中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識

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中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識

整理課件2

缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，成為影響中老年人健康的主要原因。在缺血性腦卒中的防治中，不僅要重視高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等危險因素，還應(yīng)重視頭頸部動脈粥樣硬化的治療。整理課件3頭頸部動脈狹窄是動脈粥樣硬化開展的嚴重階段。伴有頭頸部動脈狹窄的腦卒中是導(dǎo)致嚴重殘疾與死亡的主要類型。顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率為46.6%，其中9.11%合并頸動脈與椎動脈顱外段狹窄。伴有頭頸部動脈狹窄或閉塞的腦卒中患者入院時病癥、體征更嚴重，住院時間更長，復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高。所以，頭頸部動脈狹窄應(yīng)作為腦卒中發(fā)生前一級預(yù)防的重要干預(yù)目標。整理課件4隨著影像學(xué)檢查與腦血管介入技術(shù)的開展，對頭頸部動脈粥樣硬化的觀察越來越全面細致，與病理學(xué)診斷越來越接近。頭頸部血管影像學(xué)診斷報告可以給出血管病變部位，并且對動脈存在斑塊及性質(zhì)、動脈發(fā)生狹窄及狹窄程度描述得十分詳細。但是，相比之下臨床診斷卻顯得過于簡單，也缺乏統(tǒng)一的、公認的診斷分類。整理課件5

而在未發(fā)生腦梗死的頭頸部動脈粥樣硬化性病變中，對輕度狹窄或未導(dǎo)致狹窄僅表現(xiàn)為斑塊或內(nèi)中膜增厚的血管病變應(yīng)該怎樣恰當處理等問題，已發(fā)表的指南或共識均未涉及。哪些需要治療？怎樣合理治療？這些屬于臨床熱點但爭議很大的問題卻尚無共識發(fā)表。整理課件6所以，迫切需要建立統(tǒng)一的中國頭頸部動脈粥樣硬化的臨床診斷分類與治療原那么。建立這項診治標準，對統(tǒng)一血管超聲、影像學(xué)和臨床診斷以及藥物治療、頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)〔CEA〕與頸動脈支架植入術(shù)〔CAS〕手術(shù)風(fēng)險的評估，有重要的指導(dǎo)意義。整理課件7

本項共識所提的頭頸部動脈為：頭部動脈包括頸內(nèi)動脈與椎動脈顱內(nèi)段，大腦中動脈，大腦前動脈，大腦后動脈和基底動脈；頸部動脈包括頸動脈與椎動脈顱外段，以及鎖骨下動脈和頭臂動脈。頭頸部動脈粥樣硬化性病變主要包括動脈斑塊形成、狹窄和閉塞，以及頸動脈內(nèi)中膜增厚。整理課件8一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點1.血管超聲診斷方法：血管超聲檢查可以檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度。頸動脈血管超聲可以清楚顯示頸動脈的斑塊性質(zhì)，通過超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊。異質(zhì)回聲斑塊內(nèi)多含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或有斑塊內(nèi)出血等，常提示為易損斑塊；而高回聲斑塊那么多鈣化或者富含纖維成分，提示斑塊較穩(wěn)定。血管超聲顯示斑塊外表不規(guī)那么或凹陷大于2mm即提示潰瘍形成。頸動脈血管超聲在評價血流動力學(xué)方面發(fā)揮著重要的作用。整理課件9一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點經(jīng)顱內(nèi)多普勒超聲〔transcranialDoppler，TCD〕通過測定血管的血流速度來評估顱內(nèi)動脈狹窄程度，在監(jiān)測狹窄程度>50%的大腦中動脈敏感度和特異度較強，但準確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。椎動脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動脈狹窄。如果單純血管超聲線陣探頭檢查困難，可以選擇低頻凸陣探頭。血管超聲難以檢出鎖骨下動脈和頭臂動脈狹窄病變。整理課件10一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點2.血管造影診斷方法：CT血管造影〔CTA〕可以清楚顯示頭頸部動脈的斑塊與狹窄程度。CTA三維成像效果較好，空間分率率高。CT血管分析測量頭頸部動脈粥樣硬化斑塊體積、斑塊構(gòu)成和斑塊類型。并可根據(jù)斑塊的密度將斑塊分為軟斑塊〔<60HU〕，混合斑塊〔60-130HU〕和鈣化斑塊〔>130HU〕。整理課件11一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點2.血管造影診斷方法：對頭頸部動脈斑塊與狹窄進行MRI檢查。高分辨磁共振成像〔HRMRI〕顯示斑塊形態(tài)、斑塊體積，可以分析斑塊性質(zhì)、斑塊纖維冒、脂質(zhì)核心大小、斑塊鈣化、斑塊內(nèi)出血。磁共振血管造影〔magneticresonanceangiography，MRA〕可顯示頭頸部動脈狹窄，并測量狹窄程度。整理課件12一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點3.DSA診斷方法：DSA—直被作為診斷頭頸部動脈疾病的金標準。CTA或MRA不能明確的頭頸部動脈閉塞性病變，有頭頸部動脈狹窄支架治療指征的患者應(yīng)進行DSA檢查。DSA可以明確病變部位、測量管腔狹窄程度及范圍，特別是掌握血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立。DSA作為有創(chuàng)檢查，存在手術(shù)風(fēng)險、造影劑過敏及輻射量較大等問題。整理課件13二、頭頸部動脈硬化的分類原那么1.在循證醫(yī)學(xué)原那么指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準。推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)，缺乏高等級證據(jù)那么參考當前可得到的最好證據(jù)，并且充分結(jié)合國情和經(jīng)驗，討論達成共識。整理課件14二、頭頸部動脈硬化的分類原那么2.動脈斑塊的病理學(xué)分類原那么。動脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生開展經(jīng)過4個階段。第一是脂紋期，脂紋是動脈硬化的早期病變。第二是纖維斑塊期，脂紋進一步開展、演變?yōu)槔w維斑塊。第三是粥樣斑塊形成期，動脈內(nèi)膜外表可見明顯隆起的灰黃色斑塊。第四是繼發(fā)性病變期，包括：〔1〕斑塊內(nèi)出血；〔2〕斑塊破裂；〔3〕血栓形成；〔4〕鈣化；〔5〕動脈瘤形成。易損斑塊包括動脈斑塊局部III期病變和IV期病變，也稱為不穩(wěn)定斑塊〔unstableplaque〕。整理課件15二、頭頸部動脈硬化的分類原那么2003年Naghavi等根據(jù)尸檢資料提出了診斷易損斑塊的主要標準和次要標準。主要標準包括：〔1〕斑塊內(nèi)活動性炎癥；〔2〕薄纖維冒及大脂質(zhì)核心；〔3〕內(nèi)皮細胞脫落伴表層血小板聚集；〔4〕裂隙斑塊與受損斑塊；〔5〕嚴重狹窄。次要標準：〔1〕淺表鈣化結(jié)節(jié)；〔2〕黃色斑塊；〔3〕斑塊內(nèi)出血；〔4〕內(nèi)皮功能異常；〔5〕延展重構(gòu)。臨床上血管超聲和CTA可檢測到的斑塊大局部為易損斑塊。因此，易損斑塊的及時有效診斷與治療對于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。整理課件16二、頭頸部動脈硬化的分類原那么3.頭頸部動脈斑塊與狹窄的分類原那么。根據(jù)動脈斑塊性質(zhì)分為動脈鈣化斑塊、潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)出血、斑塊附壁血栓。根據(jù)動脈狹窄程度分為輕、中、重度狹窄。動脈狹窄50%以下為輕度狹窄，50%-69%為中度狹窄，70%以上為重度狹窄。如果存在2處以上大于50%的動脈狹窄或閉塞，可以定義為多發(fā)性頭頸部動脈硬化。但是，診斷應(yīng)標明動脈名稱、狹窄程度、狹窄或閉塞的動脈支數(shù)和左右側(cè)。整理課件17三、頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類〔一〕顱外動脈粥樣硬化1.頸動脈內(nèi)中膜增厚。2.頸動脈斑塊：包括頸動脈鈣化斑塊、頸動脈潰瘍型斑塊、頸動脈斑塊內(nèi)出血、頸動脈附壁血栓。整理課件18三、頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類〔一〕顱外動脈粥樣硬化3.動脈狹窄或閉塞：〔1〕頸動脈狹窄或閉塞：包括頸動脈竇部狹窄或閉塞、頸內(nèi)動脈顱外段狹窄或閉塞、頸總動脈狹窄或閉塞。〔2〕椎動脈狹窄或閉塞：包括椎動脈V1段狹窄或閉塞、椎動脈V2段狹窄或閉塞、椎動脈V3段狹窄或閉塞?！?〕鎖骨下動脈狹窄或閉塞。〔4〕頭臂動脈狹窄或閉塞。整理課件19〔二〕顱內(nèi)動脈粥樣硬化動脈狹窄或閉塞：〔1〕頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞?！?〕大腦中動脈狹窄或閉塞：包括大腦中動脈M1段狹窄或閉塞、大腦中動脈M2段狹窄或閉塞、大腦中動脈M3段狹窄或閉塞。〔3〕大腦前動脈狹窄或閉塞。〔4〕椎動脈V4段狹窄或閉塞?！?〕基底動脈狹窄或閉塞?！?〕大腦后動脈狹窄或閉塞。整理課件20〔三〕多發(fā)性頭頸部動脈粥樣硬化整理課件21四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：〔1〕對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中病癥，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療〔III級推薦，D類證據(jù)〕?！?〕對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療〔II級推薦，B類證據(jù))。整理課件22四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：〔1〕對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中病癥，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中病癥，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下〔I級推薦，B類證據(jù)〕。整理課件23四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中病癥，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療〔III級推薦，D類證據(jù)〕。〔2〕對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。整理課件24四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：〔1〕對于無病癥頸動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕?！?〕對于有病癥頸動脈狹窄，建議參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。(3)對于頸動脈狹窄的CEA和CAS的治療，建議參照?中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。整理課件25四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：〔1〕對于無病癥椎動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素(I級推薦，A類證據(jù))?！?〕對于有病癥椎動脈狹窄，建議參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?〔I級推薦，A類證據(jù)〕。(3)對于椎動脈狹窄的支架介入治療，建議參照?中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2021?〔II級推薦，C類證據(jù)〕。整理課件26四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：〔1〕對鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù))?！?〕對于有病癥的鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥物治療〔II級推薦，C類證據(jù)〕。(3)鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄〔>70%〕并發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征時，參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2021?，建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療〔II級推薦，C類證據(jù)〕。整理課件27四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原那么推薦意見：〔1〕對于無病癥性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素〔I級推薦，A類證據(jù)〕?！?〕對于有病癥性顱內(nèi)動脈狹窄，建議參照?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南?。〔3〕對于病癥性顱內(nèi)動脈重度狹窄〔70%〕，在藥物防治無效時，對介入手術(shù)風(fēng)險較低者，可選擇血管內(nèi)介入治療，建議參照?中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2021?〔III級推薦，C類證據(jù)〕。整理課件282021年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南頸動脈顱外段狹窄：1、對于近期發(fā)生TIA/6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴重狹窄〔70-79%〕的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)可能，推薦行CEA或CAS治療〔一級推薦，A級證據(jù)〕2、對于近期發(fā)生TIA/6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄〔50-69%〕的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)可能推薦行CEA或CAS治療〔一級推薦，A級證據(jù)〕整理課件292021年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南3、頸動脈顱外段狹窄程度＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療〔一級推薦，A級證據(jù)〕4、當缺血性卒中/TIA患者有行CEA或CAS治療的指征時，如果無早期再通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進行手術(shù)〔二級推薦，B級證據(jù)〕整理課件302021年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南顱外椎動脈狹窄病癥性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段〔二級推薦，C級證據(jù)〕整理課件312021年中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南鎖骨下動脈或頭臂干狹窄1、鎖骨