肺炎臨床路徑

社區(qū)獲得性肺炎診療方案肺炎是指涉及終末氣道、肺泡及肺間質等在內的炎癥。肺炎根據(jù)病因分類可分為：細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其它病原體所致肺炎。細菌性肺炎又分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。本臨床途徑實施對象專指社區(qū)獲得性肺炎患者。一、途徑入選原則：納入原則：1、符合肺炎診療原則。2、年紀≥18周歲。排除原則：1、合并腫瘤或其它可能影響治療的其它疾病的患者；2、妊娠及哺乳期婦女；3、符合重癥肺炎診療原則的患者；4、嚴重肝腎功效障礙。二、中醫(yī)診療：（一）診療原則細菌性肺炎屬于中醫(yī)“風溫肺熱病”、“咳嗽”等范疇。病一年四季均可見到，但以春季及冬季為多的外感熱病。病急驟，初起即見發(fā)熱、惡風、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等體現(xiàn)。3、病變過程中，由初起邪犯肺衛(wèi)轉變?yōu)樾盁巅辗蔚葰夥肿C，后期呈現(xiàn)肺胃陰傷證候等體現(xiàn)。（二）辯證分型：1、邪襲肺衛(wèi)：發(fā)熱、微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。或發(fā)熱，畏寒，少汗，無口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡紅，苔薄白，脈浮?；蛳娜掌鸩?，發(fā)熱，汗出熱不解，頭昏重脹痛，身重疲倦，胸悶，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。2、痰熱壅肺：身熱，汗出，咳嗽，咳痰黃稠，或痰呈鐵銹色，或伴有胸悶痛，口干欲飲，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。3、痰濁阻肺：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，常伴有疲倦，納呆，腹脹，大便溏。舌淡紅，苔白膩，脈滑。4、正虛邪戀：疲倦乏力，少量咳嗽，少痰，納呆，腹脹。舌淡紅，苔白膩，脈滑。三、西醫(yī)診療原則（一）肺炎診療原則1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實變體征和（或）濕性啰音。4、血常規(guī)：WBC>10×109/L或<4×109/L。伴或不伴核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、班片狀浸潤性陰影或間質性變化，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診療。（二）社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內獲得性肺炎：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指醫(yī)院外獲得的感染性肺實質炎癥，涉及含有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。本臨床途徑專指社區(qū)獲得性肺炎中細菌性肺炎患者。醫(yī)院內獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（涉及老人護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎。（三）危險因素：1、年紀不不大于65歲；2、COPD、肺癌等基礎肺疾病；3、糖尿??；4、慢性心、腎功效不全；5、吸入或易造成吸入因素；6、近一年內有因CAP住院史；7、精神狀態(tài)變化；8、脾切除術后狀態(tài)；9、慢性酗酒和營養(yǎng)不良。（四）有下列狀況之一者屬于重癥肺炎：1、意識障礙；2、呼吸頻率>30次/min；3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；4、血壓<90/60mmHg；5、胸片顯示雙側和多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%；6、少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎功效衰竭需要透析治療。四、中醫(yī)治療證型治法代表方中醫(yī)特色療法邪襲肺衛(wèi)疏風清熱，宣肺止咳銀翹散合麻杏石甘湯加減拔火罐痰熱壅肺清熱化痰止咳清金化痰湯合葦莖湯加減中藥貼敷豐隆穴、神闕穴痰濁阻肺化痰止咳二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減中藥貼敷肺俞、天突穴正虛邪戀扶正祛邪生脈散或沙參麥冬湯或竹葉石膏湯或六君子湯中藥貼敷肺俞、天突穴或丹參針穴位注射或靜滴五、中成藥（根據(jù)功效選擇一至兩種）：1.清熱化痰藥：蜜煉川貝枇杷膏、痰熱清針，醒腦靜等。2.溫化痰飲藥：祛痰止咳顆粒等。3.祛風解表藥：小柴胡顆粒等。4.活血祛瘀藥：丹參酮針，川芎嗪，復方丹參丸等。六、其它專科特色治療（根據(jù)病情選擇一至兩項）：1、紅外線照射適應癥：肺部感染，可增進病灶吸取。2、中藥灌腸：中藥灌腸方：大黃30芒硝30厚樸30枳實30適應癥：伴有腑實患者。七、西醫(yī)治療1、抗感染治療（1）青壯年、無基礎疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（細菌加非典型病原體）等?？股刂委煟嚎蛇x用：第一代頭孢類或第二代頭孢類藥品、青霉素、喹諾酮或加用大環(huán)內酯類。（2）老年或有基礎疾病者：常見致病菌：肺炎鏈球菌（涉及DRSP）、流感嗜血桿菌、混合感染（涉及非典型病原體）、腸道革蘭氏陰性菌、吸入性肺炎時常見厭氧菌感染、軍團菌、其它?？股刂委煟嚎蛇x用：第二、三代頭孢類、?-內酰胺類/酶克制劑或聯(lián)合大環(huán)內酯類、氟喹諾酮。2、對癥解決：（1）祛痰藥：痰液較多時可選用祛痰藥品，慣用的藥品：氨溴索、羧甲司坦、吉諾通等。（2）解熱藥：診療明確后，對高熱病人可酌情予以解熱鎮(zhèn)痛藥、物理降溫，注意不能常規(guī)使用退熱藥而影響對病情和治療效果的觀察。（3）鎮(zhèn)咳藥：激烈咳嗽、無痰或少痰，而嚴重影響休息者可臨時應用鎮(zhèn)咳藥品，普通避免使用鎮(zhèn)咳藥品。（4）痰液引流：吸痰、必要時氣管鏡灌洗治療。（5）減輕氣道高反映：感染后期部分患者存在干咳明顯，可予順爾寧、酮體酚口服。八、健康教育1、加強心理護理，使患者對病情有合理的認識，提高治療的依從性；2、指導排痰。3、從飲食上指導服用化痰食物。九、療效判斷原則或出院原則1、癥狀明顯好轉；2、血常規(guī)復查正常；3、胸片提示肺部炎癥吸取好轉。符合以上3點，予以出院。附：質量控制指標（一）符合住院治療原則，實施病情嚴重程度評定。（二）病原學診療：住院24小時以內，采集痰培養(yǎng)。（三）入院4-8小時接受抗感染藥品治療。（四）起始抗感染藥品選擇。（五）初始治療后評價與解決。（六）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（七）中醫(yī)辨證用藥。（八）特色療法的應用。（九）符合出院原則及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

社區(qū)獲得性（細菌性）肺炎中西醫(yī)結合臨床途徑表單合用對象：第一診療,細菌性肺炎患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日10天日期住院第1天住院第2～4天住院第4～6天診療工作○詢問病史和體格檢查○完畢病歷書寫○篩選有關檢查○明確西醫(yī)診療○明確中醫(yī)診療及證候□○上級醫(yī)師查房□○分析檢查成果□○明確中醫(yī)診療及證候□○評定有無并發(fā)癥□○評定有無退出途徑指征□○明確下一步診療計劃□○完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□○上級醫(yī)師查房□○分析檢查成果□○評定中醫(yī)證候變化狀況□○評定加重因素、并發(fā)癥緩和狀況□○評定患者重要癥狀有無改善狀況□○評定有無退出途徑指征□○完善治療方案□○完畢查房統(tǒng)計醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□○一級護理/二級護理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○血常規(guī)、急診生化、凝血三項□○尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血□○生化全套、C-反映蛋白□○痰涂片革蘭氏染色□○痰培養(yǎng)+藥敏、PPD實驗□○痰找TB菌、痰找真菌□○血清結核抗體□○肺炎支原體抗體□○胸片□○心電圖□○腹部B超、泌尿系B超□○支持治療長久醫(yī)囑：□○一級護理/二級護理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療長久醫(yī)囑：□○一級護理/二級護理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療中藥處方□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療并發(fā)癥解決□有□無□有□無□有□無對癥治療□○有□○無□○有□○無□○有□○無護理工作□○進行入院宣傳教育□○排痰指導□○病情監(jiān)測□○執(zhí)行有關醫(yī)囑□○病情監(jiān)測□○日常生活和心理護理□○進行飲食宣傳教育□○執(zhí)行有關醫(yī)囑□○病情監(jiān)測□○日常生活和心理護理□○進行疾病宣傳教育□○執(zhí)行有關醫(yī)囑病情變異統(tǒng)計□○無□○有，因素：1．2．□○無□○有，因素：1．2．□○無□○有，因素：1．2．簽名主管護士簽名：時間：主管護士簽名：時間：主管護士簽名：時間：主管醫(yī)生簽名：時間：主管醫(yī)生簽名：時間：主管醫(yī)生簽名：時間：

日期住院第7～8天住院第9天住院第10天診療工作□○上級醫(yī)師查房□○評定中醫(yī)證候變化狀況□○評定加重因素、并發(fā)癥緩和狀況□○評定患者重要癥狀有無改善狀況□○評定有無退出途徑指征□○完善治療方案□○完畢查房統(tǒng)計□○上級醫(yī)師查房□○分析檢查成果□○完畢查房統(tǒng)計□○對患者出院評定□○告知患者及家眷明日出院□○告知出院處□○向患者及家眷交代出院后注意事項?！酢鸪鲈簬帯酢鹑绻颊卟荒艹鲈海诓〕探y(tǒng)計中闡明因素和繼續(xù)治療的方案醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□○一級護理/二級護理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○血常規(guī)□○C-反映蛋白□○胸片長久醫(yī)囑：□○一級護理/二級護理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○出院醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□○一級護理/二級護理□○飲食醫(yī)囑□○抗生素（□靜脈□口服)□○祛痰治療（□中成藥□西藥□機械排痰）□○中醫(yī)特色治療□○紅外線照射治療臨時醫(yī)囑：□○今天出院中藥處方□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療并發(fā)癥解決□○有□○無□○有□○無□○有□○無對癥治療□○有□○無□○□○無□○有□○無護理工作□○病情監(jiān)測□○日常