胃食管反流病的研究進(jìn)展

胃食管反流病的研究進(jìn)展

臨床上，許多情況下，食管炎和隱形胃管炎都存在。但是此類疾病在國內(nèi)還沒有得到應(yīng)有的重視,施行外科治療者還很少。胃食管反流病(GERD)的發(fā)生機(jī)制與食管下端括約肌缺陷、食管裂孔疝等有關(guān),約25%～50%的GERD患者為慢性疾病過程,需要長期藥物治療。自20世紀(jì)50年代中期起,經(jīng)過40多年的臨床實(shí)踐,以Nissen手術(shù)為代表的一系列抗反流手術(shù)對治療嚴(yán)重的GERD取得了非常理想的療效。由于微創(chuàng)外科的快速發(fā)展,1991年Dallemagne等和Geagea首次介紹了腹腔鏡胃底折疊術(shù)(laparoscopicnissenfundoplication,LNF)。從此,腹腔鏡抗反流手術(shù)得到迅速推廣,許多不愿接受傳統(tǒng)胃底折疊術(shù)的患者愿意接受LNF,同時(shí)出現(xiàn)了相應(yīng)的改良腹腔鏡抗反流手術(shù)。在美國等國家,腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊抗反流術(shù)已成為除腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外較常用的腹腔鏡手術(shù)。一、適應(yīng)性和禁忌1.型食道炎與lnf的關(guān)系食管裂孔疝一般可分為4型:Ⅰ型:即滑動(dòng)性食管裂孔疝,賁門位置上移;Ⅱ型:即食管旁裂孔疝,賁門保持正常位置,胃底部經(jīng)食管裂孔疝入胸內(nèi)食管旁;Ⅲ型:即混合型食管裂孔疝,食管旁裂孔疝且賁門上移進(jìn)入胸部;Ⅳ型:即巨大型食管裂孔疝,其特點(diǎn)是除了胃外,還疝入腹內(nèi)其他臟器。對于合并反流性食道炎且長期內(nèi)科治療無效的滑動(dòng)性食管裂孔疝及診斷明確的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝,有明確的行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的指征。巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)是否可行腹腔鏡手術(shù)目前尚無定論。國內(nèi)對于不伴有食管裂孔疝的GERD患者是否施行LNF比較保守,無論是消化內(nèi)、外科醫(yī)師還是患者本身大都趨向于選擇保守的內(nèi)科治療。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SAGES)工作指南明確規(guī)定適應(yīng)證為:(1)內(nèi)科治療失敗的病例;(2)自愿接受外科治療的;(3)并發(fā)Barrett食管及狹窄與重癥食管炎的反流性食管炎;(4)具有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀,或經(jīng)24hpH監(jiān)測證明有重癥反流的病例。因此,國外LNF報(bào)道的例數(shù)往往較多,對于LNF的前瞻性和回顧性研究也比較深入。同時(shí),這與患者的手術(shù)依從性也有較大的關(guān)系。因此,如何提高國內(nèi)消化內(nèi)、外科醫(yī)師對手術(shù)治療GERD的認(rèn)識(shí),以及如何改善這類患者的手術(shù)依從性也是一項(xiàng)重要的課題。2.凝血功能障礙的手術(shù)管理(1)不能耐受全麻者,包括嚴(yán)重心、肺功能障礙和近期發(fā)生心肌梗死者;(2)難以糾正的凝血功能障礙者;(3)有上腹手術(shù)史者(相對禁忌證)。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性,我們認(rèn)為術(shù)前檢查和評估(較開放手術(shù))應(yīng)更為嚴(yán)格,尤其對于心、肺功能障礙患者應(yīng)更加慎重,并做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備。二、手術(shù)方法1.胃部ph檢查(1)胃食管反流性檢測:胃鏡檢查、食管測壓和24h食管pH監(jiān)測;(2)食管和胃鋇餐造影;(3)治療其他伴隨疾病,如糾正心、肺和腎功能不全等。2.胃底織物交叉活檢患者取截石位,頭抬高10°～30°,術(shù)者站在患者兩腿之間。使用5個(gè)直徑5～10mm套管,放置腹腔鏡的套管位于患者臍右上方,臍左上方置10mm套管,為主要操作孔,可置入分離鉗和超聲刀等,左上腹再置10mm套管,可放入10mm無損傷抓鉗,2個(gè)5mm套管分別位于劍突下和右鎖骨中線肋緣下,分別放入撥竿和無損傷抓鉗,可用于牽拉左肝外側(cè)葉和用作輔助操作孔。各套管放置好后,牽開肝左外葉,用無損傷抓鉗將疝入的胃和網(wǎng)膜從疝囊內(nèi)牽出,使之復(fù)位。暴露食管裂孔處增大的環(huán)狀缺損。用超聲刀離斷膈食管韌帶和肝胃韌帶,游離顯露食管下端、賁門、兩側(cè)膈肌腳和胃底部,避免損傷迷走神經(jīng);切斷胃脾韌帶,游離胃近端大、小彎側(cè)。插入52號(hào)食管擴(kuò)張器或大號(hào)胃管,于食管下方用0號(hào)不吸收線間斷2～3針縫合兩側(cè)膈肌腳,縮小食管裂孔。用無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織,經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè),于食管下端用0號(hào)不吸收線縫合2～3針,完成寬約2cm的胃底360°折疊包裹術(shù)(Nissen術(shù))。拔除食管擴(kuò)張器,生理鹽水沖洗腹腔,拔除套管,關(guān)閉切口。如果患者術(shù)前食管功能檢查表明有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙,則行胃底包裹折疊術(shù)(Toupet),即分別將食管兩側(cè)的胃底分別縫合固定于相應(yīng)的食管兩側(cè)前壁,另可將胃底縫合固定于兩側(cè)膈腳。術(shù)畢,拔除食管擴(kuò)張器,生理鹽水沖洗腹腔,去除套管和關(guān)閉切口,一般不放置引流管。3.術(shù)后飲食及護(hù)理留置鼻胃管至術(shù)后次日上午。術(shù)前服用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑者,術(shù)后繼續(xù)服用2周。必要時(shí)用止吐劑和鎮(zhèn)痛劑。拔除胃管后,如無腹脹或惡心,可開始進(jìn)清流質(zhì)飲食,然而后逐步進(jìn)全流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,直至普食。最早可于術(shù)后1～3d出院。一般1～2周后,恢復(fù)日?；顒?dòng)。三、并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是吞咽困難,最嚴(yán)重的并發(fā)癥是消化道穿孔。此外,還有氣胸、血管損傷和食管旁疝等并發(fā)癥。1.lnf術(shù)后早期排痰難的原因在LNF術(shù)后暫時(shí)性吞咽困難是常見的,但一般會(huì)在3個(gè)月內(nèi)消失。吞咽困難超過3個(gè)月者僅10%,且隨著時(shí)間的延長而逐漸改善。LNF術(shù)后早期吞咽困難的原因可能是食管裂孔過緊。晚期食管裂孔狹窄一般由于瘢痕化引起,甚至可發(fā)生于沒有行裂孔修補(bǔ)的患者,部分患者需要再接受LNF或開放手術(shù)擴(kuò)大裂孔解除癥狀。2.食管側(cè)支脈增LNF術(shù)后食管裂孔旁疝不常見,其發(fā)生率小于7%。大多發(fā)生在術(shù)后近期。術(shù)中常規(guī)修補(bǔ)裂孔和應(yīng)用止吐藥能減少食管旁疝的發(fā)生。3.氣胸的發(fā)生率分離食管時(shí),可引起左胸膜損傷而發(fā)生氣胸,其發(fā)生率小于2%。LNF引起的氣胸,可不需放置胸腔引流,因?yàn)樾g(shù)后胸腔內(nèi)的CO2氣體能迅速自行吸收。4.氣腹原因的并發(fā)癥肺栓塞雖然罕見,但后果嚴(yán)重。手術(shù)時(shí)的頭高腳低位,氣腹引起的高腹壓可減慢下肢靜脈血流,同時(shí)患者合并高凝狀態(tài),這些綜合因素可能導(dǎo)致肺栓塞。為了防止其發(fā)生,選擇性的應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥是必要的。5.lnf的并發(fā)癥LNF可并發(fā)消化道穿孔,尤其是食管或胃穿孔,其發(fā)生率大約1%。用腹腔鏡器械分離食管后側(cè)可引起食管后壁穿孔。胃穿孔通常由于手術(shù)助手或不恰當(dāng)應(yīng)用抓鉗粗暴拉開胃,致胃賁門撕裂傷所引起。胃或食管穿孔需再次通過腹腔鏡或開放性手術(shù)縫合修補(bǔ)。此外,LNF偶可并發(fā)血管損傷?？傊?所有這些并發(fā)癥與LNF術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足直接相關(guān),并發(fā)癥的發(fā)生多少有著明顯的學(xué)習(xí)曲線。一般認(rèn)為LNF學(xué)習(xí)曲線在35～50例手術(shù)范圍內(nèi)。一旦越過學(xué)習(xí)曲線,并發(fā)癥可明顯減少。四、lnf治療的未來目前國外研究結(jié)果多已隨訪2～3年,報(bào)道反流癥狀控制率為91%～100%,平均或中位手術(shù)時(shí)間為30～185min,平均或中位住院期為2～5d,并發(fā)癥發(fā)生率為4%～26%,中轉(zhuǎn)手術(shù)率為5%以下,復(fù)發(fā)或繼續(xù)反流率為0～8.6%,僅極少數(shù)患者需再次手術(shù)糾正,死亡率極低。類似的報(bào)道很多,這些結(jié)果有力地證明,LNF是安全有效的。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。一些隨機(jī)和非隨機(jī)研究對LNF與開放性胃底折疊術(shù)進(jìn)行了比較。結(jié)果表明,LNF比開放手術(shù)減少住院費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥,患者恢復(fù)快,而兩者的抗反流的總有效性相同。Laine等對110例患者進(jìn)行的前瞻性研究結(jié)果顯示,與開放性手術(shù)相比,LNF患者住院期減少一半(從64d減少到32d),患者較早恢復(fù)工作(15d比37d),手術(shù)時(shí)間延長(88min比57min),兩者控制反流癥狀的有效性相似。他們發(fā)現(xiàn):LNF最明顯的優(yōu)點(diǎn)是患者恢復(fù)正常體力活動(dòng)時(shí)間從8周減少到2周。我中心于1999年3月至2004年10月對19例食管裂孔疝患者施行了氣管插管全麻下腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)、LNF(其中Nissen法15例、Toupet法4例),2例單純行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)2例,手術(shù)均獲成功。術(shù)后經(jīng)0.5～5年的隨訪,均無疝復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為,對于合并反流性食道炎且長期內(nèi)科治療無效的食管裂孔疝,腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)、LNF