膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作和技巧

LOGO膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)據(jù)估計僅美國和歐洲目前全年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)就有約20~30萬例臺灣榮民總醫(yī)院每年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約3000多臺11/14/2023膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動度喪失11/14/2023適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建11/14/2023膝關(guān)節(jié)置換絕對禁忌癥絕對禁忌癥：膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病等嚴(yán)重骨質(zhì)疏松11/14/2023膝關(guān)節(jié)置換相對禁忌癥相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負(fù)荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可矯正膝關(guān)節(jié)有感染史關(guān)節(jié)強直且無疼痛血友病，合并癥多11/14/2023手術(shù)目的恢復(fù)下肢正常力線糾正畸形解除疼痛手術(shù)原則垂直于力線安裝假體11/14/202311/14/2023力線恢復(fù)下肢正常力線力線：股骨頭－膝中心－踝中心力線與垂直線夾角3度關(guān)節(jié)線與垂直線垂直力線與關(guān)節(jié)線夾角87度股骨軸線與力線夾角6度（外翻角）脛骨軸線與力線重合11/14/2023垂直力線安裝假體－如何截骨？股骨截骨脛骨截骨

垂直力線進(jìn)行截骨，形成一個矩形空間11/14/2023脛骨截骨要求：垂直力線參考點：脛骨軸線脛骨軸線與力線重合操作方法：垂直脛骨軸線進(jìn)行截骨11/14/2023股骨截骨前后髁截骨遠(yuǎn)端截骨11/14/2023股骨遠(yuǎn)端截骨要求：垂直力線參考點：股骨軸線力線于股骨軸線有6度夾角

操作方法：以股骨軸線為參考，外翻6度進(jìn)行截骨（外翻角）11/14/2023股骨前后髁截骨要求：垂直力線，形成矩形空間參考點：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)3度進(jìn)行截骨（外旋角）11/14/2023股骨前后髁截骨參考點：股骨髁間窩線股骨內(nèi)外上髁連線髁間窩線垂直于脛骨截骨線內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線操作方法垂直于股骨髁間窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨11/14/2023如何配合手術(shù)術(shù)前測量器械假體準(zhǔn)備手術(shù)室環(huán)境及無菌原則術(shù)中配合術(shù)前測量側(cè)位X片將模板放置于X片上假體前緣與股骨前髁前緣重合，后緣與股骨后髁后緣重合假體前緣平行與股骨前方皮質(zhì)，保證方向與股骨軸線一致器械及假體準(zhǔn)備通用器械股骨把持器滑錘髓內(nèi)定位桿把手力線桿連接器髓內(nèi)定位桿力線測量桿固定釘持釘器拔釘器墊片打器四合一截骨器把手改錐開髓鉆器械及假體準(zhǔn)備股骨器械股骨測量鉤鉆頭外翻定位模塊四合一截骨模塊股骨測量器外旋器遠(yuǎn)端截骨模塊器械及假體準(zhǔn)備股骨器械測量刮片股骨試模髁間截骨銼髁間截骨模塊器械及假體準(zhǔn)備脛骨器械股骨打器脛骨截骨測量鉤髓外定位桿抱踝器脛骨截骨模塊器械及假體準(zhǔn)備脛骨器械脛骨平臺試模脛骨柄導(dǎo)向器間隙測量器脛骨柄鉆脛骨柄成形器脛骨柄成形器把手脛骨柄鉆套筒脛骨平臺打器平臺試模把手器械及假體準(zhǔn)備髕骨器械卡尺髕骨試模髕骨鉆導(dǎo)向器髕骨固定頭髕骨夾鉗髕骨截骨定位器髕骨鉆頭髕骨截骨導(dǎo)向器器械及假體準(zhǔn)備墊片試模MP墊片試模器械及假體準(zhǔn)備假體準(zhǔn)備不保留后交叉韌帶假體Advance?MP保留后交叉韌帶假體Advance?DH兩種關(guān)節(jié)只有墊片不同，股骨、脛骨、髕骨假體完全一致手術(shù)室環(huán)境及無菌原則無菌原則腰到肩為清潔區(qū)鋪單區(qū)為清潔區(qū)從身前遞送器械手術(shù)配合清潔區(qū)手術(shù)配合患者體位、消毒區(qū)域11/14/2023手術(shù)步驟11/14/2023手術(shù)顯露皮膚切口手術(shù)顯露

避免過多的皮瓣皮下分離由近端至遠(yuǎn)端逐漸顯露近端顯露至股四頭肌肌腱手術(shù)技術(shù)近端切口大部分位于股四頭肌肌腱髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上。手術(shù)技術(shù)骨膜下分離至后內(nèi)/外側(cè)角部分切除髕下脂肪墊松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)上部分手術(shù)顯露深層解剖翻轉(zhuǎn)髕骨極度屈曲膝關(guān)節(jié)鑿除髁間窩骨贅，切除交叉韌帶手術(shù)技術(shù)髕骨處理將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺切除殘留半月板手術(shù)技術(shù)脛骨處理11/14/2023

髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位:1.切骨板放于脛骨近端中間位,以便調(diào)節(jié).2.導(dǎo)引器遠(yuǎn)端位于踝關(guān)節(jié)正中央.3.滑動導(dǎo)引器腳,讓導(dǎo)引器體部平行前方脛骨干,以保證脛骨切骨后有7度后傾斜.4.導(dǎo)引器近端需位于脛骨結(jié)節(jié)中點的內(nèi)側(cè).測量脛骨截骨厚度2毫米突起:導(dǎo)引臂必需觸及缺損髁的最深處.

10毫米突起:導(dǎo)引臂需觸及相對正常髁的軟骨面.手術(shù)技術(shù)內(nèi)側(cè)平臺：平臺中央最低點外側(cè)平臺：平臺后方最低點定位截骨模塊，并重新確定截骨位置脛骨截骨（擺鋸）股骨處理11/14/2023在股骨遠(yuǎn)端后交叉韌帶附著點前方1厘米處鉆一個孔（電鉆）鉆孔方向在前后位及側(cè)位都平行于股骨干安裝股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器及股骨測量器測量股骨尺碼:將股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器插入髓腔,觸針直到觸及前方皮質(zhì),貼緊股骨遠(yuǎn)端,貼住后髁軟骨.股骨尺碼:在兩個刻度之間則取小的.選擇相應(yīng)大小的股骨遠(yuǎn)端截骨模塊，并安裝11/14/2023對股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨測量膝關(guān)節(jié)伸直間隙安裝外旋定位系統(tǒng)建立外旋3o:注意選好左右膝標(biāo)記來建立給外旋3°帶來參考的小孔.安裝測量板塊股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窩.平衡伸直屈曲間隙伸直間隙過緊脛骨近端截骨后髁截骨增加脛骨截骨后傾OK股骨遠(yuǎn)端截骨OK增加股骨遠(yuǎn)端墊片過松增加股骨假體尺寸減小脛骨截骨后傾股骨遠(yuǎn)端截骨，增加墊片聚乙烯厚度增加股骨后髁（加大股骨假體尺寸）增加脛骨墊片過緊OK過松屈曲間隙手術(shù)技術(shù)截骨脛骨再處理11/14/2023用帶有髓外定位桿的測量器確定假體的旋轉(zhuǎn)定位11/14/2023安裝基座模塊，用環(huán)鉆開孔，并用松質(zhì)骨打壓器打壓松質(zhì)骨，所產(chǎn)生的隧道用做安裝脛骨假體柄安裝假體11/14/2023安裝與股骨假體相適應(yīng)的假體試模安裝股骨試模插入墊片11/14/2023檢查關(guān)節(jié)的力線，屈伸功能及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性脈沖沖洗非常重要安裝脛骨假體并用專用擊打器打緊安裝股骨假體并清除骨水泥（骨錘、刮匙、尖刀）再次檢查縫合切口（放置負(fù)壓引流、屈曲7號線縫合）總結(jié)