膽囊結(jié)石治療方法選擇臨床決策流程方案的探討

膽囊結(jié)石治療方法選擇臨床決策流程方案的探討

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的臨床疾病。它可以作為臨床治療。為了規(guī)范膽囊結(jié)石的診斷和治療,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,相關(guān)的學(xué)會(huì)制定了一系列診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí),旨在為膽囊結(jié)石提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。開(kāi)發(fā)基于診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)的臨床決策支持系統(tǒng)有利于相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)的傳播、應(yīng)用及評(píng)估。2011年3月至2013年12月,我們開(kāi)展了臨床決策支持系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)研究,設(shè)計(jì)了“基于互聯(lián)網(wǎng)和工作流的智能決策與實(shí)體推薦聯(lián)合系統(tǒng)”,建立了多方案擇優(yōu)網(wǎng)絡(luò)臨床決策支持應(yīng)用(CDS-APP)業(yè)務(wù)模型的開(kāi)發(fā)方法。本研究探討建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案的方法,為進(jìn)一步建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策支持應(yīng)用業(yè)務(wù)模型提供知識(shí)規(guī)則。1數(shù)據(jù)和方法1.1膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范與臨床決策流程為了規(guī)范膽囊結(jié)石的治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定了《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》、《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》以及《普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范及指南》,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)制定了《膽囊結(jié)石微創(chuàng)保膽治療規(guī)范》。這些診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)是建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程的依據(jù)和基礎(chǔ)。建立臨床決策流程的過(guò)程是一個(gè)多方案擇優(yōu)的邏輯思維過(guò)程。基于以上診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí),結(jié)合作者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),篩選出決策條件(C,condition)和行動(dòng)(治療方案,A,action),提取二者之間的邏輯關(guān)系規(guī)則,從而建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案。1.2評(píng)估臨床決策流程方案為了檢驗(yàn)?zāi)懩医Y(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程的可靠性,需要對(duì)臨床決策流程方案進(jìn)行評(píng)估、驗(yàn)證。由低年資醫(yī)師對(duì)門(mén)急診患者根據(jù)臨床決策流程制定治療方案,與肝膽外科專家依據(jù)以上診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)確定的治療方案進(jìn)行對(duì)比。2結(jié)果2.1治療方法或方案基于以上診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí),結(jié)合臨床工作實(shí)際,目前可供臨床選擇的治療方案見(jiàn)表1。2.2不同膽囊結(jié)石治療方法選擇的決策條件通過(guò)對(duì)膽囊結(jié)石疾病進(jìn)行系統(tǒng)化分析,以《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》為主要依據(jù),歸納出影響膽囊結(jié)石治療方法選擇的主要決策條件見(jiàn)表2。2.3臨床決策流程分析歸納臨床決策條件組合,與治療方案建立對(duì)應(yīng)關(guān)系是建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程的關(guān)鍵步驟。在膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程中,理論上決定治療方案選擇的條件組合數(shù)量是各個(gè)條件分支數(shù)量的乘積,即可以有192(3×26)種組合。但在臨床實(shí)踐中,通過(guò)相似規(guī)則合并后共有19組決策條件組合(圖1),每一組條件組合,決定選擇一種或多種可供選擇的治療方案,有多種可供選擇的治療方案時(shí),需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體病情進(jìn)一步分析選擇。2.4臨床決策流程我們于2012年3月至2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院門(mén)急診對(duì)膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程方案進(jìn)行了評(píng)估。選取500例膽囊結(jié)石患者,由2名低年資醫(yī)師根據(jù)臨床決策流程進(jìn)行模擬決策,判斷決策條件并選擇治療方案,與1名肝膽外科專家根據(jù)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)確定的治療方案進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果表明只要醫(yī)師正確使用臨床決策流程,都可以得到符合診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)的治療方案。3討論3.1保膽取石術(shù)式的篩選和評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石的治療有多種方法可供選擇,但是藥物溶石治療、排石治療、體外震波碎石治療等方法經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用,證明治愈率低,且具有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用,目前相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)不建議臨床應(yīng)用。本研究在治療方法篩選時(shí)舍棄了這些治療方法,主要保留了相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)推薦的治療方法。但是不同的指南和規(guī)范對(duì)部分治療方法的評(píng)價(jià)存在一定的分歧,其中分歧較大的是保膽取石術(shù)。近20多年來(lái),部分專家提出了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的理念,認(rèn)為保膽取石是一種有效的治療手段,并制定了技術(shù)規(guī)范來(lái)積極推廣這一技術(shù)。但是,《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》指出膽囊取石術(shù)的實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究,不作為擇期手術(shù)的推薦術(shù)式。我們認(rèn)為內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)行業(yè)公布的保膽取石手術(shù)適應(yīng)證較寬,其應(yīng)用價(jià)值仍有待多中心的驗(yàn)證。在實(shí)際工作中,醫(yī)師根據(jù)膽囊結(jié)石的具體病情及患者的治療需求選擇性應(yīng)用,建議僅應(yīng)用于保膽意愿強(qiáng)烈并符合保膽指征的患者。3.2術(shù)前評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石患者手術(shù)敏感性的指標(biāo)本研究在決策條件的篩選過(guò)程中,以相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)為基礎(chǔ),結(jié)合各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充,力求既符合相關(guān)規(guī)范的要求,又符合臨床決策思維流程,以方便廣大醫(yī)師臨床使用。關(guān)于術(shù)前對(duì)膽囊結(jié)石患者手術(shù)耐受性的評(píng)價(jià),相關(guān)的規(guī)范和指南并沒(méi)有提出明確標(biāo)準(zhǔn),我們選取了廣泛應(yīng)用且易于掌握的麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))。目前對(duì)膽囊癌高危因素的界定尚需要高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但由于膽囊癌的預(yù)后較差,具有列出的高危因素之一者即評(píng)定為膽囊癌高風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡膽囊手術(shù)適應(yīng)證范圍與手術(shù)者實(shí)踐操作水平有極大的關(guān)系,在渡過(guò)了一個(gè)學(xué)習(xí)曲線之后,或在已有豐富腹腔鏡膽囊手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下,可將原來(lái)被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證或相對(duì)禁忌證的部分病例納入手術(shù)適應(yīng)證范圍。因此,雖然患者有列出的腹腔鏡膽囊手術(shù)禁忌證,但術(shù)者評(píng)估病情后認(rèn)為可以完成腹腔鏡手術(shù)的情況評(píng)定為符合腹腔鏡膽囊手術(shù)指征。3.3臨床實(shí)踐中其他決策條件的選取在膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策流程中,理論上可以有192組條件組合。但在臨床實(shí)踐中,部分主要決策條件確定后,其它決策條件的取值不影響治療方案的選擇,可以合并規(guī)則。例如:無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者,不能耐受手術(shù)治療時(shí),無(wú)論其他決策條件取值如何,均只能隨訪觀察,可以合并為1條規(guī)則。3.4膽囊結(jié)石治療方法選擇流程方案的臨床應(yīng)用評(píng)估本研究在決策條件、治療方案的篩選與決策規(guī)則的制定過(guò)程中,以相關(guān)診療規(guī)范、臨床指南和專家共識(shí)為基礎(chǔ),建立的19條規(guī)則基本包含了膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)的各種情況,經(jīng)初步的臨床驗(yàn)證可以基本滿足膽囊結(jié)石治療方法選擇的臨床決策需求。所建立的臨床決策流程方案可以滿足建立膽囊結(jié)石治療方法選擇的決策支持模型的要求,可進(jìn)一步由軟件工程師建立決策支持模型。但是,