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文檔簡(jiǎn)介

重癥急性胰腺炎診治指南

1整理課件較2000年版本的改進(jìn)強(qiáng)調(diào)腹腔間隙室綜合癥和爆發(fā)性胰腺炎術(shù)后創(chuàng)口出血的診治2整理課件臨床診斷

3整理課件重癥急性胰腺炎

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者,或兩者兼有。APACHEⅡ評(píng)分>8分。

BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)。4整理課件爆發(fā)性急性胰腺炎

在重癥急性胰腺炎患者中,凡在起病72h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者,可診斷為爆發(fā)性急性胰腺炎。病情兇險(xiǎn),非手術(shù)治療常無效,常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。5整理課件嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí):重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者。Ⅱ級(jí):伴有臟器功能障礙者。爆發(fā)性急性胰腺炎:經(jīng)72h內(nèi)充分的液體復(fù)蘇,仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級(jí)重癥急性胰腺炎患者。6整理課件病程分期

1.急性反響期:自發(fā)病至2周,可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2.全身感染期:發(fā)病2周~2個(gè)月,以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。3.剩余感染期:時(shí)間為發(fā)病2~3個(gè)月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺。7整理課件局部并發(fā)癥

8整理課件急性液體積聚

發(fā)生于病程早期,位于胰腺內(nèi)或胰周,為無囊壁包裹的液體積聚。影像學(xué)特征為無明顯囊壁包裹的液體積聚。轉(zhuǎn)歸:多會(huì)自行吸收,少數(shù)形成急性假性囊腫或胰腺膿腫。9整理課件胰腺及胰周組織壞死

指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。分為:感染性胰腺壞死無菌性胰腺壞死增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最正確方法。10整理課件胰腺壞死診斷增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最正確方法。壞死區(qū)的增強(qiáng)度不超過50Hu(正常區(qū)的增強(qiáng)為50~150Hu)。壞死感染的特點(diǎn)是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征,增強(qiáng)CT有時(shí)可見氣泡征。11整理課件急性胰腺假性囊腫

指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn),多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形,囊壁清晰。12整理課件胰腺膿腫

發(fā)生于急性胰腺炎胰周的包裹性積膿,含少量或不含胰腺壞死組織。多由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的,膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。發(fā)生于重癥胰腺炎后期,多在4周或4周以后。含極少或不含胰腺壞死組織,可區(qū)別于感染性壞死。13整理課件治療14整理課件根據(jù)病程分期選擇治療方案

15整理課件(一)急性反響期的處理對(duì)因治療16整理課件膽源性急性胰腺炎梗阻:1.首選ERCP+EST+NBD,或聯(lián)合LC。2.OC+CBDE.對(duì)胰腺受累明顯者需加小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。無梗阻:先非手術(shù)治療,待緩解后盡早行進(jìn)一步診治。

17整理課件高血脂性急性胰腺炎

病史:高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,服用能升高血脂的藥物。三酰甘油>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎,需在短期降至5.65mmol/L以下。治療:限用脂肪乳,避用升高血脂藥物。使用小劑量低分子肝素和胰島素血脂吸附和血漿置換。18整理課件酒精性急性胰腺炎強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣,改善胰液的引流狀態(tài)。19整理課件其他病因

高鈣性急性胰腺炎:大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)。20整理課件對(duì)癥治療21整理課件液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平

衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、PWCP、HCT和尿量,以指導(dǎo)擴(kuò)容。注意晶膠比例。維護(hù)機(jī)體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測(cè)。觀察腹內(nèi)壓變化。22整理課件胰腺休息療法禁食胃腸減壓?抑酸抑酶治療?加貝脂,生長(zhǎng)抑素。23整理課件預(yù)防性抗生素應(yīng)用

血胰屏障腸源性革蘭陰性桿菌易位如喹諾酮類、三代頭孢、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹颍┠?。預(yù)防真菌感染:可采用氟康唑。24整理課件鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。25整理課件中藥生大黃胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注。皮硝全腹外敷26整理課件營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):時(shí)機(jī)、耐受性、優(yōu)越性。腸外營(yíng)養(yǎng)27整理課件早期識(shí)別爆發(fā)性急性胰腺炎和

腹腔間隔室綜合征

28整理課件爆發(fā)性急性胰腺炎爭(zhēng)取早期手術(shù)引流,手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過難關(guān)。假設(shè)無條件手術(shù),需積極創(chuàng)造條件。如機(jī)械通氣、血濾等。29整理課件腹腔間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)。腹腔內(nèi)壓(intra—abdominalpressure,IAP)增加到一定程度,當(dāng)IAP≥25cmH2O時(shí),就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)ACS。是爆發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。30整理課件重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓發(fā)生率40%ACS的發(fā)生率40%腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定重癥急性胰腺炎預(yù)后的重要指標(biāo)之一。重癥急性胰腺炎合并腹內(nèi)高壓最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺(95%),心血管(91%),腎臟(86%)。31整理課件治療方法和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù):開腹減壓手術(shù)或腹腔鏡減壓手術(shù);C級(jí)證據(jù):(1)經(jīng)皮導(dǎo)管引流,(2)血液濾過;E級(jí)證據(jù):(1)生長(zhǎng)抑素,(2)腹腔穿刺術(shù),(3)保存胃管,(4)灌腸,(5)胃腸動(dòng)力藥(紅霉素、胃復(fù)安、西沙比力、嗎丁啉),(6)結(jié)腸動(dòng)力藥(新斯的明),(7〕利尿藥或聯(lián)用20%人體白蛋白,(8)鎮(zhèn)靜,(9)箭毒化,(10)改變體位,(11)肉毒桿菌毒素肛門括約肌注射.32整理課件手術(shù)仍然是腹內(nèi)高壓的首選治療方法,但手術(shù)本身也有很多的并發(fā)癥和很高的死亡率,有報(bào)道死亡率高達(dá)49%,且很難選擇明確的手術(shù)指針.33整理課件治療中出現(xiàn)壞死感染者

應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療

判斷感染:明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者,或CT上出現(xiàn)氣泡征者,可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者,均可判為壞死感染。手術(shù)方法1.胰腺感染壞死組織去除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗2.胰外后腹膜腔侵犯者,應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織去除及引流。3.空腸造簍。4.膽道造簍。34整理課件全身感染期的治療

35整理課件抗生素選擇根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選擇敏感的抗生素。深部真菌感染,根據(jù)菌種選用抗真菌藥物,如氟康唑或兩性霉素B。36整理課件結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè),明確感染灶所在部位。對(duì)感染病灶,進(jìn)行積極的手術(shù)處理是控制感染的關(guān)鍵之一。1.壞死組織去除、引流和空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺2.經(jīng)皮穿刺引流。37整理課件注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染38整理課件全身支持治療繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療,維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。39整理課件營(yíng)養(yǎng)支持在病情尚未緩解時(shí),繼續(xù)采用空腸營(yíng)養(yǎng)支持;飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行。40整理課件消化道瘺根據(jù)瘺的類型采用相應(yīng)的處理措施。十二指腸瘺:采用三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流。結(jié)腸瘺:行近端失功性造瘺,后期還納。41整理課件創(chuàng)口出血血管性出血需手術(shù)縫扎壞死感染出血邊去除壞死組織,邊止血肉芽出血無需手術(shù)處理

凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè)和糾正。42整理課件剩余感染期的治療43整理課件感染殘腔和瘺通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系,注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。44整理課件全身支持療法繼續(xù)強(qiáng)化全身支持療法,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善營(yíng)養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺,那么需要采用空腸營(yíng)養(yǎng)。45整理課件處理原那么及時(shí)作殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流,對(duì)不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。46整理課件局部并發(fā)癥的治療原那么

47整理課件急性液體積聚

用中藥皮硝外敷48整理課件胰腺及胰周組織壞死

壞死感染:需作壞死組織去除術(shù)加局部灌洗引流;無菌壞死:原那么上不作手術(shù)治療49整理課件急性胰腺假性囊腫

<6cm,無病癥,隨防;<6cm,有病癥、體積增大或繼發(fā)感染那么需手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流,如果穿刺引流不暢,那么改行手術(shù)引流;大于6cm,經(jīng)過3個(gè)月仍不吸收者,作內(nèi)引流術(shù)。50整理課件胰腺膿腫

手術(shù)引流經(jīng)皮穿刺引流51整理課件中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組

52整理課件血清酶學(xué)檢查:強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。開放飲食和病情判斷:血清淀粉酶活性上下與病情不呈相關(guān)性。不以血清淀粉酶活性上下作為開放飲食的必要條件,應(yīng)綜合判斷。。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意:病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。53整理課件嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)Ranson指標(biāo)、APACHEⅡ指標(biāo)外,體重指數(shù)超過28kg/m2;胸膜滲出,尤其是雙側(cè)胸腔積液;72h后CRP>150mg/L,并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。54整理課件對(duì)有嚴(yán)重腹脹,麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品,654-2等,因前者會(huì)收縮奧狄括約肌,后者那么會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。55整理課件抗生素應(yīng)用非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌??股氐膽?yīng)用原那么:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原那么。56整理課件一線用藥:甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為;療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素,療程為7~14d,特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。57整理課件指南后時(shí)代重癥急性胰腺炎外科治療的

一些關(guān)鍵問題

〔張圣道、雷假設(shè)慶〕58整理課件手術(shù)指征目前的指征主要有爆發(fā)性急性胰腺炎、腹腔胰腺壞死感染、胰腺膿腫和有病癥的包裹性壞死,腹腔間隔室綜合征是需要手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。

59整理課件手術(shù)方式

早期手術(shù)主要以引流為主,引流腹腔、小網(wǎng)膜囊的滲液,對(duì)胰周腹膜后間隙進(jìn)行減壓引流,術(shù)后持續(xù)灌洗,膽道減壓。界限明顯的胰腺壞死組織可以作去除。全身感染期的胰腺壞死感染病灶去除引流術(shù)需要有增強(qiáng)CT圖像的指導(dǎo),選擇適當(dāng)?shù)穆窂竭M(jìn)行,對(duì)常見的胰外壞死感染灶積聚的部位,注意防止遺漏。對(duì)于腹膜后剩余感染期的患者,要糾正營(yíng)養(yǎng),作近期增強(qiáng)CT掃描,做竇道加壓造影,明確剩余感染的部位以及是否合并消化道瘺。在此根底上選擇合理的手術(shù)方案和手術(shù)徑路。60整理課件美國(guó)急性胰腺炎臨床指南

61整理課件診斷急性胰腺炎一般需以下3點(diǎn)中的2條:

(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。62整理課件入院時(shí)重癥危險(xiǎn)因子入院時(shí)即應(yīng)關(guān)注諸如高齡(>55歲)、肥胖(BMI>30),器官衰竭、胸腔積液和(或)滲出等重癥危險(xiǎn)因子。具有上述特征的患者可能需由嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病區(qū)治療,如重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。63整理課件入院時(shí)或48小時(shí)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查確定嚴(yán)重程度

APACHE2Ⅱ評(píng)分8〔住院3天內(nèi)及之后〕紅細(xì)胞壓積44〔入院時(shí)、入院后12小時(shí)和24小時(shí)內(nèi))血Cr>2mg/dL和血糖>250mg/dL(入院24小時(shí)內(nèi))附加肥胖評(píng)分(所謂APACHE2O評(píng)分)CRP(36~72小時(shí))64整理課件住院期間嚴(yán)重程度確定

住院2~3天時(shí),增強(qiáng)CT能可靠的區(qū)別間質(zhì)性和壞死性胰腺炎。65整理課件支持治療支持治療,尤其是防止低氧血癥和保證充分補(bǔ)液,是急性胰腺炎患者治療的關(guān)鍵。1.可防止或最小化胰腺壞死并提高生存率。2.減少腸缺血。66整理課件轉(zhuǎn)診ICU

持續(xù)器官衰竭、重癥胰腺炎或存在重癥傾向者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU診治。67整理課件營(yíng)養(yǎng)支持

EN較TPN平安而廉價(jià),但仍無足夠證據(jù)顯示EN能明顯改善急性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。68整理課件壞死性胰腺炎預(yù)防性抗生素應(yīng)用

目前不推薦壞死性胰腺炎患者預(yù)防性使用

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