風(fēng)險評估實施方案

某醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險評定實施方案目錄目錄…………………1確認所處環(huán)境………………………2一、總則……………2二、概念……………2三、環(huán)節(jié)與辦法……………………33.1風(fēng)險管理過程包含下列要素……………33.2風(fēng)險評定的三個環(huán)節(jié)……………………43.2.1風(fēng)險識別…………43.2.2風(fēng)險分析…………43.2.3風(fēng)險評價…………63.3風(fēng)險應(yīng)對…………………63.4監(jiān)督與檢查………………73.5溝通與統(tǒng)計………………83.6總結(jié)與改善………………8各重點科室（確認所處環(huán)境）：通過對風(fēng)險評定有關(guān)工作的初步實施，在獲得一定成效的同時，也發(fā)現(xiàn)了許多漏洞與局限性。本年度在按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款規(guī)定的基礎(chǔ)上，將針對去年風(fēng)險評定中存在的問題制訂持續(xù)改善計劃，以完善我院針對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的監(jiān)測體系，提高我院應(yīng)對有關(guān)風(fēng)險的能力。一、總則衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審原則（）實施細則》，其中4.19.3.2★條款中提到有針對性重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并貫徹。為迎接評審，按照《GB/T24353-風(fēng)險管理原則與實施指南》、《GB/T27921-風(fēng)險管理風(fēng)險評定技術(shù)》、《GB/T33694-風(fēng)險管理術(shù)語》、《GB/T33694-原則化工作指南第4部分：原則中涉及安全》等原則。根據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制技術(shù)指南（試行）》、《外科手術(shù)部位感染防止與控制技術(shù)指南（試行）》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》以及安徽省實施《醫(yī)院感染管理方法》細則，參考WHO《醫(yī)院感染防止與控制實用指南》（第二版）等有關(guān)原則作為評定風(fēng)險的準(zhǔn)則，制訂全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評定實施計劃并具體方法。二、概念風(fēng)險（Risk）：不擬定性對目的的影響。普通用事件發(fā)生的概率和其后果的組合來表達風(fēng)險。風(fēng)險管理：在風(fēng)險方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動。風(fēng)險管理計劃：風(fēng)險管理框架中，具體闡明用于管理風(fēng)險的辦法、管理要素及資源方案。（管理要素普通涉及程序、操作辦法、職責(zé)分派、活動的次序和時間安排。）醫(yī)院風(fēng)險：能夠引發(fā)或產(chǎn)生對患者、患者家眷、醫(yī)院員工以及全部來訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險評定（RISKASSESSMENT）：是指評定風(fēng)險大小以及擬定風(fēng)險與否可允許的全過程，涉及風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價。風(fēng)險評定是將不擬定的威脅或損失進行量化的工作。風(fēng)險評預(yù)計化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風(fēng)險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。失效模式和影響分析（FMEA）：FMEA由失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分構(gòu)成；失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺點現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量中任何可能的不良事件；影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功效的影響程度，提出能夠或可能采用的防止改善方法，減少風(fēng)險事件的發(fā)生。三、環(huán)節(jié)與辦法3.1風(fēng)險管理過程包含下列要素：（1）確認環(huán)境信息；（2）風(fēng)險評定（涉及風(fēng)險識別、風(fēng)險分析與風(fēng)險評價）；（3）風(fēng)險應(yīng)對；（4）監(jiān)督和檢查；（5）溝通和統(tǒng)計。在風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險評定并非一項獨立的活動，必須與風(fēng)險管理過程的其它構(gòu)成部分有效街接（以下圖），進行風(fēng)險評定時特別應(yīng)當(dāng)清晰下列事項：組織所處環(huán)境和組織目的；組織可允許風(fēng)險的范疇及類型，以及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險；風(fēng)險評定的辦法和技術(shù)，及其對風(fēng)險管理過程的增進作用；實施風(fēng)險評定的義務(wù)、責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險評定的資源；如何進行風(fēng)險評定的報告及檢查；風(fēng)險評定活動融入組織日常運行中。3.2風(fēng)險評定的三個環(huán)節(jié)3.2.1風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素。應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法兩種風(fēng)險評定的工具，建立《重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素評定清單》（如表-1），我院每年年初進行風(fēng)險識別，擬定風(fēng)險事件，提取重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素中我院存在的風(fēng)險因素。表-1某醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評定清單評定對象：評定人員：評定時間：目的評定存在風(fēng)險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易動人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥品、探視者、陪護者、感染源不明呼吸道、消化道、接觸傳輸、血液、體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點人群（年紀(jì)、疾病、治療）高齡>75歲、新生兒、昏迷、長久臥床、手術(shù)、免疫功效低下、糖尿病、透析、免疫克制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥品大量應(yīng)用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫克制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。3.2.2風(fēng)險分析：理解風(fēng)險性質(zhì)，擬定風(fēng)險等級的過程。選擇風(fēng)險評定工具——失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實施是一種重復(fù)評定、改善和更新的過程。它涉及三大環(huán)節(jié)：故障排列、故障評定、采用方法。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風(fēng)險事件，采用風(fēng)險因素原則的評定。我院風(fēng)險分析的原則是具體狀況具體分析，據(jù)實際狀況而定（但年終一定會對本年度全部進行風(fēng)險管理的項目進行風(fēng)險分析）。若高風(fēng)險項目通過各項方法主動的實施后獲得良好的效果，風(fēng)險已減少至可接受的程度，則可申請對此高風(fēng)險項目進行風(fēng)險分析。分析后若達標(biāo)，則結(jié)束對此項目的風(fēng)險管理；若未達標(biāo)，則繼續(xù)對此項目進行風(fēng)險管理與監(jiān)測。（1）風(fēng)險評定辦法：遵照FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析），表格具化如表-2。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素構(gòu)成：風(fēng)險的嚴(yán)重性（S）、風(fēng)險發(fā)生的可能性（P）、風(fēng)險的可測性（D）。（3）風(fēng)險的嚴(yán)重性（S）：重要針對如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（4）風(fēng)險的可能性（P）：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（5）風(fēng)險的可測性（D）：如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院如何做好準(zhǔn)備，分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。（6）風(fēng)險級別評判原則：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD=嚴(yán)重性（S）×可能性（P）×可測性（D）成果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。干預(yù)方法：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的范疇鑒定為：風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險因素。表-2某醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險評定風(fēng)險事件：評定對象：評定科室：評定時間：風(fēng)險因素風(fēng)險性評定=評價積分準(zhǔn)備程度=準(zhǔn)備積分評價積分*準(zhǔn)備積分（RPN）風(fēng)險水平風(fēng)險優(yōu)先級風(fēng)險發(fā)生的可能性*風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性方法準(zhǔn)備*執(zhí)行程度高中低高中低差普通好高中低321321321123注：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）×嚴(yán)重性（S）×準(zhǔn)備程度（D）；RPN>18風(fēng)險評定為高，9<RPN≤18風(fēng)險評定為中，RPN≤9風(fēng)險評定為低；按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名，提出防止風(fēng)險方法并提出整治意見及明確負責(zé)人，選擇有效的防控風(fēng)險方案。填表闡明：在對應(yīng)級別下填寫對應(yīng)的數(shù)字級別。3.2.3風(fēng)險評價：行動決策。對比風(fēng)險分析成果和風(fēng)險準(zhǔn)則，以擬定風(fēng)險和/或其大小與否能夠接受或容忍的過程。慣用工具：風(fēng)險指數(shù)、FMEA。風(fēng)險指數(shù)（提供一種有效的劃分風(fēng)險等級的工具）。風(fēng)險事件RNP值的擬定使全部潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警度分級的原則化成為現(xiàn)實，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險的分級和解決變得程序化，易感知。另外，根據(jù)多個RPN值進行的風(fēng)險分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性有關(guān)的核心流程、核心事件，來擬定風(fēng)險重點的改善目的，使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。風(fēng)險評定技術(shù)在風(fēng)險評定各階段的合用性風(fēng)險評定技術(shù)風(fēng)險評定過程詳述風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價后果可能性風(fēng)險等級頭腦風(fēng)暴法SAAAAAB,1檢查表SANANANANAB,5FMEASASASASASAB,7風(fēng)險指數(shù)ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA表達非常合用；A表達合用；NA表達不合用；3.3風(fēng)險應(yīng)對(控制/采用減少風(fēng)險的方法)：解決風(fēng)險的過程。指在完畢風(fēng)險評定之后，選擇并執(zhí)行一種或多個變化風(fēng)險的方法，涉及變化風(fēng)險事件發(fā)生的可能性或后果。風(fēng)險應(yīng)對是一種遞進的循環(huán)過程，實施風(fēng)險應(yīng)對方法后，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險準(zhǔn)則，重新評定新的風(fēng)險水平與否能夠承受，從而擬定與否需要進一步應(yīng)對方法。我院責(zé)任科室每年年初在找出高風(fēng)險項目后對其進行因素分析（如表-3），并制訂高風(fēng)險項目年度管理計劃時間推動表（如表-4），以此為根據(jù)進行本年度的風(fēng)險管理計劃。而風(fēng)險對象則在對應(yīng)高風(fēng)險項目采用減少風(fēng)險的方法，并進行自評（普通以季度為單位，如表-5），如認為此項目能夠結(jié)束風(fēng)險管理則可申請再次分析，如風(fēng)險項目并未達成風(fēng)險結(jié)束的原則或經(jīng)再次分析并未達標(biāo)則繼續(xù)持續(xù)改善。表-3年某醫(yī)院感染高風(fēng)險項目——因素分析及方法擬定醫(yī)院感染高風(fēng)險項目因素分析整治方法表-4年某醫(yī)院醫(yī)院感染高風(fēng)險項目——管理計劃時間推動表醫(yī)院感染高風(fēng)險項目目的目的時限方法表-5某醫(yī)院醫(yī)院感染高風(fēng)險項目——（年第季度）方法自評表醫(yī)院感染高風(fēng)險項目采用方法效果自評3.4監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險管理過程的構(gòu)成部分，應(yīng)定時對風(fēng)險與控制進行監(jiān)督和檢查（如表-6）。以確認：有關(guān)風(fēng)險的假定、風(fēng)險環(huán)境仍存在（評定清單內(nèi)容不變）；涉及正在實現(xiàn)預(yù)期成果；風(fēng)險評定的成果符合實際經(jīng)驗；風(fēng)險評定技術(shù)被對的使用；風(fēng)險應(yīng)對是有效的；擬定監(jiān)督和檢查