腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療結(jié)直腸癌的mea分析

腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療結(jié)直腸癌的mea分析

腹痛已使用了10多年，具有減少傷口、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，作為一種腫瘤治療方法，其手術(shù)安全性和腫瘤復(fù)發(fā)愈合效果一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。為此,國內(nèi)外進(jìn)行了多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)比較結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)(laparoscopicsurgery,LS)與開放手術(shù)(opensurgery,OS),但研究結(jié)果不盡相同。現(xiàn)匯總這些研究進(jìn)行薈萃分析,以了解腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的遠(yuǎn)期療效及安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1微創(chuàng)手術(shù)方法,c納入標(biāo)準(zhǔn):①試驗(yàn)設(shè)計(jì)為RCT;②研究對象為病理學(xué)診斷的結(jié)直腸癌患者;③干預(yù)措施為LS與OS比較,包括右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、直腸前切除術(shù)等,腹腔鏡手術(shù)為全腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡輔助手術(shù);④觀察結(jié)果包括患者特征、并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效。排除標(biāo)準(zhǔn):①非RCT;②研究對象包含結(jié)直腸良性疾病;③非LS與OS比較;④未提供具體數(shù)據(jù);⑤重復(fù)發(fā)表。1.2癌的rct全面檢索1991年1月～2007年7月發(fā)表的比較LS與OS治療結(jié)直腸癌的RCT。機(jī)檢PubMed,CCTR(cochranecontrolledtrialsregister),檢索詞為“colorectalcancer,laparoscopy,RCT”,檢索語種為英語。1.3隨機(jī)分配方案的篩選與評價(jià)質(zhì)量評估主要有隨機(jī)方法的描述、分配方案的隱藏、盲法采用、組間可比性、隨訪與失訪、是否意向治療原則(intentiontotreat,ITT)分析和有無明確的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)等,采用Jadadscale1996量表打分評估,評分≥3分的文獻(xiàn)入選。隨機(jī)分配方案隱藏的評價(jià)依RevMan4.2統(tǒng)計(jì)軟件提供的方案分:A,準(zhǔn)確;B,不清楚;C,不準(zhǔn)確;D,未使用。1.4腫瘤分期和sci評分?jǐn)?shù)據(jù)提取內(nèi)容包括:①患者基本數(shù)據(jù)包括年齡、男性比例、體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)、腫瘤分期等;②術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、呼吸道感染、泌尿系感染、吻合口漏、腸粘連、出血、因并發(fā)癥再次手術(shù)、術(shù)后30天內(nèi)死亡率等;③遠(yuǎn)期療效包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、穿刺孔和小切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移、3年生存率、5年生存率等。1.5危險(xiǎn)度與可信區(qū)間采用RevMan4.2軟件分析,合并效應(yīng)量之前先將納入的試驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),同質(zhì)性較好的研究(P>0.05)采用固定效應(yīng)模型,存在顯著異質(zhì)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料合并相對危險(xiǎn)度(relativerisk,RR),計(jì)量資料合并加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference,WMD),兩者均以點(diǎn)估計(jì)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval,CI)表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。在分析患者基本數(shù)據(jù)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)時(shí)我們遵循ITT原則,而在評價(jià)遠(yuǎn)期療效時(shí)由于隨訪過程中出現(xiàn)病人失訪,數(shù)據(jù)丟失,我們按照各試驗(yàn)處理數(shù)據(jù)方式,采用符合方案集(perprotocolset,PPs)方式分析。潛在的發(fā)表性偏移采用“倒漏斗”圖(funnelplotanalysis)分析。2結(jié)果2.1ls組與os組共14篇RCT入選本薈萃分析,評分均為3分。全部研究樣本量合計(jì)4989例,其中LS組2630例,OS組2359例。兩組患者基本特征除BMI之外均衡可比,LS組BMI比OS組小0.83kg/m2,差異顯著(P=0.0002)(表1、表2)。2.2并發(fā)癥LS組腸粘連發(fā)生率高于OS組(P=0.002),其他并發(fā)癥均無顯著差異(P>0.05)(表3)。2.3穿刺孔和小切口腫瘤的生存率LS組的腫瘤復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、穿刺孔和小切口腫瘤種植率、3年生存率、5年生存率以及各期腫瘤的5年生存率與OS組均無差異(P>0.05)(表4,圖1～3)。2.4發(fā)表偏移由于分析指標(biāo)多,我們僅列出吻合口漏、局部復(fù)發(fā)率和3年生存率等綜合分析的倒漏斗圖。各漏斗圖基本對稱,無明顯異常點(diǎn)(圖4～6)。3結(jié)高校微創(chuàng)手術(shù)的安全性評價(jià)本次薈萃分析所有RCT由于外科手術(shù)本身的特點(diǎn)均未采用雙盲法,質(zhì)量評分均為3分,質(zhì)量較高,9項(xiàng)研究未提及隨機(jī)方案隱藏。7項(xiàng)研究納入結(jié)直腸癌患者,6項(xiàng)研究僅納入結(jié)腸癌患者,1項(xiàng)研究僅納入直腸癌患者,12項(xiàng)研究將肥胖(BMI>30kg/m2)和已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者排除在外,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)發(fā)生率0～21%。LS組和OS組病例基本特征除BMI有差異外其他均一致,為兩組其他數(shù)據(jù)的比較提供了良好基礎(chǔ)。BMI差異原因?yàn)榧{入BMI分析的研究中大樣本含量的CLASICC2005顯示兩組差異顯著(P=0.002),所占權(quán)重大(53.9%),但其余4項(xiàng)研究兩組BMI均一致。腹腔鏡手術(shù)相對開放手術(shù)最大的進(jìn)步在于其微創(chuàng)性,切口明顯縮短,對組織牽拉輕柔,腸道、血管和神經(jīng)受刺激減少,以及超聲刀的運(yùn)用,使術(shù)中出血量減少,而且術(shù)后病人腸道功能恢復(fù)快,疼痛減輕。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)遵循結(jié)直腸癌根治性切除的無瘤原則,可對腫瘤做到根治性切除。目前,腹腔鏡手術(shù)可對早、中期的結(jié)直腸癌做出理想的切除。另外,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除,或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜種植或其他遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移等原因無法進(jìn)行根治性手術(shù),可通過腹腔鏡行姑息性切除或結(jié)腸造瘺等手術(shù),能夠緩解癥狀,避免腸梗阻等情況發(fā)生,從而避免出現(xiàn)剖腹探查的創(chuàng)傷。Lacy等(2002)報(bào)道LS術(shù)后切口感染率比OS低,差異顯著(P=0.001),本研究綜合9項(xiàng)研究顯示兩組并無差異(P=0.18)。對于腸粘連的比較只有COST2004做出統(tǒng)計(jì),顯示兩組之間有差異,LS組發(fā)生率高,這一研究結(jié)果尚需更大樣本量的RCT來評價(jià)。其他并發(fā)癥的發(fā)生率兩組之間未見差異,腹腔鏡手術(shù)的安全性得以保證。并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和學(xué)習(xí)曲線有明顯的相關(guān)性,只有熟練掌握結(jié)直腸癌開放手術(shù)的技術(shù),同時(shí)熟練掌握腹腔鏡技術(shù),嚴(yán)格按照無瘤操作原則術(shù)中仔細(xì)解剖切除,以及術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,才能更大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺孔和小切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)最有爭議的問題。在腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)應(yīng)用初期曾有術(shù)后切口種植率高達(dá)21%的報(bào)道,使腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的根治性一度受到質(zhì)疑。但本研究綜合分析4項(xiàng)RCT共2134例結(jié)果表明兩組并無差異(P=0.11)(圖2)。Jayne等報(bào)道CLASICC試驗(yàn)遠(yuǎn)期療效,發(fā)生穿刺孔和小切口腫瘤種植的10例其腫瘤比未種植患者腫瘤直徑中位數(shù)大[45mm(40～60mm)vs35mm(25～50mm)],其中7例晚期,7例腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā),提示腫瘤體積大或者腫瘤晚期可能為穿刺口或小切口腫瘤種植的危險(xiǎn)因素。作為惡性腫瘤的根治性方法,人們對其最大的要求仍然是良好的遠(yuǎn)期療效。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后長期生存率的決定因素是手術(shù)是否遵循結(jié)直腸根治性切除的無瘤原則。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相比,本研究綜合分析比較兩組復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)率(圖1)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率(圖3)、5年生存率以及各期腫瘤的5年生存率均未發(fā)現(xiàn)差異(P>0.05)。因此可以認(rèn)為,結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開放手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期療效。綜上所述,本