重癥肌無(wú)力與胸腺瘤的分型及治療

重癥肌無(wú)力與胸腺瘤的分型及治療

1901年以來(lái)，同事們一直關(guān)注重癥心力衰竭（mg）和胸腺瘤（tymot）之間的關(guān)系。mg是一種神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，約10%.15%的mg患者伴有胸腺瘤。對(duì)胸腺瘤如何正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及圍術(shù)期處理,減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥MG危象的發(fā)生及正確處理,成為胸外科醫(yī)師研究探討的問(wèn)題。為了進(jìn)一步探討胸腺瘤的分期、病理類型、臨床特點(diǎn)及不同治療方法對(duì)其預(yù)后的影響,對(duì)我院胸外科1979年10月~2004年7月收治的經(jīng)病理證實(shí)的185例胸腺瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討胸腺瘤的臨床特點(diǎn)、治療原則,分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。1數(shù)據(jù)和方法1.1運(yùn)用合并mg的方法計(jì)算療效判定本組共185例胸腺瘤患者,根據(jù)術(shù)前胸部X線片、CT、磁共振成像(MRI)檢查及術(shù)中探查診斷,術(shù)后病理證實(shí)。根據(jù)臨床癥狀、經(jīng)新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性或肌電圖遞減試驗(yàn)陽(yáng)性診斷MG,對(duì)185例胸腺瘤患者依據(jù)是否合并MG分為胸腺瘤組和胸腺瘤合并MG組。胸腺瘤組94例,平均年齡36.1歲,最小年齡10歲;胸腺瘤合并MG組91例,平均年齡46.7歲,最小年齡11歲。男86例,女99例,男女之比為0.87∶1,年齡11~72歲,平均年齡43.4歲。同期收治原發(fā)性縱隔腫瘤232例。胸腺瘤組的患者無(wú)法推斷腫瘤病史;胸腺瘤合并MG組以出現(xiàn)MG癥狀時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì),病程平均1.46年,其中1年以內(nèi)就診者為64.8%(59/91),病程最短12d,7例超過(guò)3年,12年和24年各1例。1.2眼肌型眼肌型本組MG患者按改良的Osserman分型:Ⅰ型(眼肌型)21例,Ⅱa型(輕度全身型)18例,Ⅱb型(中度全身型)34例,Ⅲ型(重度激進(jìn)型)12例,Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)6例。1.3胸腫瘤病理分類組織學(xué)分型按Bernatz分類:淋巴細(xì)胞型88例,上皮細(xì)胞型38例,混合細(xì)胞型50例,梭形細(xì)胞型9例。1.4繼承常見的雙感染藥,以眼肌麻癲等為討論癥狀有癥狀162例(87.6%),無(wú)癥狀23例(12.4%)。臨床表現(xiàn)多為胸痛、氣促、咳嗽、胸悶、背痛等。胸腺瘤伴MG91例(49.2%),其中以眼肌麻痹為首發(fā)癥狀74例;伴單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血5例(2.7%),伴發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥3例(1.6%),伴上腔靜脈綜合征3例(1.6%)。1.5u3000腫瘤物分離胸部X線片及CT檢查5例未發(fā)現(xiàn)占位性病變(手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)),3例胸腺瘤位于后縱隔,其余177例均位于前縱隔,多數(shù)位于前縱隔中上部,即心底部,其中X線檢查未發(fā)現(xiàn)腫物而經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腫物23例。胸部X線表現(xiàn)腫塊呈橢圓形、圓形,少數(shù)呈梭形或薄片狀,邊緣多不清晰,向一側(cè)或兩側(cè)生長(zhǎng),縱隔明顯增寬。CT表現(xiàn)為前縱隔血管前間隙的實(shí)質(zhì)性腫塊,多位于主動(dòng)脈弓至心臟大血管交界水平,呈卵圓形、圓形或舌狀。腫物最大10cm×12cm×15cm,最小2cm×2cm×4cm,直徑在5~10cm之間77例(41.6%)。11例出現(xiàn)胸腔積液(5.9%)。1.6并發(fā)癥控制治療圍手術(shù)期避免使用氨基糖甙類抗生素等影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物。術(shù)前口服吡啶斯的明或溴吡斯的明120~360mg控制癥狀,重癥患者需加用強(qiáng)的松,15~60mg/d。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在患者癥狀輕、服用上述2種藥物最小維持劑量,且肺部無(wú)感染時(shí)進(jìn)行。術(shù)日晨口服1次溴吡斯的明維持量,術(shù)前插胃管,均在全身麻醉下手術(shù),術(shù)前不用阿托品類藥物,麻醉中禁用司可林及箭毒等肌肉松弛劑,手術(shù)均采用經(jīng)胸骨正中切口。1.7統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn),用壽命表法統(tǒng)計(jì)生存率。所得數(shù)據(jù)采用SPSS12.11統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。2結(jié)果2.1呼吸循環(huán)心力衰竭手術(shù)完整切除胸腺瘤、全胸腺和周圍脂肪組織155例;腫瘤大部分切除,并部分心包、縱隔胸膜或肺組織部分切除16例;因腫瘤廣泛浸潤(rùn),并與大血管如上腔靜脈或肺動(dòng)脈及無(wú)名靜脈等呈“冰凍”狀態(tài),僅作開胸探查活檢14例。術(shù)后行氣管切開21例,采用人工呼吸機(jī)輔助呼吸及激素、抗膽堿酯酶類藥物治療,使用呼吸機(jī)時(shí)間2~21d,平均7d。185例患者中,術(shù)后死亡5例,其中MGⅠ型1例、Ⅱa型1例、Ⅲ型2例,均因呼吸循環(huán)衰竭死亡;Ⅱb型1例,因呼吸循環(huán)衰竭、中毒性休克、心源性休克死亡。胸腺瘤合并MG組中完全緩解19.8%(18/91),部分緩解61.5%(56/91),無(wú)效13.2%(12/91)。2.2兩組患者血清pb患者、期、胸徑腫瘤合并mg組的比較術(shù)后按Masaoka病理分期:胸腺瘤組患者以Ⅲ期、Ⅳ期為高,胸腺瘤合并MG組以Ⅰ期、Ⅱ期為高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.14,P<0.05)。見表1。2.3細(xì)胞型發(fā)生率本組資料結(jié)果顯示,胸腺瘤合并MG患者以淋巴細(xì)胞型發(fā)生率為高,占54.9%(50/91),肌無(wú)力危象發(fā)生率較低,占4.0%(2/50);其次為混合細(xì)胞型,占25.3%(23/91),亦有肌無(wú)力危象發(fā)生;而上皮細(xì)胞型發(fā)生率低,占18.7%(17/91),但肌無(wú)力危象發(fā)生率高,占82.4%(14/17);梭形細(xì)胞型發(fā)生率最低,無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生。MG臨床分型與胸腺瘤病理類型的關(guān)系差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.21,P>0.05),見表2。2.4兩組患者生存情況比較胸腺瘤組隨訪57例,隨訪時(shí)間1~10年,平均隨訪40.7個(gè)月,用壽命表法計(jì)算1、3、5年生存率分別為70.2%(40/57)、66.7%(22/33)、59.3%(16/27)。胸腺瘤合并MG組隨訪55例,1、3、5年生存率分別為98.2%(54/55)、86.4%(38/44)、81.6%(31/38),兩組患者1、3、5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.83,P>0.05)。按Masaoka病理分期5年生存率Ⅰ期93.7%,Ⅱ期79.2%,Ⅲ期51.4%,Ⅳ期0%;各分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ25年5年2=51.62,P<0.01)。3合并mg的臨床分型與胸徑病理分型的關(guān)系統(tǒng)計(jì)資料顯示,我國(guó)胸腺瘤的發(fā)病率在所有縱隔腫瘤中僅次于畸胎類腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤,排第3位(21.5%)。而本文中胸腺瘤患者占我院同期收治的原發(fā)性縱隔腫瘤患者的79.7%(185/232),顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道。分析其原因,這與我們開展外科治療、多年研究MG有機(jī)會(huì)從大量MG病例中發(fā)現(xiàn)更多的胸腺瘤有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,MG患者中約10%~15%合并胸腺瘤,而33%~75%胸腺瘤患者合并MG,胸腺瘤患者中男女發(fā)病的比例近似1∶1。本組胸腺瘤合并MG患者占49.2%(91/185),男女發(fā)病的比例為0.87∶1,且發(fā)病年齡大多>40歲,<20歲者甚為少見,平均發(fā)病年齡43.4歲。胸腺瘤以淋巴細(xì)胞型發(fā)生率為高,占47.6%(88/185),其次為混合細(xì)胞型27.0%(50/185),上皮細(xì)胞型20.5%(38/185),梭形細(xì)胞型僅占4.9%(9/185)。胸腺瘤合并MG患者以眼肌麻痹為首發(fā)癥狀者較常見,占81.3%(74/91),但大多數(shù)患者發(fā)展為全身型,其中Ⅱb型最常見,占37.4%(34/91),單純眼肌型少見。胸腺瘤與肌無(wú)力的關(guān)系目前尚不清楚,本組資料顯示,胸腺瘤合并MG患者以淋巴細(xì)胞型發(fā)生率為高,占54.9%(50/91),肌無(wú)力危象發(fā)生率較低,占4.0%(2/50);其次為混合細(xì)胞型,占25.3%(23/91),亦有肌無(wú)力危象發(fā)生;而上皮細(xì)胞型發(fā)生率低,占18.7%(17/91),但肌無(wú)力危象發(fā)生率最高,占82.4%(14/17);梭形細(xì)胞型胸腺瘤合并MG發(fā)生率最低,無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生。MG臨床分型與胸腺瘤病理類型的關(guān)系結(jié)果提示,胸腺瘤的病理類型與合并MG的臨床分型無(wú)關(guān),不能根據(jù)MG的臨床分型來(lái)推斷胸腺瘤的病理類型。胸腺瘤患者的臨床癥狀多無(wú)特異性,胸部正側(cè)位X線片能顯示大多數(shù)胸腺瘤,但不易顯示早期小腫瘤。CT能顯示早期胸腺小腫瘤,并且對(duì)浸潤(rùn)型胸腺瘤可判斷腫瘤對(duì)縱隔鄰近器官、胸膜和肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)程度。本組資料中胸部X線未發(fā)現(xiàn)腫物,而經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腫物者23例,因此,對(duì)胸腺瘤患者應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查。胸腺瘤是一種潛在的惡性腫瘤,故一經(jīng)診斷,無(wú)論良、惡性均應(yīng)手術(shù)治療。目前,手術(shù)徑路尚未完全統(tǒng)一,有頸部切口、胸骨部分劈開切口、全胸骨劈開切口、頸部切口加胸骨正中劈開的擴(kuò)大胸腺切除徑路,以及近年來(lái)在電視胸腔鏡下行胸腺切除。盡管這些徑路切除的胸腺組織差異較大,但遠(yuǎn)期效果卻基本相同。對(duì)不能根治性切除的胸腺瘤,應(yīng)行姑息性切除以達(dá)到“減量”的治療目的。對(duì)不能切除的部分應(yīng)用金屬夾標(biāo)記出明確的腫瘤范圍,以利術(shù)后放療。多數(shù)學(xué)者報(bào)道放療可減少Ⅱ期、Ⅲ期腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā),減緩?fù)砥谀[瘤的發(fā)展,并提出Ⅰ期非浸潤(rùn)型胸腺瘤術(shù)后放療并不能提高療效,加之復(fù)發(fā)率低,因此不應(yīng)做常規(guī)術(shù)后放療;對(duì)Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者,放療仍可減少?gòu)?fù)發(fā),延長(zhǎng)生命。因此,Masaoka分期為Ⅱ期以上患者術(shù)后均應(yīng)常規(guī)給予放射治療。本組資料顯示:胸腺瘤組患者中Ⅲ期(35例、37.2%)、Ⅳ期(26例、27.7%)為高;胸腺瘤合并MG組以Ⅰ期(55例、60.4%),Ⅱ期(19例、20.9%)為高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.14,P<0.05)。這與胸腺瘤無(wú)臨床特異癥狀,早期不易發(fā)現(xiàn),而合并MG的胸腺瘤癥狀較明顯,具有特異性,故早期易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。比較兩組1、3、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.83,P>0.05),提示是否合并MG與胸腺瘤預(yù)后無(wú)關(guān),與林冬梅等報(bào)道的有無(wú)MG與預(yù)后無(wú)關(guān)相符,但李鑒等認(rèn)為無(wú)MG組患者預(yù)后好于有MG組。本組隨訪112例患者5年生存率表明,Masaoka病理分期Ⅰ期患者生存率為93.7%,Ⅱ期79.2%,Ⅲ期51.4%,Ⅳ期0%。各分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ25年5年2=51.62,P<0.01),說(shuō)明胸腺瘤早期行手術(shù)治療可明顯提高生存率,應(yīng)采取積極的態(tài)度。MG危象是胸腺瘤患者術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥,也是胸腺瘤術(shù)后死