獨生子女保健費發(fā)放對象申報表

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照片照

照片照片___________市(州)___________縣(市、區(qū))____________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)___________村(社區(qū))_____________村(居）民小組項目姓名公民身份號碼性別出生年月戶口性質(zhì)婚姻狀況婚姻變動年月本人信息配偶信息夫妻生育子女數(shù)男孩女孩夫妻收養(yǎng)子女數(shù)男孩女孩夫妻生育子女情況姓名性別出生年月血緣關(guān)系死亡年月夫妻收養(yǎng)子女情況姓名性別出生年月收養(yǎng)年月死亡年月家庭地址聯(lián)系電話村(居)委會評議意見負責人：年月日(蓋章)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道）審核意見負責人：年月日(蓋章)備注申請人簽字：填表人：填表時間：年月日填寫說明本表表頭地址和個人信息由申請人如實填寫，并在右上角照片區(qū)域粘貼申請人一寸免冠近照。申請人不能填寫的，村（居）委會可指定人員代為填寫，但必須有申請人的簽字。本表一式2份，分別由村（居）委會和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）計生辦保存、歸檔、管理。1.表頭地址：監(jiān)護申請人申請的填寫?yīng)毶优畱艏刂?，其他申請人填寫其本人戶籍地址?.“姓名”：填寫申請人的姓名，要與居民身份證上的一致。3.“公民身份號碼”：填寫18位公民身份號碼，不得空填或不為18位。4.“性別”：填寫“男”或“女”。5.“出生年月”：填寫居民身份證登記的出生具體年月。如1980年2月出生，則填寫“1980年2月”或“1980.2”6.“戶口性質(zhì)”：據(jù)實填寫“農(nóng)業(yè)”或“非農(nóng)業(yè)”。7.“婚姻狀況”：根據(jù)實際情況填寫“未婚”、“初婚”、“再婚”、“喪偶”、“離婚”五種情況之一。8.“婚姻變動年月”：填寫最近一次婚姻變動的年月。如2000年離婚，2004年2月喪偶，則填寫“2004年2月”或“2004.2”。本人婚姻狀況為未婚的，空填；本人為監(jiān)護申請人的，填寫“9.配偶信息，與本人信息的填寫相同。本人婚姻狀況為未婚、離婚、喪偶或本人為監(jiān)護申請人的，配偶信息空填。10.“夫妻生育子女數(shù)”：指該夫妻雙方生育的子女總數(shù)，包括送養(yǎng)、寄養(yǎng)、已死亡、判隨前夫或前妻的子女,不包括收養(yǎng)的子女數(shù)。分性別進行填寫。本人婚姻狀況為未婚的，一律填“0”。本人為監(jiān)護申請人11.“夫妻收養(yǎng)子女數(shù)”：填寫該夫妻曾經(jīng)收養(yǎng)的子女數(shù)。分性別進行填寫。本人為監(jiān)護申請人的，填寫?yīng)毶优改甘震B(yǎng)子女數(shù)。12.“夫妻生育子女情況”：按子女出生年月的先后順序，逐行填寫每個子女的“姓名”、“性別”、“出生年月”、“血緣關(guān)系”、“存活狀況”、“死亡年月”信息。如生育子女數(shù)量超過2個的，一般只填寫生育第一個、最后一個子女，如生育子女存活的，要優(yōu)先填寫存活的生育子女情況，未填寫的生育子女情況在備注欄中說明。本人婚姻狀況為未婚的，本欄所有項目空填。本人為監(jiān)護申請人的，填寫?yīng)毶优母改冈?jīng)生育子女情況。13.“姓名”、“性別”、“出生年月”：填寫生育的子女相應(yīng)信息，填寫要求與前面同名項目相同。14.“血緣關(guān)系”：根據(jù)實際情況填寫“本人及配偶親生”、“本人親生非配偶親生”、“非本人親生配偶親生”三種情況之一。15.“死亡年月”：子女死亡的，填寫其死亡年月。2001年5月死亡，填寫“2001年5月”或“2001.5”16.“夫妻收養(yǎng)子女情況”：指該夫妻雙方收養(yǎng)子女的情況。按收養(yǎng)子女出生年月的先后順序，逐行填寫每個收養(yǎng)子女的“姓名”、“性別”、“出生年月”、“收養(yǎng)年月”、“存活狀況”、“死亡年月”信息。如收養(yǎng)子女數(shù)量超過2個的，一般只填寫收養(yǎng)第一個和最后一個子女，如現(xiàn)有存活子女有收養(yǎng)的，要優(yōu)先填寫存活的收養(yǎng)子女情況，未填寫的收養(yǎng)子女情況在備注欄中說明。本人為監(jiān)護申請人的，填寫?yīng)毶优母改甘震B(yǎng)子女情況。17.“姓名”、“性別”、“出生年月”、“死亡年月”：填寫收養(yǎng)的子女相應(yīng)信息，填寫要求與生育子女同名項目相同。18.“收養(yǎng)年月”：填寫收養(yǎng)子女的具體年月。如2005年6月收養(yǎng)，則填寫“2005年6月”或“2005.6”19.“家庭地址”：填寫詳細家庭住址。居住在城鎮(zhèn)的，填寫縣、鄉(xiāng)兩級名稱以及居住社區(qū)、樓盤和戶號；居住在農(nóng)村的，填寫縣、鄉(xiāng)、村三級名稱以及門牌號。20.“聯(lián)系電話”：據(jù)實填寫能聯(lián)系到申請人的電話號碼，沒有的填“無”。21.“村（居）委會評議意見”：填寫是否同意申報的具體意見，由村（居）委會分管負