHG改善,輸血需求有所減少。另一項研究報道10例PHG患者中有9例行TIPS術(shù)后內(nèi)鏡下同樣可見PHG改善,但伴隨肝硬化的GAVE患者出血情況并無改變。肝硬化腹水肝硬化腹水是由于門脈高壓的進(jìn)展伴隨內(nèi)臟血管舒張、腎性鈉潴留及腎血管活性收縮引起的。隨著肝病進(jìn)一步發(fā)展,腹水逐漸對利尿劑抵抗,產(chǎn)生難治性腹水。當(dāng)腹水對限鈉及高劑量利尿藥(400mg/d安體舒通和160mg/d呋塞米)的治療無效或者患者不能耐受利尿治療時,藥物治療已難以控制。其余許多方法就可應(yīng)用于治療難治性腹水,如腹腔-靜脈分流、重復(fù)大量穿刺抽液(LVP)及TIPS。因為療效較差且并發(fā)癥發(fā)生率高,腹腔-靜脈分流已經(jīng)廢棄,僅在特殊情況下采用。而TIPS和LVP治療難治性腹水的研究則有相關(guān)文獻(xiàn)報道(表6)?？偣?30例患者參與以上5項研究。TIPS組的腹水(無腹腔穿刺抽液)改善百分比(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)為62.0±19.2%,而LVP組為23.6±18.5%,其中三項研究中的2年無肝移植生存率相近,TIPS組37±17.7%,LVP組40.1±16.8%,而第四項研究提示兩組的生存率接近。僅最近發(fā)表的一篇文獻(xiàn)報道TIPS組的生存率較高,并且有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。近期一篇關(guān)于四項研究綜合的meta分析報道TIPS較穿刺術(shù)有效,其應(yīng)用與較高的無肝移植生存率相關(guān)(TIPS第1年,63.1%;第2年49%;而LVP第1年52.5%;第2年35.2%)。TIPS的肝性腦病發(fā)生率高于LVP組(分別為39.4±20.9%和22.6±13.9%)。然而,某項研究卻證實兩組之間的生活質(zhì)量無差異。以上研究都沒有效價比的比較。難治性肝性胸腔積液肝硬化性腹水的患者無論有無腹水的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)胸腔和腹腔直接交通后就會引起肝性胸腔積液。最常見的病因見于橫隔直接覆蓋于肝圓頂。多項小型研究報道了TIPS治療反復(fù)肝性胸腔積液的患者在控制肝性胸腔積液或減少了胸腔穿刺的次數(shù)方面的效果幾乎一致。由于缺少對照組,TIPS對這類患者的生存影響尚無定論,但總體生存率仍較差?？傮w而言,肝性胸腔積液的患者可選擇的治療方法有限,TIPS是治療該并發(fā)癥的一項重要手段。肝腎綜合征(HRS)肝腎綜合征(HRS)是肝硬化最可怕的并發(fā)癥之一,因為HRS的出現(xiàn)提示患者預(yù)后極差。HRS分兩型:1型定義為急性進(jìn)展性腎功能衰竭(大于2周),2型HRS是進(jìn)展較慢的腎功能衰竭。1型HRS患者的預(yù)后明顯差于2型。TIPS已應(yīng)用于治療HRS。多項小型研究報道TIPS可改善腎小球濾過率及腎血流灌注并降低血清肌酐及醛固酮水平。但由于研究都缺少對照,不能說明相對的生存獲益。在另一項研究中,TIPS治療1型HRS的1年生存僅20%,而2型則為45%,該結(jié)果較經(jīng)驗期望值好,但醫(yī)療工作必須與非對照研究比較,因為不同研究的患者嚴(yán)重程度會不同。前文提及一項關(guān)于TIPS和LVP治療難治性腹水的對照試驗,也有TIPS術(shù)后HRS發(fā)生率有減少的結(jié)果。類似于當(dāng)TIPS治療門脈高壓的其它并發(fā)癥的預(yù)后因素,TIPS術(shù)前的膽紅素水平也可以預(yù)測HRS患者的生存期。HRS患者中施行TIPS難度較大,必須慎重考慮血容量超負(fù)荷及限制造影劑用量的問題。TIPS在治療HRS的作用尚無定論,需與其它治療手段進(jìn)行比較,例如特利加壓素和其它血管活性藥物,所以TIPS治療HRS的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。推薦建議(四)1.TIPS可減少難治性腹水患者反復(fù)穿刺大量抽液的次數(shù)。然而,由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風(fēng)險,TIPS應(yīng)適用于不能耐受反復(fù)穿刺大量抽液的患者。(證據(jù)級別-Ⅰ)2.TIPS控制肝性胸腔積液有效,但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據(jù)級別-Ⅱ3)布加綜合征(BCS)布加綜合征是由于肝靜脈血栓或者下腔靜脈阻塞引起的肝靜脈血液流出障礙所致。肝充血及側(cè)側(cè)門腔分流術(shù)可導(dǎo)致肝臟受損。最近,多項研究曾調(diào)查BCS的預(yù)后,證實某些患者不能介入治療而只能行肝移植治療。下列公式用于預(yù)測BCS患者的生存期,可以把患者的5年生存率分為好、中、差3個等級:1.27×肝性腦病+1.04×腹水+0.72×凝血時間+0.004×膽紅素。結(jié)果提示僅側(cè)側(cè)門腔分流術(shù)可改善中等級患者的生存率,但也需盡量避免門脈區(qū)的操作,因為這些患者可能需要肝移植治療。目前有多項病例報告及兩個關(guān)于TIPS治療BCS患者結(jié)果報告的小型研究。其中一項研究對有良好預(yù)后指數(shù)的患者行對癥及使用抗凝藥物治療,效果滿意。兩項研究的患者的BCS均呈進(jìn)