椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥滲漏的原因及防治

椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥滲漏的因素及防治椎體強(qiáng)化術(shù)的有效性及安全性已得到了廣泛承認(rèn)，并成為痛性椎體疾病的普遍治療辦法。然而椎體強(qiáng)化術(shù)的并發(fā)癥始終存在。其絕大部分與骨水泥滲漏存在直接或間接的關(guān)系。即使其并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但隨著椎體強(qiáng)化術(shù)的廣泛開(kāi)展，它已變得普遍、多樣。本文研究的范疇重要涉及：骨水泥滲漏的類型、臨床意義、影響因素、防止方法、解決原則等。這些可能給骨水泥滲漏防治的臨床工作提供了合理建議。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微構(gòu)造退化為特性，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨病[1]。在骨質(zhì)疏松所引發(fā)的并發(fā)癥中，椎體壓縮骨折的發(fā)生率高于踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的骨折[2]。它已被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松的“標(biāo)簽”。因其會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，現(xiàn)在已被臨床醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生研究所重視[3]。椎體強(qiáng)化術(shù)問(wèn)世之前，慣用的治療手段涉及臥床休息、矯正術(shù)、藥品鎮(zhèn)痛治療和觀察，但其產(chǎn)生的并發(fā)癥較多[4]。而因有關(guān)椎體也存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷大等問(wèn)題，外科植入手術(shù)極少被考慮[2，5]。1987年法國(guó)的Galibert初次使用椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）治療痛性、侵襲性海綿狀血管瘤，并獲得成功[6]。之后PVP在治療痛性椎體病變方面得到了廣泛應(yīng)用[7]。PVP已成為痛性椎體疾病的普遍治療辦法。大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明了其有效性及安全性[3，8-9]。然而椎體強(qiáng)化術(shù)的并發(fā)癥始終存在。絕大部分并發(fā)癥都與骨水泥滲漏存在直接或間接的關(guān)系[10]。即使其并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但隨著椎體強(qiáng)化術(shù)的廣泛開(kāi)展，它已變得普遍、多樣[11-13]，有必要重新綜述。本文就椎體強(qiáng)化術(shù)中的骨水泥滲漏類型、臨床意義、影響因素、防止方法、解決原則綜述以下：骨水泥滲漏重要是通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)診療的，如：CT、X線片等。Yeom等[14]認(rèn)為CT為診療骨水泥滲漏的“金原則”，其診療價(jià)值遠(yuǎn)高于X線片。1骨水泥滲漏類型：現(xiàn)在暫無(wú)統(tǒng)一原則1.1倪氏分類法按滲漏的部位劃分，將骨水泥滲漏分為6型：Ⅰ型為椎體周邊滲漏，Ⅱ型為椎管內(nèi)滲漏，Ⅲ型為椎間孔滲漏，Ⅳ型為椎間盤(pán)滲漏，Ⅴ型為椎旁軟組織內(nèi)滲漏，Ⅵ型為混合型滲漏[10]。1.2Yeom等[14]按滲漏途徑的不同將骨水泥滲漏分為B型、C型、S型B型為骨水泥沿椎基底靜脈（Basivertebralvein）滲漏到椎體后緣，硬膜前方部位。C型為沿椎體骨皮質(zhì)缺損（Corticaldefect）滲漏，可發(fā)生在椎體邊沿的任何部位，如椎間盤(pán)、椎體旁、椎體后緣等。這種滲漏的形狀不規(guī)則，滲漏量也各不相似。S型為沿椎間靜脈滲漏，骨水泥均局限在椎間靜脈內(nèi)，也可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，引發(fā)不同部位的栓塞（有癥狀或無(wú)癥狀）[11-13，15-17]。Tome-Bermejo等在Yeom的分類基礎(chǔ)上，獨(dú)立出D型滲漏（intradiscalleakage）即椎間盤(pán)滲漏[8]。亦有學(xué)者按骨水泥滲漏形態(tài)分類，分為線狀滲出和條塊狀滲出。線狀滲出是骨水泥流入椎體周邊靜脈叢所致，可造成臟器栓塞，特別是肺栓塞。條塊狀滲出是骨水泥通過(guò)破裂的椎骨時(shí)，由于局部組織的壓力作用，使得滲出的骨水泥聚集于破裂口局部所造成，其危害在于骨水泥對(duì)鄰近組織，特別是神經(jīng)組織的直接壓迫或灼傷[10]。2骨水泥滲漏的臨床意義骨水泥的滲漏重要通過(guò)兩種途徑：或者是經(jīng)有缺損的椎體外壁（局部滲漏）或者是經(jīng)椎體靜脈叢（遠(yuǎn)處）[7，18]。尚有因術(shù)中操作不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)源性滲漏。大多數(shù)骨水泥滲漏不會(huì)引發(fā)臨床癥狀，只有少數(shù)會(huì)引發(fā)臨床癥狀。常見(jiàn)的經(jīng)椎體外壁的滲漏涉及：椎間盤(pán)滲漏、椎管內(nèi)滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈叢滲漏等。2.1椎間盤(pán)滲漏骨水泥可通過(guò)上下終板滲漏至椎間盤(pán)[10]，不同窗者對(duì)其危害性也各持己見(jiàn)。但有學(xué)者認(rèn)為椎間盤(pán)滲漏會(huì)影響椎間盤(pán)內(nèi)正常代謝與生物力學(xué)行為，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期療效，增加產(chǎn)生鄰近椎體骨折的機(jī)會(huì)。Ren等[19]在文章中也提到椎間盤(pán)滲漏引發(fā)了椎間盤(pán)壓力分布的變化，減少了緩沖作用，稱之為“支柱效應(yīng)”，甚至有學(xué)者等認(rèn)為此滲漏有可能引發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥[20]。但也提到了某些研究表明椎間盤(pán)骨水泥滲漏與再骨折是無(wú)關(guān)的。有研究回想性分析308例PVP，其中85個(gè)椎體存在骨水泥椎間盤(pán)滲漏[21]。1年隨訪期內(nèi)，13例鄰近椎體發(fā)生再骨折，13例非鄰近椎體發(fā)生再骨折。他們認(rèn)為椎體新發(fā)骨折位置與椎間盤(pán)滲漏無(wú)關(guān)，可能與椎體骨質(zhì)疏松程度有關(guān)[18-19]。有研究通過(guò)長(zhǎng)久的隨訪也得出有椎間盤(pán)滲漏的一組與無(wú)椎間盤(pán)滲漏的一組滿意度是相稱的[7]。因此仍不能闡明椎間盤(pán)滲漏一定會(huì)增加椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Nieuwenhuijse等[20]在提出當(dāng)椎間盤(pán)骨水泥滲漏體積不不大于1mL時(shí)，有96%的鄰近椎體發(fā)生骨折。較高的椎間盤(pán)滲漏體積隨著著更高的椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。不不大于1mL的滲漏應(yīng)避免。2.2椎管內(nèi)滲漏骨水泥沿破損的椎體后壁滲漏至椎管。這種滲漏的發(fā)生率最低，也是術(shù)者在手術(shù)中極力避免的。但如果椎體后皮質(zhì)破裂，椎管內(nèi)滲漏也不是一種罕見(jiàn)的現(xiàn)象。如果椎管內(nèi)有足夠的剩余空間，則滲入椎管內(nèi)的骨水泥多不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的臨床癥狀，這也是能夠接受的[21]。否則可引發(fā)一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至發(fā)生脊髓截癱，需急診行手術(shù)減壓[10]。2.3椎旁軟組織滲漏骨水泥滲漏到椎旁軟組織極少引發(fā)臨床癥狀，但滲漏到肌肉時(shí)，因肌肉收縮常引發(fā)疼痛[10]。Ryu等[22]已報(bào)道腰大肌內(nèi)滲漏引發(fā)的疼痛。2.4椎旁靜脈叢滲漏遠(yuǎn)隔的并發(fā)癥是由骨水泥滲漏進(jìn)入周邊血管系統(tǒng)引發(fā)栓塞[15]。肺栓塞是其中常見(jiàn)的一種[11]。骨水泥栓子、骨髓內(nèi)容物經(jīng)椎內(nèi)血管，然后進(jìn)入前外側(cè)椎靜脈叢，途徑magna靜脈叢、奇靜脈、半奇靜脈進(jìn)入肺靜脈，造成肺栓塞，可引發(fā)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速，咳嗽，咳痰等癥狀[10，16-17]。近年來(lái)，大量的文獻(xiàn)報(bào)道骨水泥的遠(yuǎn)隔滲漏事件，如：Tran等[11]報(bào)道過(guò)1例PKP術(shù)后2d由于心臟填塞引發(fā)心包快速積液，發(fā)展成心衰的病例。Yazbeck等[12]報(bào)道過(guò)1例PVP術(shù)后出現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈綜合癥的病例。有研究報(bào)道過(guò)1例腰椎多節(jié)段轉(zhuǎn)移瘤PVP術(shù)后左足背動(dòng)脈栓塞的病例[13]。椎旁靜脈叢滲漏威脅著患者的心、肺及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功效，甚至危及患者生命。3骨水泥滲漏的影響因素3.1壓縮椎體本身的影響因素3.1.1骨折等級(jí)隨著骨折等級(jí)的增加，骨水泥滲漏的發(fā)生率呈線性增加。骨折的嚴(yán)重程度也是一種很強(qiáng)的發(fā)生S型滲漏危險(xiǎn)因素[23]。有學(xué)者在對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的研究中得出，骨折等級(jí)與經(jīng)皮質(zhì)滲漏正有關(guān)，而與經(jīng)靜脈滲漏反有關(guān)[24]。3.1.2骨皮質(zhì)的破壞程度骨皮質(zhì)破壞是骨水泥滲漏的一種危險(xiǎn)因素，增加了滲漏發(fā)生率[23，25]。Gabriel等[24]即使否認(rèn)椎體后皮質(zhì)破裂是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，但也強(qiáng)調(diào)了當(dāng)椎體后壁破損時(shí)應(yīng)多加小心。3.1.3椎體轉(zhuǎn)移瘤所致的椎體壓縮骨折轉(zhuǎn)移瘤椎體內(nèi)壓力的升高要高于正常椎體。并且其組織學(xué)分類及細(xì)胞密度可能影響椎體內(nèi)壓力，從而更易引發(fā)經(jīng)血管的滲漏[24]。3.2醫(yī)源性影響因素（1）醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證的掌握，術(shù)前對(duì)患者的身體狀況，病變性質(zhì)、程度及部位與否有足夠的理解。（2）術(shù)中合理選用透視監(jiān)測(cè)設(shè)備，以保障手術(shù)的安全性。（3）骨水泥的黏度：骨水泥黏度是控制滲漏的核心因素，影響著整個(gè)手術(shù)[26]。有研究提出骨水泥黏度是一種預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且證明低黏度骨水泥更容易通過(guò)骨折或脈管系統(tǒng)發(fā)生滲漏，其滲漏率是高黏度骨水泥的3倍[2，27]。Yang等[28]也認(rèn)為注射高黏度骨水泥是避免滲漏的有效辦法。（4）術(shù)者的操作水平[10，28]。4骨水泥滲漏防止方法4.1嚴(yán)格掌握椎體強(qiáng)化術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證綜合文獻(xiàn)報(bào)道下列狀況禁用或慎用：嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù)，凝血機(jī)制異常，急性感染，椎弓根骨折，椎體后壁骨折，合并神經(jīng)脊髓損傷的椎體骨折，對(duì)骨水泥或顯影劑成分過(guò)敏者，嚴(yán)重的壓縮性骨折（胸椎壓縮比不不大于等于50%，腰椎壓縮比不不大于等于75%）。絕對(duì)禁忌證為出血性傾向、感染和對(duì)PMMA及其它骨水泥過(guò)敏的患者[29]，其它為相對(duì)禁忌證。對(duì)于合并椎弓根骨折、椎體后壁骨折及嚴(yán)重的壓縮性骨折的病例，近年來(lái)也有成功施行椎體強(qiáng)化術(shù)的報(bào)道[10]。4.2術(shù)前的評(píng)定（1）詢問(wèn)患者病史，理解患者疼痛的部位及程度，行神經(jīng)方面體格檢查[10，29]。（2）X線片是最慣用的影像學(xué)診療辦法，術(shù)前需認(rèn)真研究。（3）MRI能夠明確骨折是新鮮的還是陳舊的，評(píng)定骨折形態(tài)，排除隨著病變，推斷骨折因素。（4）對(duì)于不能行MRI的患者建議行核素掃描，以明確骨折新鮮程度。（5）大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前CT掃描的信價(jià)比較低。4.3注射設(shè)備的選擇骨水泥在聚合過(guò)程中，其黏度穩(wěn)定增加，因此為避免骨水泥滲漏應(yīng)在其高黏度的時(shí)間點(diǎn)注射。然而這會(huì)造成注射壓力的增加，手動(dòng)操作可能無(wú)法控制[26]。選擇先進(jìn)的注射設(shè)備能更加好的解決這一問(wèn)題?，F(xiàn)在臨床上更多的使用PVP與PKP技術(shù)。相比于PVP，PKP的滲漏率較低已達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者在狒狒的動(dòng)物模型上已證明PKP的球囊可將骨碎片壓到空腔邊沿，而產(chǎn)生一種“墻壁”。這個(gè)“墻壁”有助于制止骨水泥滲漏[30]。一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)論為KIVA比PKP的滲漏率還低，并且只發(fā)生了椎旁和椎間盤(pán)的滲漏[31]。有研究報(bào)道過(guò)在寰椎損傷時(shí)，運(yùn)用不滲漏的球囊去制止骨水泥滲漏至椎動(dòng)脈的辦法[32]。事實(shí)證明，PVP經(jīng)口治療寰椎側(cè)塊溶骨性損傷是安全、有效的[32]。但Rho等[33]提出由于PVP術(shù)時(shí)間短和過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)于身體條件差或是存在用藥問(wèn)題的患者，術(shù)者更樂(lè)意選擇PVP術(shù)。4.4手術(shù)技巧除遵照手術(shù)常規(guī)操作規(guī)定外，手術(shù)技巧也是必不可少的[9，28]。經(jīng)骨皮質(zhì)滲漏的防止：Yang等[28]認(rèn)為骨水泥滲漏能夠用良好的辦法規(guī)避。對(duì)有后壁缺損的患者，當(dāng)骨水泥達(dá)成側(cè)壁或距后壁1/4椎體時(shí)，盡早停止注射，并在透視下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。當(dāng)側(cè)壁缺損時(shí)，先填充1mL骨水泥，再次伸入球囊，使空腔周邊附著骨水泥，最后常規(guī)注入骨水泥。經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)滲漏的防止：當(dāng)有少量骨水泥滲漏進(jìn)入椎旁靜脈，任何注射都應(yīng)停止。一種很小量的骨水泥應(yīng)先注射。如果未發(fā)現(xiàn)滲漏，待骨水泥凝固后，密封危險(xiǎn)血管再行灌注。操作過(guò)程中最重要的是對(duì)骨水泥注射速度的控制。4.5骨水泥黏度高黏度骨水泥是避免骨水泥滲漏的有效辦法，但這需要較高的注射壓力，增大滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[28]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，選擇“牙膏期”進(jìn)行注射。5骨水泥滲漏的解決原則大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引發(fā)臨床癥狀，對(duì)于無(wú)癥狀的滲漏無(wú)需特殊解決。椎間盤(pán)滲漏普通是無(wú)癥狀的，但可能會(huì)影響鄰近椎體長(zhǎng)久的機(jī)械特性[34]。骨水泥滲入椎管、硬腦膜、神經(jīng)孔或許會(huì)引發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥，這時(shí)就需要立刻行椎板減壓，取出骨水泥[10]。在椎旁軟組織滲漏中，大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀，少數(shù)患者有腰背部疼痛加重，可予以非甾體抗炎藥，普通1周后癥狀緩和[10]。骨水泥滲漏進(jìn)入靜脈系統(tǒng)可引發(fā)全身多處的栓塞。這可能引發(fā)有癥狀的肺栓塞。一旦出現(xiàn)心肺栓塞癥狀，應(yīng)立刻終止手術(shù)，予以患者仰臥，保持呼吸道暢通，給氧等解決，準(zhǔn)備救治肺栓塞的條件[10]。諸多報(bào)道中描述了通過(guò)抗凝辦法治療心、肺栓塞。Zhao等[9]認(rèn)為經(jīng)皮介入取栓可作為首選。如果骨水泥很軟，線圈無(wú)法取出或是太大不能通過(guò)下腔靜脈，那么必須行開(kāi)放手術(shù)。椎體強(qiáng)化術(shù)是一種治療椎體壓縮骨折安全、快速、高效的辦法?，F(xiàn)在研究對(duì)骨水泥滲漏的病因及防治已有較多的認(rèn)識(shí)。只要恪守手術(shù)適應(yīng)證，完善手術(shù)有關(guān)準(zhǔn)備，有計(jì)劃性、方略性的操作，做好骨水泥滲漏并發(fā)癥的防治準(zhǔn)備，就能使骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，其危害大大減低。參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)“骨質(zhì)疏松診療原則”學(xué)科組.中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診療原則（第二稿）[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，，6（2）：1-3.[2]MaXL，XingD，MaJX，etal.Balloonkyphoplastyversuspercutaneousvertebroplastyintreatingosteoporoticvertebralcompressionfracture：gradingtheevidencethroughasystematicreviewandmeta-analysis[J].EuropeanSpineJ，，21（9）：1844-1859.[3]FelsenbergD，SilmanAJ，LuntM，etal.Incidenceofvertebralfractureineurope：resultsfromtheEuropeanProspectiveOsteoporosisStudy（EPOS）[J].JournalofBone&MineralResearch，，17（4）：716-724.[4]KlazenCA，LohlePN，deVriesJ，etal.Vertebroplastyversusconservativetreatmentinacuteosteoporoticvertebralcompressionfractures（VertosⅡ）：anopen-labelrandomisedtrial[J].Lancet，，376（12）：1085-1092.[5]張文桐，唐海.椎體強(qiáng)化術(shù)骨水泥滲漏的研究進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，，16（5）：354-358.[6]GalibertP，DeramondH，RosatP，etal.[Preliminarynoteonthetreatmentofvertebralangiomabypercutaneousacrylicvertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.[7]MirovskyY，AneksteinYE，BlanksteinA，etal.Intradiscalcementleakfollowingpercutaneousvertebroplasty[J].Spine，，31（10）：1120-1124.[8]JieD，ZhangQ，ZhuJ，etal.Riskfactorsforpredictingcementleakagefollowingpercutaneousvertebroplastyforosteoporoticvertebralcompressionfractures[J].EuropeanSpineJ，，24（6）：1-7.[9]YuantingZ，TuanjiangL，YonghongZ，etal.Successfulpercutaneousretrievalofalargepulmonarycementemboluscausedbycementleakageduringpercutaneousvertebroplasty：casereportandliteraturereview[J].Spine，，39（26）：1616-1621.[10]唐海.椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，：124-134.[11]TranI，GerckensU，RemigJ，etal.Firstreportofalife-threateningcardiaccomplicationafterpercutaneousballoonkyphoplasty[J].Spine，，38（5）：316-318.[12]YazbeckPG，RouhbanRBA，SlabaSG，etal.Anteriorspinalarterysyndromeafterpercutaneousvertebroplasty[J].SpineJ，，11（8）：e5-8.[13]PanagiotisI，PanagiotisK，VasiliosV.PMMAembolizationtotheleftdorsalfootarteryduringpercutaneousvertebroplastyforspinalmetastases[J].EuropeanSpineJ，，23（3）：1-5.[14]YeomJS，KimWJ，ChoyWS，etal.Leakageofcementinpercutaneoustranspedicularvertebroplastyforpainfulosteoporoticcompressionfractures[J].JBoneJointSurg（Br），，85（1）：83-89.[15]FloethFW，HerdmannJ，RheeS，etal.Openmicrosurgicaltumorexcavationandvertebroplastyformetastaticdestructionofthesecondcervicalvertebra-outcomein7cases[J].SpineJ，，14（12）：3030-3037.[16]AhmadzaiH，CampbellS，ArchisC，etal.Fatembolismsyndromefollowingpercutaneousvertebroplasty：acasereport[J].SpineJ，，14（4）：e1-5.[17]YoussefAJ，JoergB，OlafA，etal.Delayedpresentationofpulmonarypolymethylmethacrylateemboliafterpercutaneousvertebroplasty[J].Spine，，32（20）：589-593.[18]SonmezE，YilmazC，CanerH.Developmentoflumbardischerniationfollowingpercutaneousvertebroplasty[J].Spine，，35（3）：E93-95.[19]RenHL，JiangJM，ChenJT，etal.Riskfactorsofnewsymptomaticvertebralcompressionfracturesinosteoporoticpatientsundergoneperc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