分級服務(wù)清單

附件2三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單（高血壓）序號服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)頻次服務(wù)提供低危患者中?；颊吒呶；颊呷咧胰呋厝咧行?開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個(gè)健康管理方案、確定一份服務(wù)時(shí)間表、發(fā)放一本連續(xù)服務(wù)手冊1年1次√協(xié)同下級協(xié)同下級2高血壓健康檔案建立維護(hù)3個(gè)月1次，隨診更新√協(xié)同下級協(xié)同下級3心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估3個(gè)月1次，隨診評估√協(xié)同下級協(xié)同下級4高血壓藥物治療及指導(dǎo)每月1次，或根據(jù)血壓控制情況增減按需按需√協(xié)同下級協(xié)同下級5監(jiān)測血壓血壓未達(dá)標(biāo)或者不穩(wěn)定半個(gè)月1次，穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月1次血壓未達(dá)標(biāo)或者不穩(wěn)定半個(gè)月1次，穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月1次血壓未達(dá)標(biāo)或者不穩(wěn)定每周1次，穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月1次√6測身高、體質(zhì)量、腰圍3個(gè)月1次，隨診更新√7血脂檢測1年1次6個(gè)月1次，高血脂根據(jù)高血脂管理3個(gè)月1次，高血脂根據(jù)高血脂管理√8血糖檢測1年1次6個(gè)月1次，高血糖根據(jù)高血糖管理3個(gè)月1次，高血糖根據(jù)高血糖管理√9尿常規(guī)檢測1年1次1年1次6個(gè)月1次√協(xié)同下級10尿白蛋白/尿肌酐1年1次1年1次6個(gè)月1次11肌酐/BUN1年1次1年1次6個(gè)月1次√協(xié)同下級12血鉀檢測1年1次1年1次6個(gè)月1次√協(xié)同下級13心電圖檢查1年1次√協(xié)同下級14眼底檢查1年1次√協(xié)同下級15頸部血管超聲1年1次√協(xié)同下級16下肢血管超聲1年1次√協(xié)同下級17超聲心動圖檢查1年1次√協(xié)同下級新發(fā)或原有并發(fā)癥評估18心血管病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√19腦血管病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√20腎臟病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√21眼底病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√22外周血管病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√

三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單（糖尿?。┬蛱栱?xiàng)目名稱服務(wù)頻次服務(wù)提供糖尿病高危人群糖尿病患者

達(dá)標(biāo)管理糖尿病患者不達(dá)標(biāo)管理三高之家三高基地三高中心1開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個(gè)健康管理方案、確定一份服務(wù)時(shí)間表、發(fā)放一本連續(xù)服務(wù)手冊1年1次√協(xié)同下級協(xié)同下級2口服糖尿病藥物指導(dǎo)-3個(gè)月1次1個(gè)月1次，或根據(jù)病情變化調(diào)整√協(xié)同下級協(xié)同下級3胰島素用藥指導(dǎo)-3個(gè)月1次1個(gè)月1次，或根據(jù)病情變化調(diào)整√協(xié)同下級4健康檔案建立維護(hù)3個(gè)月1次√5身高、體重和BMI3個(gè)月1次√6血壓6個(gè)月1次，高血壓根據(jù)高血壓管理6個(gè)月1次，高血壓根據(jù)高血壓管理3個(gè)月1次，高血壓根據(jù)高血壓管理√7空腹血糖6個(gè)月1次1個(gè)月1次1個(gè)月1次，血糖大于13.9mmol/l時(shí)1-2周√協(xié)同下級8餐后血糖按需√協(xié)同下級9TC/HDL-C/LDL-C、TG1年1次，合并高血脂同高血脂管理6個(gè)月1次，合并高血脂同高血脂管理3個(gè)月1次，高血脂根據(jù)高血脂管理√協(xié)同下級10HbA1c——6個(gè)月1次3個(gè)月1次√協(xié)同下級11尿常規(guī)——初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次√協(xié)同下級12尿白蛋白/尿肌酐——初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次√協(xié)同下級13肌酐/BUN——初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次√協(xié)同下級14肝功能——初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次√協(xié)同下級15心電圖——初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次√協(xié)同下級16眼：視力及眼底——初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次√協(xié)同下級17心臟彩超——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級18頸部血管彩超——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級19下肢血管彩超——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級20簡易5項(xiàng)神經(jīng)病變檢查——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級21足：足背動脈搏動——初診時(shí)進(jìn)行，后3個(gè)月1次√22神經(jīng)病變傳導(dǎo)速度檢查——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級23內(nèi)臟脂肪檢測——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級新發(fā)或原有并發(fā)癥評估24心血管病變——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√25腦血管病變——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√26外周血管病變——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√27腎臟病變——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√28眼底病變——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√29神經(jīng)病變——初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√

三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單（高血脂）序號項(xiàng)目名稱服務(wù)頻次服務(wù)提供達(dá)標(biāo)管理不達(dá)標(biāo)管理三高之家三高基地三高中心1開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一1年1次√協(xié)同下級協(xié)同下級2身高、體重和BMI3個(gè)月1次√3血壓6個(gè)月1次，高血壓根據(jù)高血壓管理√4血糖6個(gè)月1次，合并糖尿病根據(jù)糖尿病進(jìn)行管理√5血脂初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次3個(gè)月1次√協(xié)同下級6尿常規(guī)初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次3個(gè)月1次√協(xié)同下級7尿白蛋白/尿肌酐初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次3個(gè)月1次√協(xié)同下級8肌酐/BUN初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次3個(gè)月1次√協(xié)同下級9肝功能初診時(shí)進(jìn)行，后6個(gè)月1次3個(gè)月1次√協(xié)同下級10心電圖初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級11腹部彩超初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級12頸部血管彩超初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級13心臟彩超初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級14下肢血管彩超初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次√協(xié)同下級15足背動脈搏動初診時(shí)進(jìn)行，后3個(gè)月1次√新發(fā)或原有并發(fā)癥評估16心血管病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上級√17腦血管病變初診時(shí)進(jìn)行，后1年1次協(xié)同上