肱骨髁骨折臨床路徑

肱骨髁骨折臨床途徑（）一、肱骨髁骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對象第一診療為閉合性肱骨髁骨折（ICD-10:S42.401-S42.404）。行肱骨髁骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。（二）診療根據(jù)根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨髁骨折。（三）選擇治療方案的根據(jù)根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，）。1.年紀在14歲以上。2.傷前生活質量及活動水平。3.全身狀況允許手術。4.首選鋼板螺釘內固定，也可根據(jù)具體狀況選擇其它治療方式。（四）原則住院日為≤16天（五）進入途徑原則1.第一診療必須符合ICD-10:S42.401-S42.404肱骨髁骨折疾病編碼。2.外傷引發(fā)的單純性、新鮮肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和損傷。5.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備（術前評定）≤5天1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質檢查、肝功效測定、腎功效測定、凝血功效檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功效檢查、超聲心動圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機1.按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘防止性用抗菌藥品；手術超出3小時加用1次抗菌藥品。（八）手術日為入院第1～5天1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯和（或）全身麻醉。2.手術方式：肱骨髁骨折內固定術。3.手術內固定物：鋼板螺釘。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5.輸血：視術中具體狀況而定。（九）術后住院恢復≤11天1.必須復查的項目：血常規(guī)、X線檢查。2.可選擇的檢查項目：電解質、凝血功效、肝腎功效、CT。3.術后用藥：（1）抗菌藥品使用：抗菌藥品使用按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）其它藥品：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護下功效鍛煉。（十）出院原則1.體溫正常，常規(guī)實驗室檢查無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）。3.術后X線片證明復位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及因素分析1.并發(fā)癥：本病可伴有其它損傷，應當嚴格掌握入選原則。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適宜的內固定物。4.開放性骨折不進入本途徑。

二、肱骨髁骨折臨床途徑表單合用對象：第一診療為肱骨髁骨折（ICD-10：S42.401-S42.404）行肱骨髁切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤16天時間住院第1天住院第2天住院第3～4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查單完畢必要的有關科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術前評定擬定診療和手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完善術前檢查項目收集檢查成果并評定病情請有關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評定和決定手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者和（或）家眷交代圍術期注意事項并訂立手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品合同書麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家眷交代麻醉注意事項，訂立麻醉知情同意書完畢各項術前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功效電解質、肝腎功效感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肌電圖、肺功效、超聲心動圖、血氣分析、CT肱骨全長正側位（必要時）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查檢查鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下行肱骨髁骨折內固定術術前禁食、禁水術前用抗菌藥品皮試術前留置導尿管（全身麻醉）術區(qū)備皮配血其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評定觀察患肢牽引、制動狀況及護理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提示患者術前禁食水術前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4～5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作手術向患者和（或）家眷交代手術過程概況及術后注意事項術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動狀況等并作出對應解決上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在臂叢神經(jīng)阻滯和（或）全身麻醉下行肱骨髁骨折內固定術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃黏膜保護劑（酌情）止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血和（或）補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關統(tǒng)計術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10～16天（術后第5～11日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側肘關節(jié)正側位片（必要時肱骨全長正側位片）上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等病歷向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重要醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術后功效鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術后功效鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決出院醫(yī)囑：出院帶藥囑后來拆線換藥（根據(jù)傷口愈合狀況，預約拆線時間）出院后骨科和（或）康復科門診復查不適隨診重要護理工作觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導患者功效鍛煉觀察患者病情變化指導患者功效鍛煉術后心理和生活護理指導患者辦理出院手續(xù)出院宣傳教育病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第1天住院第2天住院第3～4天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查單完畢必要的有關科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術前評定擬定診療和手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計完善術前檢查項目收集檢查成果并評定病情請有關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評定和決定手術方案完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者和（或）家眷交代圍術期注意事項，并訂立手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品合同書麻醉醫(yī)師查房，并與患者和（或）家眷交代麻醉注意事項，并訂立麻醉知情同意書完畢各項術前準備重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功效電解質、肝腎功效感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肌電圖、肺功效、超聲心動圖、血氣分析、CT肱骨全長正側位片（必要時）長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定安排檢查鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下行肱骨髁骨折內固定術術前禁食、禁水術前用抗菌藥品皮試術前留置導尿管（全身麻醉）術區(qū)備皮配血其它特殊醫(yī)囑重要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評定觀察患肢牽引、制動狀況及護理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提示患者術前禁食水術前心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4～5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作手術向患者和（或）家眷交代手術過程概況及術后注意事項術者完畢手術統(tǒng)計完畢術后病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、生命體征、患肢遠端感覺和運動狀況等，并做出對應解決上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計拔除引流管，傷口換藥指導患者功效鍛煉重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在臂叢神經(jīng)阻滯和（或）全身麻醉下行肱骨髁骨折內固定術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃黏膜保護劑（酌情）鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血和（或）補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血和（或）補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關統(tǒng)計術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10～16天（術后第5～11日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計傷口換藥（必要時）指導患者功效鍛煉攝患側肘關節(jié)正側位片（必要時肱骨全長正側位片）上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評定，擬定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確能否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等病歷書寫向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重要醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥品：如體溫正常、傷口狀況良好、無明顯紅腫時能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術后功效鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)