分級服務清單

附件2三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務清單（高血壓）序號服務項目服務頻次服務提供低危患者中?；颊吒呶；颊呷咧胰呋厝咧行?開展一次健康評估、面對面簽定一份服務協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務時間表、發(fā)放一本連續(xù)服務手冊1年1次√協(xié)同下級協(xié)同下級2高血壓健康檔案建立維護3個月1次，隨診更新√協(xié)同下級協(xié)同下級3心血管疾病風險評估3個月1次，隨診評估√協(xié)同下級協(xié)同下級4高血壓藥物治療及指導每月1次，或根據血壓控制情況增減按需按需√協(xié)同下級協(xié)同下級5監(jiān)測血壓血壓未達標或者不穩(wěn)定半個月1次，穩(wěn)定達標后每月1次血壓未達標或者不穩(wěn)定半個月1次，穩(wěn)定達標后每月1次血壓未達標或者不穩(wěn)定每周1次，穩(wěn)定達標后每月1次√6測身高、體質量、腰圍3個月1次，隨診更新√7血脂檢測1年1次6個月1次，高血脂根據高血脂管理3個月1次，高血脂根據高血脂管理√8血糖檢測1年1次6個月1次，高血糖根據高血糖管理3個月1次，高血糖根據高血糖管理√9尿常規(guī)檢測1年1次1年1次6個月1次√協(xié)同下級10尿白蛋白/尿肌酐1年1次1年1次6個月1次11肌酐/BUN1年1次1年1次6個月1次√協(xié)同下級12血鉀檢測1年1次1年1次6個月1次√協(xié)同下級13心電圖檢查1年1次√協(xié)同下級14眼底檢查1年1次√協(xié)同下級15頸部血管超聲1年1次√協(xié)同下級16下肢血管超聲1年1次√協(xié)同下級17超聲心動圖檢查1年1次√協(xié)同下級新發(fā)或原有并發(fā)癥評估18心血管病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√19腦血管病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√20腎臟病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√21眼底病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√22外周血管病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√

三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務清單（糖尿?。┬蛱栱椖棵Q服務頻次服務提供糖尿病高危人群糖尿病患者

達標管理糖尿病患者不達標管理三高之家三高基地三高中心1開展一次健康評估、面對面簽定一份服務協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務時間表、發(fā)放一本連續(xù)服務手冊1年1次√協(xié)同下級協(xié)同下級2口服糖尿病藥物指導-3個月1次1個月1次，或根據病情變化調整√協(xié)同下級協(xié)同下級3胰島素用藥指導-3個月1次1個月1次，或根據病情變化調整√協(xié)同下級4健康檔案建立維護3個月1次√5身高、體重和BMI3個月1次√6血壓6個月1次，高血壓根據高血壓管理6個月1次，高血壓根據高血壓管理3個月1次，高血壓根據高血壓管理√7空腹血糖6個月1次1個月1次1個月1次，血糖大于13.9mmol/l時1-2周√協(xié)同下級8餐后血糖按需√協(xié)同下級9TC/HDL-C/LDL-C、TG1年1次，合并高血脂同高血脂管理6個月1次，合并高血脂同高血脂管理3個月1次，高血脂根據高血脂管理√協(xié)同下級10HbA1c——6個月1次3個月1次√協(xié)同下級11尿常規(guī)——初診時進行，后6個月1次√協(xié)同下級12尿白蛋白/尿肌酐——初診時進行，后6個月1次√協(xié)同下級13肌酐/BUN——初診時進行，后6個月1次√協(xié)同下級14肝功能——初診時進行，后6個月1次√協(xié)同下級15心電圖——初診時進行，后6個月1次√協(xié)同下級16眼：視力及眼底——初診時進行，后6個月1次√協(xié)同下級17心臟彩超——初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級18頸部血管彩超——初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級19下肢血管彩超——初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級20簡易5項神經病變檢查——初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級21足：足背動脈搏動——初診時進行，后3個月1次√22神經病變傳導速度檢查——初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級23內臟脂肪檢測——初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級新發(fā)或原有并發(fā)癥評估24心血管病變——初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√25腦血管病變——初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√26外周血管病變——初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√27腎臟病變——初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√28眼底病變——初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√29神經病變——初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√

三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務清單（高血脂）序號項目名稱服務頻次服務提供達標管理不達標管理三高之家三高基地三高中心1開展一次健康評估、面對面簽定一份服務協(xié)議、建立一1年1次√協(xié)同下級協(xié)同下級2身高、體重和BMI3個月1次√3血壓6個月1次，高血壓根據高血壓管理√4血糖6個月1次，合并糖尿病根據糖尿病進行管理√5血脂初診時進行，后6個月1次3個月1次√協(xié)同下級6尿常規(guī)初診時進行，后6個月1次3個月1次√協(xié)同下級7尿白蛋白/尿肌酐初診時進行，后6個月1次3個月1次√協(xié)同下級8肌酐/BUN初診時進行，后6個月1次3個月1次√協(xié)同下級9肝功能初診時進行，后6個月1次3個月1次√協(xié)同下級10心電圖初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級11腹部彩超初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級12頸部血管彩超初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級13心臟彩超初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級14下肢血管彩超初診時進行，后1年1次√協(xié)同下級15足背動脈搏動初診時進行，后3個月1次√新發(fā)或原有并發(fā)癥評估16心血管病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上級√17腦血管病變初診時進行，后1年1次協(xié)同上